积聚

【病例分析】2
诊断：聚证（食滞痰阻） 治法：导滞通便，散结消聚 方药：六磨汤合大承气汤；后用香砂养胃丸调养。
【病例分析】3
3、苏某，女，76岁。 主诉：右胁下积块坚硬，疼痛逐渐加剧，加重10余日。 病史：患者10余日前自觉右胁下胀痛自服木香顺气丸等 药，症状未见缓解，反而加重。经门诊B超诊为“肝癌”， 用药后症状未见好转。患者自述右胁下疼痛剧烈（针刺 样痛，拒按），食少。 检查：表情痛苦，面色萎黄，精神倦怠消瘦，肌肤无华， 目窠微陷，唇干色暗，右胁下触到结块坚硬，腹部青筋 暴露，舌红无苔，脉沉细弱无力。
【病例分析】3
诊断：积证（正虚瘀结） 治法：大补气血，化瘀消积 方药：八珍汤合金铃子散加减。 当归15克、赤芍15克、熟地20克、川芎15克、人 参10克、瓦楞子10克、白术15克、茯苓15克、川 楝子10克、延胡15克、三棱10克、莪术10克、甘 草5克。
【病例分析】4
邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲 乏，食后胃脘胀闷不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢 性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮 啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及 包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大 便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，面色萎 黄，左锁骨上窝可触及3个大小为1×0.5CM2的淋巴结，上腹部可触 及3×2CM2 大小的包块，质硬，活动度差，肝脾未触及，肠鸣音稍 活跃，无移动性浊音。胃镜示：胃小弯近窦部可见菜花状肿块，有 出血点。大便OB（++++）血红蛋白78g/L。舌质暗淡有瘀斑，少苔 ，脉弦细无力。
湿热内蕴---痰浊内生---气血瘀滞---气血
痰相互博结—积证 或食气交阻—气机不畅—聚证
【病因病机】
3、邪毒侵袭，留着不去
寒、湿、热 邪毒 长时间作用于人体 侵袭人体留着不去
脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血 瘀痰凝 ----形成积聚 《诸病源候论 》：“诸脏受邪，初未能成积聚 ，留滞不去，乃成积聚”。
《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》“积者，脏病也， 终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可 治”。
【概说】
3、《诸病源候论》专论积聚病，并提出虚劳积
聚
“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不走，乃成积聚”。 “虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故 积聚于内也”。
4、《丹溪心法》责之于痰浊、食积、血瘀三种 如“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”
【病因病机】
1.情志抑郁，气滞血瘀
《济生方》：“忧思喜怒之人，人之所不 能无者，过则伤乎五脏，……，留结而为五 积”。 肝脾气机不舒—气滞血瘀 气病---聚证; 血病—积证
【病因病机】
2、酒食内伤，酿生痰浊
• 饮酒过度---湿热内蕴 • 膏粮厚味---湿热内蕴 • 饮食不节（暴饮暴食）--损伤脾胃
【辨证论治】正虚瘀结
3、正虚瘀结----晚期
（1）辨证依据： ①主症：积块坚硬，疼痛加剧； ②兼次症：面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大 减，或呕血、便血、衄血； ③舌象：舌质淡或紫，无苔； ④脉象：脉弦细或细数；
【辨证论治】正虚瘀结
（2）治法：大补气血，化瘀散结。
（3）方药：八珍汤合化积丸。 八珍汤：补益气血（补）； 化积丸：行气活血，软坚散结（攻）； 三棱、莪术、香附、苏术、五灵脂、阿魏：活血 化瘀； 槟榔：理气泻下； 海浮石、瓦楞子：软坚消瘀散结。
【病因病机】
4、它病转归，日久成积
• 黄疸—湿邪留恋—阻滞气血 • 久疟—湿痰凝聚—脉络痹阻
• 血 吸 虫 — 虫 阻 脉 道 — 肝 脾 气 血 不
畅—脉络瘀阻 日久不愈—积证
【病因病机】
概括：
病因：内因：正气亏虚 、脏腑失和 积聚的形成与演变均与之有关。 部位：腹部 脏腑：肝脾胃肠 病理：气滞、血瘀、痰结
【诊断】
（二）鉴别诊断
本病应与痞满、鼓胀等相鉴别。 1、痞满：自觉脘腹痞塞胀满，无包块固定，无 气聚胀满
【诊断】
2、与鼓胀鉴别
积聚 鼓 胀
特征
腹内结 块， 或 胀或 痛
腹部膨胀如鼓，青筋暴露
病理
气滞血瘀痰凝
气血水互裹，水液停聚
【辨证论】
（一）辨证要点
1、辨积与聚
聚证：触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多
【概说】
5、治疗上
《景岳全书· 积聚论治》提出“曰攻、曰消、曰散、 曰补”四法，各类方剂56首。 《证治准绳》提出“治疗是病必分初、中、末三法” 李中梓《医宗必读》将攻补两大法则有机应用于该病 初、中、末期。
清代如《类证治裁》、《医碥》、《医宗金鉴》均对积 聚治疗有不断创新。
【概说】
（四）范围
西医中的肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊 乱、不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病出现 类似积聚证候为主时可按本篇论治。
病因：正气亏虚，脏腑失和
病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内 部位：腹部 临床特征：腹内结块，或胀或痛
【概说】
（二）症状特点
1、共同特征：腹内结块，或胀或痛
2、积证特征：结块固定，痛有定处；病程较长， 3、聚证特征:腹中气聚，聚散无常，攻窜作痛， 痛无定处；病程较短，病情相对较轻。
病情较重；伴食少，倦怠乏力，形体日渐消瘦。
【辨证论治】肝气郁滞
（4）临床应用：
寒甚、腹痛剧烈者加高良姜、肉桂； 兼热化、口苦、舌红者去台乌，加吴茱萸、黄连 （左金丸）。 伤阴：加沙参、麦冬
【辨证论治】食滞痰阻
2、食滞痰阻
（1）辨证依据： ①主症：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀 痛加剧； ②兼次症：便秘纳呆，脘闷不舒； ③舌象：舌苔腻； ④脉象：脉弦滑。
【病例分析】1
诊断：聚证（肝气郁滞） 治法：行气散结消聚。 方药：木香顺气散加减。 木香15克、青皮10克、陈皮10克、枳壳15克、香 附15克、厚朴10克、砂仁10克、柴胡15克、川芎 10克、郁金15克、甘草5克。 服药后腹胀、腹痛减轻，结块消失后改用逍遥散 或用逍遥丸常服。
【病例分析】2
2、苏某，男，50岁。 主诉：腹痛、呕吐2天 病史：2天前突然剧烈、呕吐，去县医院外科诊 断“肠梗阻”，保守治疗2天后，痛不缓解，建 议手术治疗。因惧怕手术到中医科就诊。自述疼 痛剧烈、呕吐，发病以来未排大便。 检查：由家人扶入诊室，痛苦面容，左下腹可触 及条索状物、不甚硬，拒按。苔腻、脉沉弦。 放射线检查：腹部有液平。
【辨证论治】
3、辨积块的初、中、末三期
初期：积块形小，质软，胀痛不适，正气未伤 中期：积块增大，质硬，疼痛持续，正气已伤 末期：积块明显，质坚硬，疼痛剧烈，正气大伤
【辨证论治】
（二）治疗要点
1、聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼导 滞化痰
2、积证重在活血：初期-攻邪为主：行气活血， 软坚消积；中期-攻补兼施：祛瘀软坚，兼健 脾；末期-扶正培本，大补气血，兼行气活血， 忌攻伐太过
【辨证论治】气滞血阻
积证
1、气滞血阻—早期
（1）辨证依据： ①主症：积证初起；积块软而不坚，固着不移； ②兼次症：胀痛并见，或口苦脘痞； ③舌象：舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑； ④脉象：脉弦。
【辨证论治】气滞血阻
（2）治法：理气活血，通络消积。
（3）方药：金铃子散合失笑散。 川楝子：行气舒肝； 玄胡索：行气活血； 蒲黄：活血祛瘀； 五灵脂：通利血脉。
积 聚
南方医科大学中医药学院中医内科
莫孙炼
教学目的与要求
1、熟悉积聚的证候特征。 2、了解积聚的发生与正气不足及气、血、 津液运行失常的关系。 3、熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。 4、掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论 治。 5、了解积聚的转归及预后。
【概说】
(一)定义 积聚是由于正气亏虚，脏腑失 和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内, 而致以腹内结块，或胀或痛为主 要临床特征的一类病证。
【预后转归】
1、聚证预后一般较好 2、积证预后一般较差 3、积证后期出现黄疸、鼓胀、吐血、便血等， 属病情危笃，预后差，难治
【预防及护理措施】
1、调情志 2、饮食有节 3、劳逸结合 4、有病尽早检查治疗，特别是对黄疸、胁痛、 胃脘痛等。
【病例分析】1
1、丁某，女性，45岁。 主诉：腹内结块2月余。 病史：1年前与人口角后，经常感到腹胀、腹痛， 2月来感到腹内有包块，有时在左下腹，有时在 右下腹，包块鸡卵大，质软，不时触不到，腹胀， 尤以食后更重，食少，伴经量减少，经期小腹胀 痛，二便正常。 检查：苔薄，脉弦细，胃肠钡透及胃镜检查均无 阳性所见。
聚证：气滞
积证：三者均有
【诊断】
（一）诊断要点
1、积证 （1）腹部扪及包块（大小、软硬不一） （2）局部可有疼痛（胀痛或刺痛） （3）兼腹胀、倦怠乏力、纳差、消瘦 （4）B超、CT、内窥镜有助诊断。
原 发 性 肝 癌 --巨块型
原发性肝癌
肝硬化--合并肝癌
【诊断】
2、聚证
（1）腹中气聚，攻窜作痛，时作时止 （2）发作时局部气聚胀满，一般扪不到包块或 扪及包块，但可消散 （3）缓解时气聚胀满消失，可如常人 （4）X线、钡剂造影有助诊断。
【辨证论治】
（三）分证论治
聚证
1、肝气郁滞 （1）辨证依据： ①主证：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波 动而起伏。 ②兼次证：脘胁之间时有不适； ③舌象：舌质淡红，苔薄 ④脉象：脉弦。
【辨证论治】肝气郁滞
（2）治法：疏肝解郁，行气消聚。
（3 ）方药：木香顺气散 （发作时）；逍遥散 （缓解时）。 木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草：行气温中、散 寒化湿； 香附、青皮：疏肝理气解郁； 台乌、枳壳、生姜：温中理气。
【概说】
（三）源流
1、《内经》 （1）“积聚”病名，首次见于《灵枢· 五变》 “人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽……。 如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”