静脉血栓的诊断与治疗

2、低分子肝素
• 出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素， 使用时大多数患者无需监测。 • 临床按体重给药，每次100U／kg，每2小时 1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
3、维生素K拮抗剂(如华法林)
• 是长期抗凝治疗的主要口服药物 • 效果评估需监测凝血功能国际标准化比值(INR)。 • 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和 药物影响。 • 方法：
• 溶栓治疗须检测纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间 (TT)，FG<1.0 g/L应停药，TT应控制在用药前正 常值的2～3倍。
溶栓药物
• 尿激酶最常用 • 对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应 少。 • 常见的不良反应是出血 • 溶栓剂量无统一标准
– 一般首剂4000 U/kg，30min内静脉注射，继以 (60～120)万u／d，维持48～72h，必要时持续 5～ 7 d。
多普勒超声检查
• 灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方 法。适用于对患者的筛查和监测
– 在超声检查前，按照DVT 诊断的临床特征评分，可将 患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度。 – 如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者 可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血 管造影等影像学检查。
禁忌证 药物预防
绝对 被证实的活动性大出血或致命性出血 临床可疑但无法证实的出血(引起血红蛋白 相对 明显变化或需要输血) 禁忌证 机械预防 双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大 绝对 手术 相对 不能耐受机械预防方法者
ICU患者深静脉血栓形成预防指南 (2009)
• 推荐意见4；对于存在高出血风险的ICU患者，应采用 机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开 始药物预防或联合机械预防方法(1C)。 • 推荐意见5：对于存在中度DVT风险并除外高出血风险 的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防。(1A) • 推荐意见6：对于存在DVT高风险的ICU患者，宜采用 LMWH预防。(2B)
2、DVT的抗凝治疗
• 抗凝是DVT的基本治疗 • 常用药物
– – – – – – 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂(如华法林) 直接II a因子抑制剂(如阿加曲班) 间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠) 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)
1、普通肝素
• 剂量个体差异较大，使用时必须监测，一 般采用静脉持续给药。
2、 DVT的辅助检查？
高凝状态检查
实验室检查
血浆D- 二聚体测定 多普勒超声检查
影像学检查
CTV、MRV 静脉造影
高凝状态检查
• 活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的 基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水 平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等
– 如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，有助 于静脉血栓形成的诊断。 – 原发性因素所致临床上常以反复静脉血栓栓塞 （VTE）为主要临床表现。
深静脉/颅内静脉系统血栓形成 诊断和治疗
陈 勇 江西省儿童医院神经内科
为什么要重视深静脉血栓形成？
1、深静脉血栓形成的概念？
2、深静脉血栓形成的危害？
3、深静脉血栓形成的危险因素？
1、深静脉血栓形成的概念？
• 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是血液在深静 脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍 性疾病，多发生于下肢。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年
5、DVT的长期治疗
• DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓 延和／或血栓复发。 • 维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑 制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。
– 维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维 持在2.0～3.0。需定期监测。
•
被动运动
• 卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、 踝关节被动运动。尤其是左侧
– 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿 由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠 肌30分/次，3次/d。
– 足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d，
机械性预防
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
5、间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠)
• 剂量个体差异小，每日1次，无需监测。 • 对肾功能影响小于低分子肝素。
6、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)
• 剂量个体差异小，无需监测凝血功能 • 服用更加简便 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝 素与华法林合用)疗效相当。
抗凝治疗指南推荐
• 指南推荐：
• 但对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与 操作者的技术密切相关。 推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常 规检查方法(1D)
ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)
螺旋CT静脉成像（CTV）
• CTV: 准确性较高，可同时检查腹部、盆 腔和下肢深静脉情况。 • 缺点：增强扫描所用造影剂过敏和X线辐射 限制了其反复用于随访检查。
– 起始剂量为80～100U／kg静脉注射，之后以 10～20U／kg静脉泵入。 – 每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间 (APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的 1.5～2.5倍。 – 普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用 的第3～6日复查血小板计数，HIT诊断一旦成 立，应停用。
推荐意见1：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视 其危险因素，并进行风险评估(1A)
ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)
如何发现和诊断深静脉血栓形成？
1、DVT的临床表现？
2、 DVT的辅助检查？
3、 DVT的诊断流程？
1、DVT的临床表现？
• 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动 后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压 痛。 • 发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。 • 可伴有低热，但一般不超过38.5℃。
4、手术取栓
• 是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉 梗阻。
常用Fogarty 导管经股静脉 取出髂静脉血 栓，用挤压驱 栓或顺行取栓 清除股腘静脉 血栓。
手术取栓指南推荐
指南推荐： • 出现股青肿时，应立即手术取栓。 • 对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患 者。全身情况良好，无重要脏器功能障碍 也可用手术取栓。
– 通常7－10d，高危者30d
• 推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。 (1B)
DVT的护理措施
1. 绝对卧床休息10~14d，抬高患肢 20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理 疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造 成栓子脱落，并发肺栓塞。 2. 观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足 背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平 面的周径并记录，以判断疗效。
血浆D- 二聚体测定
• 诊断急性DVT 的灵敏度较高(＞99%)，＞ 500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。
• 特异性不强，受多种因素影响（手术、创 伤、感染等）。 • D-二聚体阴性并不能排除静脉血栓形成。
可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 的诊 断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。
3、 DVT的诊断流程？
如何预防和治疗深静脉血栓形成？
1、DVT的预防？
2、 DVT的抗凝治疗？
3、 DVT的溶栓治疗？
1、DVT的预防？
• 常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生， 改善不良预后，降低总治疗费用。 基本护理预防
1. 2. 3. 4. 5. 抬高患肢，加强观察 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺 避免脱水 规范下肢止血带的应用 鼓励患者早期活动,尽早下床
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年
3、DVT的溶栓治疗
• 导管接触性溶栓
– 有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉 血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。
• 系统溶栓
– 血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有 一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少 PTS发生。
– 应用静脉造影，抗凝治疗后DVT的检出率仍为 3l％～44％。 推荐意见2：应警惕ICU患者无症状DVT的发生(1A)
ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)
DVT临床可能性评估
DVT的临床分期
• 急性期：急性期指发病后14d以内； • 亚急性期：指发病15～30d；
早期
• 慢性期：发病30 d以后。
DVT疗程指南推荐
• 指南推荐：
1. 对于继发于一过性危险因素的初发DVT者， 使用维生素K拮抗剂3个月； 2. 危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K 拮抗剂至少6～12个月； 3. 伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝 素3～6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。 4. 对于有多次发作的DVT患者和易栓症患者， 建议长期抗凝。但需定期进行风险效益评估。
– 急性期DVT。建议使用维生素K拮抗剂联合低 分子肝素或普通肝素。在INR达标(2～3)且稳 定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以 选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。 – 高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果 期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是 否继续抗凝。 – 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
足底静脉泵 （ VFP）
• 机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险， 对于存在高出血风险的患者具有很大的优势。
药物性预防
• 普通肝素(UFH) • 低分子量肝素(LMWH) • 维生素K拮抗剂(VKA)
– 华法林:最常用的长效抗凝药，起效 慢，约需2周，不用于ICU患者急性 期DVT的预防。
DVT预防的禁忌证
溶栓指南推荐
指南推荐： • 对于急性期中央型或混合型DVT患者，在 全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险 较小的前提下。首选导管接触性溶栓。 • 如不具备导管溶栓的条件。可行系统性溶 栓。