吴天士学术思想探析(三)_张存悌

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辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 5 期
吴天士学术思想探析（ 三）
张存悌
（ 沈阳大医精诚中医院，辽宁 沈阳 110003）
关键词： 吴天士; 学术新见; 服药内伤论; 脉诊; 虚劳证治 中图分类号： R249 文献标志码： A 文章编号： 1000 － 1719（ 2013） 05 － 1016 － 03
他说： “凡 治 病，须 得 病 情。 欲 得 病 情，必 须 审 脉。”“从 来 症 之 疑 似 难 决 者，于 脉 决 之。”将 脉 诊 视 为 医人看家 功 夫，因 此 精 于 脉 诊，凭 脉 者 十 之 八 九。 他 “能出独见 于 群 流 之 上，奏 奇 效 于 转 睫 之 间 ”，仗 的 是 高明的脉诊功夫，兹举其验案一则证明： “疟疾”例 9 案： 丁卯夏月，治一管家，年十八岁。入冷水洗澡起，是 夜即呕吐，头痛如破，不发热。次日，天士为诊之，脉沉 细，手尖冷，头有冷汗。断为中阴证，用附子理中汤，二 剂而头痛止，服三剂而呕吐止。第四日复诊之，两关脉 弦起，汗多。告曰： “此欲转作疟疾，然亦系阴疟，仍如
收稿日期： 2012 － 10 － 09 作者简介： 张存悌（ 1947 － ） ，男，辽宁沈阳人，主任医师，研究方பைடு நூலகம்： 中医
火神派和《伤寒论》。
以谓之中寒者，以其深入在脏，而非若感寒之感触在表 也。惟 有 大 剂 姜、桂、附 以 驱 阴 寒，大 剂 参、术 以 回 元 阳，乃为可救。稍一游移，命在呼吸矣。”
如法用肉桂温逐肝经之寒，柴胡疏通肝气，当归、 川芎助肝经之血，丹参去污生新，吴茱萸引药入肝，天 麻搜肝经之余邪。“服下一剂，是日便安静熟睡，绝不 战跳矣。十日之奇病，一剂立愈。” 3. 7 伤寒入经证 书中有 3 例“伤寒入经”之证，吴
辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 5 期
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氏称“惟余 一 人 知 治 此 证，实 非 余 妄 自 夸 口 也。”且 看 例 1： 其弟媳某日左脚腿痛起，服发散五六剂，汗出而 痛不减。某医云是火痛，用黄芩八分，服一次即大吐， 吐后即死去不知人事，僵卧在床。诊脉滞涩之极。抉 开牙关见 舌 灰 黑 色。 遂“用 人 参 三 钱，附 子 三 钱，姜、 桂、白术各一钱五分，茯苓、半夏各一钱，炙甘草三分， 煎熟灌下，少刻即苏，仍吐去痰涎若干。……左脚痛处 尚未移动。将参、附各加至四钱，其痛处始移至右脚， 仍作呕，间或大吐，不能进食。余知药力犹轻，总因一 剂黄芩，便要多用许多附子。立定一方，每日二剂。因 其无力，人参每剂只三钱，每日二剂共六钱，附子每剂 却用 四 钱，每 日 共 用 八 钱。 白 术、肉 桂、炮 姜 照 前 方。 又加入当归、川芎、五加皮、牛膝、鹿角胶、山萸，一派营 经行血脉 之 药。 服 数 日，其 右 脚 痛 处 又 移 至 左 手 腕。 隔一二日，左手愈，又移至右手腕，并手指骨节及两足 腕，凡有筋脉转折之处，俱痛到。……共服半月余，始 改作每日一剂，用附子五钱，人参三钱，又服半月始能 行动。然后减去肉桂，专用附子三钱，加虎骨三钱，调 理五十日而后痊愈。”
吴天士善治伤寒，亦善治内伤，对饮食、劳倦内伤 及服药内伤均有许多验案。此外，他对虚劳病症经治 尤多，本书即收录了 26 例，在单病种中最多，由此积累 了丰富的经验，这里专门讨论一下。 5. 1 火分虚实，先要辨清 吴天士认为虚劳所现火热 之症，首先要 分 清 是 实 火 虚 火，二 者 不 可 混 淆，“实 火 一泻即平，虚火愈清愈起。”
他说： “虚痨之证，固不敢谓无火，然火有虚实之 分，非可一味用清。丹溪云： 实火宜泻，芩连之属； 虚火 宜补，参芪之属。试问虚损之证，既失其血矣，又发热 蒸灼其阴矣，又久嗽伤其肺矣，又出汗吐痰重损其津液 元气矣，其火岂犹是实火乎？ 而日为清之泻之可乎？ ” 根据其临床表现，他断虚劳为虚火为患，他说： “痨者， 劳也。劳伤亏损其气血之谓也，既亏损其气血，则大虚 矣，故名为虚痨。”
揣摩吴氏所 谓 伤 寒 入 经 之 证，又 称“寒 中 入 经 ”， 当指“阴寒 中 入 经 络 ”，与 风 寒 痹 证 不 同 之 处 在 于，表 现为关节疼痛游走，“手足走痛”，“凡 有 筋 脉 转 折 之 处，俱痛到。”“若时俗名医，必谓是痛风，恣用风药，无 有愈时矣。”“此 证 非 风，用 不 得 风 药，为 温 经 络，行 血 脉，听其流动。凡手足转折筋节处，俱要痛到，方可渐 愈。”“每见医家遇此种证即云痛风，日用风药，经年不 愈，且令手足渐成废疾。”
“在丹溪先生医学多精到处，独以六味加知、柏为 治痨之方，实足贻祸于后世，……一见失血、咳嗽、发热 等证，动以此种清降损真诸药投之，一医有然，更数医 皆然； 庸医有然，即名医亦无不然。”
“试思世之以清降治痨者多矣！ 其远者勿论，即 耳目所及者，细数之 千 百 人 中 有 一 二 得 生 者 乎？ ”对 此 他“目击心伤而无可如何”，尖锐指出，“凡见用清泻之 剂者，百人百死，千人千死，无一得活，远观近览，可数 而知也。”堪称医医警世之言。 5. 2 倡行补养，擅用人参 “既名为虚为痨，则当补 当养不待言矣。”“所谓虚火者，本因乎虚而火乃起，则 一补其虚而火自降矣。”顺理成章，吴天士倡用温补法 治疗虚 劳，自 谓“百 发 百 中，屡 试 屡 验 ”，活 人 甚 众。 “余起此等 证 甚 多，虽 病 之 浅 深 不 同，药 之 轻 重 不 一， 要 之大旨不离乎是，则用补之法，百发百中，屡试屡验
3 善于思辨，独创新见 医学需要发展，发展需要创新，否则就可能裹足不
前。因此一个医家有没有创新之论，是衡量其学识水 平的重要 标 志。 吴 天 士 以 儒 治 医，长 于 思 辨，勇 于 探 索，“证有疑难，精思详审，独出其学识以发药，卓卓乎 不随 庸 众 之 见。”提 出 许 多 新 的 见 解，令 人 耳 目 一 新， 予人启迪，举例如下。 3. 1 服药内伤论 吴天士对东垣学说很推崇，然东垣 论内伤，只谈及饮食内伤、劳倦内伤，未有所谓服药内 伤者。吴天士从实践中深切认识到服药内伤很常见， 而且“病伤 犹 可 疗，药 伤 最 难 医。”对 服 药 内 伤 体 会 颇 深，“误药杀 命 甚 于 无 药 救 命 ”，因 此 他 特 别 在 饮 食 内 伤、劳倦内伤 之 外 另 立“服 药 内 伤 ”病 名，并 附 以 自 己 的 3 个案例，以示其对此病的重视，“愿服药者慎之， 用药者尤慎之。”可谓补充了东垣内伤学说的涵义。 3. 2 虚阳贯顶证 吴氏称阴证而见头顶痛极为“虚 阳贯顶”，投以八味地黄汤收效，颇有新意。“戴阳”例 8 案，治族叔维贞，发热数日，初用防风、柴胡等药二三 剂，病不减，且加头顶痛，其痛如破，而其痛处又如有炭 火在头上燔炙，奇痛奇热，将用清降药矣。两寸浮数无 伦，按之无根，两尺沉微，举之无力，两手尖冷如冰，脚 下亦极冷，时出大汗。吴氏认为“此寒中少阴，因升散 而使 虚 阳 贯 顶，以 故 极 痛 极 热，切 不 可 用 凉 药。”乃 用 八味地黄汤，内用大生地八钱，附子三钱，肉桂一钱五 分，山萸二钱，丹皮八分，茯苓一钱五分，泽泻八分，山 药一钱五分，加人参七钱、龟板二钱、牛膝一钱、童便半 盏。“服一剂，痛 减 十 之 八，热 全 却 矣。 再 服 一 剂，痛 全止。” 3. 3 暑月最多中寒论 在“暑月中寒”例 1 中，患者 问吴氏，如此暑月何得中寒？ 告知： “惟如此暑月最多 中阴，此必是多食寒物，寒入三阴，便为中阴。”询其病 起时，果由吃两个大西瓜，饮冷水六碗而引起。他进一 步解释： “寒即阴也，暑月阳发于外，则阴伏于内。既 有阴伏于内，则凡遇阴气即相引而入，所谓同声相应， 同气相求，理固然也。夫暑月安得有阴气？ 抑知此阴 气不必天寒地冻之气始能中入。在暑月或食冷物，或 饮冰水，或裸体贪凉，其气皆能中人，总由阴伏于内，阴 气便于直入，犹之奸细潜伏城中，贼来便易攻打也。所
辨证认病，吴天士最重脉诊，“独是微妙在脉”，对 脉诊下了很多工夫。“问难无从，乃研究《内经》之《脉 要精微》《平人气象》诸论，并参究王氏之《脉经》，崔真 人之《举要 》及 家 鹤 皋 先 生 之《脉 悟 》，李 士 材 先 生 之 《诊家正 眼 》。 静 夜 思 之，思 之 不 得，尝 达 旦 不 寐。 如 是月余，忽觉鬼神来告，而于诸脉之呈象、主病悉洞然 于心，而了然于指。试一按脉询病，如取诸其怀，辨证 用药，如桴之应鼓。亲友见之，且信且疑，初亦不敢尝 试，往往有疾 日 就 危，医 穷 气 索 者，召 余 治 之，辄 霍 然 起。屡试皆然，始相叹服。”
此证极易误辨误治，吴氏亲眼目睹汉上医家，“凡 是夏月中寒之证，无有不医至死者。彼绝不知夏月有 中阴一证，又绝不知治阴证当用何药。但有发热者，必 先予九味羌活汤二剂； 热若不退，便云是火证，即用黄 芩、黄连、花粉、栀子之类，狠服数剂； 热又不退，便加石 膏、犀角； 热又不退，则用大黄，日有大便，便且溏，仍然 用大黄。不知此种传受，从何处到来。” 3. 4 夏月疟、痢多阴证 由暑月最多中寒论推衍，顺 理成章 可 知，“夏 月，疟、痢 两 证 最 多，而 此 疟、痢 中 亦 多夹阴之 证，即 当 同 伤 寒 阴 证 治 法，非 温 补 不 能 救， ……往往见治夹阴疟、痢，亦同治邪疟、热痢法，直以黄 芩、黄连、大黄杀之。” 3. 5 舌苔白腻系“寒潭积雪” 有一患者白苔如面粉 厚涂在舌上，其白异常。吴氏云： “此名寒潭积雪，寒 之极也，如潭水本黑色为寒，又加雪积其上，其寒更甚。 今兄（ 指患者） 舌本黑色，又加一层白苔，掩住其黑，若 白苔退开，黑色自现。其有鼻红者，乃下焦阴寒之极， 将一线孤阳逼之上浮，用附桂则引之使下。” 3. 6 寒入血室证 “寒入血室”的提出为吴氏善于读 书，精于思考提出新见解的典型例子。
其治疗需用“养血营经温补之药”或称“营经行血 脉之药”，“余治手足走痛之证，断定是阴寒中入经络， 加附、桂 于 养 血 营 筋 药 中，无 一 不 效。”此 或 为 吴 氏 独 家秘诀。
典型处方如例 2： 附子一钱，肉桂一钱，当归二钱， 川芎七分，五 加 皮 一 钱，陈 皮 八 分，牛 膝 一 钱，桂 枝 五 分，人参一钱。后加鹿角胶三钱，虎骨二钱。 4 精于脉诊，屡试皆然