病历检查结果反馈表
现行病历反馈表
XXX
点评意见：
予继续石膏固定、局部保温、抗感染、对症、支持治疗。临床用药基本合理。
病例：164874男63岁
2
诊断：
左侧外踝骨折
手术：
切开复位内固定术
医嘱：
骨瓜提取物注射液70mg + 0.9%NS 250ml ivgtt qd；
硫酸依替米星注射液200mg + 0.9%NS 250ml ivgtt qd；
主治医生：
XXX
点评意见：
术后患肢抬高，抗感染，活血化瘀、促进骨细胞生长，支持及对症治疗。临床用药基本合理。
病例：164890男28岁
3
诊断：
左手机器绞伤、左手中指末节离断伤
医嘱：
左氧氟沙星注射液100ml ivgtt qd；
头孢替唑钠注射液2g+ 0.9%NS 150ml ivgtt bid；
红花注射液20ml + 5%GS 250ml ivgtt qd；
棓丙酯注射液180mg + 0.9%NS 250ml ivgtt qd；
主治医生：
XXX
点评意见：
予抗感染、对症、支持治疗。临床用药基本合理。
复合药师
XXX
临床医师
XXX
XX市人民医院药剂科现行病历反馈表
科室
二外科
时间
2016年11月10日
病例：164873男51岁
1
诊断：
左手拇指加床修补术左手中指中节指骨骨折内固定术后左手示中指肾肌腱吻合术后左手示指近端指间关节融合术
医嘱：
红花注射液20ml + 5%GS 250ml ivgtt qd；
左氧氟沙星注射液100ml ivgtt qd；
病历书写考核结果反馈单
医务科病历考核结果反馈单2011年1-3月份综合科该科本季度存在以下问题：1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识以上问题需各级医师加强对病历书写规的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间： 2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份普外科该科本季度存在以下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过20个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、字迹潦草6、手术记录术者未签名7、化验结果、阳性未标识以上问题需科室组织安排对病历书写规方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间： 2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白2、个别病历入院记录描述不够详细3、首次病程记录中鉴别诊断4、病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细5、手术记录中偶尔存在错别字现象6、病历质量详定扣分有误，缺乏认真以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规及要求，提高病历书写质量。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间： 2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分以上问题需各级医师、质控医师对“省病历书写规”加强学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。
病历反馈情况表
吸机辅助呼吸，胃肠减压未写，首页内镜下胃
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息肉切除术未做此手术。
首页主治医师未签字 伊永富
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首页主治医师未签字 伊永富
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首页主任医师未签字 伊永富
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术前讨论未签名
术前讨论时间错误
首页主要诊断选择错误，静脉溶栓首页未填， 离院方式错误。
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首页主诊“冠状动脉性心脏病”与病历中“冠 状动脉粥样硬化性心脏病”诊断名称不一致
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首页出院诊断不全
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首页出院诊断三尖瓣疾病与出院记录出院诊断 不一致
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病程中倪主任多处未签字
首页及病程中倪主任多处未签字
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首程刘相平未签字
术前讨论任大利未签字
首页及病例中倪主任多处未签字
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首页及病例中倪主任多处未签字
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首页及病例中倪主任多处未签字
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首页及病例中倪主任多处未签字
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主要手术及操作心外按压首页未写
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首页诊断“心功能Ⅲ级”与病历中“心功能Ⅱ 级”不一致
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手术记录中手术名称错误
术前讨论未签名
手术记录中手术名称错误
首页主诊选择错误
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出院记录宋志刚未签名
首诊断不完整
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首页主治医师宋志峰未签字
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首页主要诊断选择错误
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“扩张型心肌病”“心功能Ⅲ级”入院病情错 误，“冠状动脉造影”首页未填
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首页主要诊断选择是否合理
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首页“肠系膜淋巴结炎”“上呼吸道感染”入 院病情错误
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首页变异情况未写