避免腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉损伤
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腹腔镜胆囊切除术副损伤的常见原因及预防
操作 困难 ， 加作第 四孔 （ Ｃ开展初期均 则 Ｌ
为 四 孔 法 ） 以 Ｃ ： 自 动 气 腹 机 充 入 。 Ｏ
Ｃ２ Ｏ 制造气 腹 ， 压力 为 ｌ ２～１ｍｍ 。Ｌ ４ Ｈｇ Ｃ 手术 困难或术 中发生并发症 时中转开腹 。
结 果
为： ①术 者缺 乏经 验与训 练或 盲 目 自信 ， 在Ｌ ｃ开展早期 阶段 ， 道并发 症发 病率 胆
时 ， 及 时 中转 开 腹 ， 要 勉 强 行 Ｌ 应 不 Ｃ。 参考文献
１ 杨 兴建． 胆囊 切除术 致胆 管损伤 ６例 分析 ［ ］ 中华普通外科杂志 ，９９，４：９ ． Ｊ． １９ １ ３ ８ ２ 周正东 ， 陈训如 ， 静熙 ， 腹腔镜 胆囊切 毛 等． 除术并发肝外胆 管损伤的 防治 ［ ］ 肝胆外 Ｊ．
（ 肃合作 ） 甘 摘 要 目的 ： 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 探 （ Ｃ） 副 损 伤 的 原 因 及 防 止 措 施 。 方 Ｌ 中
法： 回顾 分析 ２ ０ ０ ５年 ７ 月 ～ ０ ９年 １ ２０ ２月
发 生 术 中胆 管损 伤 ７例 临床 资 料 。 结 果 ：
见原 因。⑧ 胆管解 剖 变异 可致 胆管 损伤
的发生 ， 但不多见 。⑨儿 童及身材瘦小病
讨 论
术 中胆管损 伤 ７例 ， 总管 灼伤 ５例 ， 胆 右 胆管损伤 １例 ， 副肝 管损 伤 １例 。结 论 ： 腹腔 镜 胆 囊切 除 术 （ Ｃ 术 中正 确 判 断 解 Ｌ）
剖 关 系 ， 确 解 剖 和 显 露 Ｃ ｌ 三 角 是 防 正 ａｏ ｔ
同 原 因加 以 防 范 。 本 院 所 发 生 胆 总 管 灼 伤 ５例 ， 术 １例 中发现 中转开 腹行 胆 总管 “ ” 管 支撑 Ｔ型 引 流 ３个 月 ， 例 术 后 第 ９天 （ 院后 第 ４ １ 出 天 ） 生漏 胆全腹 膜炎 ， 察发 现胆 总管 发 探 灼伤 ， 胆 总 管 “ ” 管 支 撑 引 流 ２个 行 Ｔ 型
腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤并发症的体会
２～ ５年 ， 无 不 良反 应 。 结 论 均
困 难 时 应 及 时 中转 开 腹 。
操作者经验不足 、 想麻痹 ， 囊三角 区致密 粘连 、 剖 不清 是损伤 的重 要原 因 ； 用吸 引 思 胆 解 利
管 分 离 保 持 解 剖 面 清 晰 、 逆 结 合 法 切 除 胆 囊 是 防 止 损 伤 的 重 要 方 法 ； 前 及 术 中 造 影 可 有 效 的 防 止 损 伤 的 发 生 ； 作 解 剖 顺 术 操
左 长 增
（ 北 省 邢 台市 人 民 医 院 普 外 科 ， 台 河 邢
０４３ ） ５ ０ １
【 摘要 】 目的
探讨 腹腔镜胆囊切除术 （ａａｏｃｐｃｃｏ ｃｓ ｃ ｍ ，Ｌ 胆管 损伤 的原因及 预 防措 施 。 方法 回顾 １ ｒｓｏ ｉ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙ Ｃ） ｐ ｅ ｅｏ
钛 夹并 切断 。继 续游 离 ， 次切 断 了近端 胆 总管 ， 再 同
总管 ， 自损 伤 处 远 端 另 切 开 胆 总 管 前 壁 置 １ ２号 Ｔ 管， 缺损 部 分采 用 带 蒂 脐 静 脉瓣 修 补 。术后 恢 复顺
利， 随访 ５年 ， 发 热 、 疸 。 无 黄 例 ２ 男 ，７岁 ， ５ 因右 上 腹 间 断 性 疼 痛 ７年 入
我 院 １９ ９９年 １ ２月 ～ ０ ７年 ３月 １０ ２０ １９例 Ｌ Ｃ的 临 床 资 料 ， 分析 胆 管 损 伤 发 生 的原 因 。 结 果 胆 管 损 伤 ５例 ， 中胆 总 管 完 其
全 横 断 ２例 ， 总 管 壁 部 分 缺 损 ２例 ， 微 损 伤 １ 。行 胆 总 管 空 肠 Ｒ ｕ —ｎＹ吻 合 ２例 ， 蒂 脐 静 脉 瓣 修 补 ３例 。５例 随 访 胆 轻 例 ｏｘｅ — 带
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤及出血的预防
作 者 简 介 ： 润平 ， ，７岁 ， 科 学 历 ， 业 于 山西 医科 大 学 ， 刘 男 ３ 本 毕 主
治 医 师。
腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 使 外 科 医 师失 去 了 手
２０ ，７ ９ ：８ — ８ ． ０ ７２ （ ）６ ４ ６ ６
指灵 敏 的触 觉 和组 织 器 官 的立 体 感 ， 之 有 限 的 视 野 容 易造 成 加
２２ Ｃ中常见 出血原因为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗 ． Ｌ
血。胆囊动脉损伤的发生与 Ｃ ｌ 三角的充血水肿 、 ａｔ ｏ 组织脆弱 、 炎症粘连有关 ， 也与 Ｃ ｌ 三角的解剖变异 ， ａｔ ｏ 尤其是 胆囊动脉后 支 的变异有关 。预 防的方法 ： 对胆囊动脉的解剖变异应有充 ① 分认识 ， 胆囊颈部淋 巴结可作为寻找胆囊动脉 的标记。②切断 胆囊管时应注意剪刀 的位置和深度 ， 不要误伤胆囊动脉及其分 支。③为保证钛夹钳闭血管的牢固性 ， 胆囊动脉及其分 支不应
２ Ｌ 术 中胆 管 损 伤 和 出 血 的预 防 Ｇ
２１ 手术 中充分暴露 Ｃ ｌ 三角是关键环节。常规采用三 ． ａｔ ｏ 孔法。以胆囊抓钳夹胆囊壶腹向右上方牵引 ， 麻醉师摇床 ， 使胃 网膜及肠管下垂 。剥离胆囊时可灵活采用顺行和逆行结合 ， 不 必一味追求完全顺行或逆行切除。术者左手持胆囊颈抓钳 ， 随 时调整牵引方向和力度 ， 右手持分离器械进行解剖。先采用小
腹腔镜胆囊切 除术 （ Ｃ 具有创伤 小 、 Ｌ） 恢复快 的优 点 ， 因此 已得到普外科 医师和广大患者的认 可。 日前 ， 部分基层 医院也 已开展此类手术 。 但是 ， 微创手术并不意味着并发症亦微小 ， 一
旦 出现 ， 引 起严 重 后 果 甚 至 死 亡 。 正 确认 识这 些 并 发 症 并 尽 将
治 医 师。
腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 使 外 科 医 师失 去 了 手
２０ ，７ ９ ：８ — ８ ． ０ ７２ （ ）６ ４ ６ ６
指灵 敏 的触 觉 和组 织 器 官 的立 体 感 ， 之 有 限 的 视 野 容 易造 成 加
２２ Ｃ中常见 出血原因为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗 ． Ｌ
血。胆囊动脉损伤的发生与 Ｃ ｌ 三角的充血水肿 、 ａｔ ｏ 组织脆弱 、 炎症粘连有关 ， 也与 Ｃ ｌ 三角的解剖变异 ， ａｔ ｏ 尤其是 胆囊动脉后 支 的变异有关 。预 防的方法 ： 对胆囊动脉的解剖变异应有充 ① 分认识 ， 胆囊颈部淋 巴结可作为寻找胆囊动脉 的标记。②切断 胆囊管时应注意剪刀 的位置和深度 ， 不要误伤胆囊动脉及其分 支。③为保证钛夹钳闭血管的牢固性 ， 胆囊动脉及其分 支不应
２ Ｌ 术 中胆 管 损 伤 和 出 血 的预 防 Ｇ
２１ 手术 中充分暴露 Ｃ ｌ 三角是关键环节。常规采用三 ． ａｔ ｏ 孔法。以胆囊抓钳夹胆囊壶腹向右上方牵引 ， 麻醉师摇床 ， 使胃 网膜及肠管下垂 。剥离胆囊时可灵活采用顺行和逆行结合 ， 不 必一味追求完全顺行或逆行切除。术者左手持胆囊颈抓钳 ， 随 时调整牵引方向和力度 ， 右手持分离器械进行解剖。先采用小
腹腔镜胆囊切 除术 （ Ｃ 具有创伤 小 、 Ｌ） 恢复快 的优 点 ， 因此 已得到普外科 医师和广大患者的认 可。 日前 ， 部分基层 医院也 已开展此类手术 。 但是 ， 微创手术并不意味着并发症亦微小 ， 一
旦 出现 ， 引 起严 重 后 果 甚 至 死 亡 。 正 确认 识这 些 并 发 症 并 尽 将
腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的体会
另外鱼精蛋 白可抑制 心肌 收缩 。 扩张外周血管致血压 下 降． 肺血管 收缩 ， 肺循环 高压等［。这些不 良反应对 于重症病
例是非常有害的。本组有 １ 例因静脉 注射鱼精蛋 白致血压大
幅下降 ， 心肌收缩无力被迫 ２次转机 。所以我们体会对 于重 症病例 ， 静脉推注鱼精蛋 白时要密 切观察循环系统和气道 阻
力的变化 ． 必要时微量泵滴注。 参 考 文 献
１ 庄心 良． 曾因明， 陈伯銮 ． 麻醉学． 版 ， 现代 ３ 北京 ： 民卫生 出版 人
社 ．０ ３ ２０ ．
性期前 收缩 等心律失 常存 ，麻 醉很容易 出现或 加重心 律失
常， 对于术前有 室性心律失 常的患者 ， 术晨 或入 室后可持 续 利多卡因静脉滴注 。 本组 ３ 患者入室后频 发室性期前收缩 ． 例 急查血钾 均在
Ｃｌ 三角 ， ａｔ ｏ 仔细观察各解剖标志 ； ②解剖胆囊 时， 要靠近胆囊
壶腹部 ， 游离其延伸部 。在牵拉胆囊 时 ， 不要用 力过大 ， 保 要 持肝 十二指肠 韧带 的正常解剖水 平 ，因胆囊管 与胆总管 成
５１ ２ ６例完成手术 ，５例 中转开腹 ， 一例胆管损伤 ： ３ 无 ５例 胆漏 ； ３例术 中发现迷走胆管 、 副胆管 ， 给予钛夹夹 闭 ； 例 因 １ 胆囊管短粗 ， 慢性 炎症 ， 钛夹脱 落 ， 术毕检查 时发现 ， 给予 缝 扎 ； 例发生迟发性胆漏 ， １ 给予肝下穿刺引流后痊愈 。本组死
低血钾的危害是非常严 重的。
直 以多 巴胺＋ 巴酚丁胺 、硝酸甘油静脉 滴注维持到麻醉 多
中， 果 ５例患者麻 醉平稳 ， 结 术后恢 复顺 利。避免气管插 管 、 切皮 、 劈胸骨等强刺激致 血压 、 率的剧烈波动是麻 醉的关 心
腹腔镜胆囊切除术术中、术后出血及预防
１２ 手 术 方 法 ．
止血 成 功 。 胆 囊 床 渗 血 多 为 胆 囊 炎 症 明 显 ， 囊 层 次 不 清 ． 离 胆 囊 床 胆 分
过深 导致 出血 ， 以用 明 胶 海 绵 加 Ｚ 可 Ｔ胶 压 迫止 血 。
肝 中静 脉 分 支 损 伤 出 血 是 由 于 分 离 胆 囊 床 时 误 入 肝 实 质 或
早 期 采 用 四孑 法 。 期 多 采 用 三孔 法 Ｌ 顺 逆结 合 法 切 除 胆 Ｌ 后 Ｃ． 囊。
２结 果
胆囊 床 出 血 电 凝 止 血 时 过 深 损 伤 肝 中静 脉 分 支 。 昌 平圆 过 对 蔡 通
国人 １ ８例 肝 脏 标 本 研 究 后 认 为 肝 中 静 脉 及 其 属 支 突 入 胆 囊 床 ２ 的 占 １ ． 部 分 在 行 程 中突 出 于 肝 组 织 表 面 ， 与 组 成 胆 囊 床 ， ２５ ％． 参 其直 径 大 ， 受 损 伤 ， 是 胆 囊 床 大 出血 原 因 之 一 。 中 静 脉 及 其 易 也 肝 属 支 出血 较 猛 ， 先 迅 速 压 迫 止 血 ， 人 【 道 应 用 明 胶 海 绵 加 应 有 ３ 】 报 Ｚ Ｔ胶 压 迫 止 血 ３例 全 部 成 功 之 报 道 。 组 有 一 例 Ｌ 本 Ｃ中 胆囊 床 渗
７ ５ ０ ；． 岛市 中 心 医 院 麻醉 科 ， 东 青 岛 ２００２ 青 山
２６ ０ ６ ００
【 要】目的 探 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 （ Ｃ 常 见 并 发 症 及 其 预 防 措 施 。方 法 通 过 对 我 院一 组 ６ ８ 摘 Ｌ） ７ ３例 Ｉ 回顾 性 分 析 并 结 合 Ｊ Ｃ 文献 对 其 常 见 并 发 症 进 行 了总 结 。结 果 本 组 Ｌ Ｃ共 发 生 并 发 症 １７例 ， 中 术 中大 出血 ２ ５ 其 ５例 ， 后 腹 腔 大 出 血 ４例 ， 亡 术 死 例 。 结 论 Ｉ 是 治疗 胆囊 良性 疾 患 的首 选 术 式 ， 中 及 术 后 出 血 是 Ｉ ￡ 术 Ｊ Ｃ常 见 并 发 症 ， 是 导 致 中转 开腹 和危 机 患 者 生 命 也
止血 成 功 。 胆 囊 床 渗 血 多 为 胆 囊 炎 症 明 显 ， 囊 层 次 不 清 ． 离 胆 囊 床 胆 分
过深 导致 出血 ， 以用 明 胶 海 绵 加 Ｚ 可 Ｔ胶 压 迫止 血 。
肝 中静 脉 分 支 损 伤 出 血 是 由 于 分 离 胆 囊 床 时 误 入 肝 实 质 或
早 期 采 用 四孑 法 。 期 多 采 用 三孔 法 Ｌ 顺 逆结 合 法 切 除 胆 Ｌ 后 Ｃ． 囊。
２结 果
胆囊 床 出 血 电 凝 止 血 时 过 深 损 伤 肝 中静 脉 分 支 。 昌 平圆 过 对 蔡 通
国人 １ ８例 肝 脏 标 本 研 究 后 认 为 肝 中 静 脉 及 其 属 支 突 入 胆 囊 床 ２ 的 占 １ ． 部 分 在 行 程 中突 出 于 肝 组 织 表 面 ， 与 组 成 胆 囊 床 ， ２５ ％． 参 其直 径 大 ， 受 损 伤 ， 是 胆 囊 床 大 出血 原 因 之 一 。 中 静 脉 及 其 易 也 肝 属 支 出血 较 猛 ， 先 迅 速 压 迫 止 血 ， 人 【 道 应 用 明 胶 海 绵 加 应 有 ３ 】 报 Ｚ Ｔ胶 压 迫 止 血 ３例 全 部 成 功 之 报 道 。 组 有 一 例 Ｌ 本 Ｃ中 胆囊 床 渗
７ ５ ０ ；． 岛市 中 心 医 院 麻醉 科 ， 东 青 岛 ２００２ 青 山
２６ ０ ６ ００
【 要】目的 探 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 （ Ｃ 常 见 并 发 症 及 其 预 防 措 施 。方 法 通 过 对 我 院一 组 ６ ８ 摘 Ｌ） ７ ３例 Ｉ 回顾 性 分 析 并 结 合 Ｊ Ｃ 文献 对 其 常 见 并 发 症 进 行 了总 结 。结 果 本 组 Ｌ Ｃ共 发 生 并 发 症 １７例 ， 中 术 中大 出血 ２ ５ 其 ５例 ， 后 腹 腔 大 出 血 ４例 ， 亡 术 死 例 。 结 论 Ｉ 是 治疗 胆囊 良性 疾 患 的首 选 术 式 ， 中 及 术 后 出 血 是 Ｉ ￡ 术 Ｊ Ｃ常 见 并 发 症 ， 是 导 致 中转 开腹 和危 机 患 者 生 命 也
腹腔镜胆囊切除术常见并发症及处理
造 成 空 腔 脏 器 穿 孔 。
管汇合部位异常等 。 ②病理 因素 ： 急性胆囊炎 、 胆囊 颈部结石嵌
顿、 胆囊萎缩纤维化 、 Ｍ ｉ ｒ ｉ ｚ ｚ ｉ 综 合征等使 Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三角区组织水肿 粘连 ， 局部解 剖关 系不 清。 ③技术因素 ： 由于术者经验不 足或过 于 自信 ， 麻醉效果 不佳 等【 １ 】 。
围组织 ； 若 出血量大术 野血染不能暴 露 ， 则 即刻 中转 开腹手术 止血 ， 术后放置引流管 ， 以利于术后观察 。
３ 胃肠 道 损 伤
关的并发症越来越引起外科 医师 的关注 。 大多数并发症处理起 来较复杂 、 棘手 ， 不仅增加 了患者痛苦及住 院费用 ， 而且影响 了 患者生存质量 。 正视这些并发症的存在 ， 探讨其预防处理措施 ，
４周后 行 Ｂ超 、 磁共 振胰 胆管水 成像 （ ＭＲ Ｃ Ｐ ） 检查， 胆 总管 扩
致 病因素 ， 有 异物残 留的要及 时取 出， 如为切 口下积液应 清创
引流。
５ 戳 孔 疝
腹腔镜胆囊切除术戳孔疝发生率 明显低 于开腹手术 ， 是由 于戳孔部腹壁存在缺损 ， 腹腔脏器通过缺损突 出至皮下组织所 致 。任何直径 ＞ １ ０ ｍｍ的戳孔均可发生此并发症 ，患者过度肥
１ ． ２ 医源性胆管损伤 重点在于预 防 ，规 范的操作是手术
成功 的关键 ， 要充分认识肝外胆管变异 的复杂性 。通过腹腔镜
器械 的解剖 ， 暴露胆囊管 、 肝 总管 、 胆总管 、 小网膜孔 ， 是安全结
３ ． ２ 术 中发 现肠道穿孔一般 可在 腔镜下修补 ，并置 引流 管术后观察 。 术后 出现腹膜炎体征 ， 应高度怀疑肠 管损伤 ， 可根 据 引流管引流液的量和性状 判断 ， 再结合立位 腹平片 ， 口服造 影剂摄片来 明确 。 通常可按具体情况在腹腔镜下完成肠段切 除
管汇合部位异常等 。 ②病理 因素 ： 急性胆囊炎 、 胆囊 颈部结石嵌
顿、 胆囊萎缩纤维化 、 Ｍ ｉ ｒ ｉ ｚ ｚ ｉ 综 合征等使 Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三角区组织水肿 粘连 ， 局部解 剖关 系不 清。 ③技术因素 ： 由于术者经验不 足或过 于 自信 ， 麻醉效果 不佳 等【 １ 】 。
围组织 ； 若 出血量大术 野血染不能暴 露 ， 则 即刻 中转 开腹手术 止血 ， 术后放置引流管 ， 以利于术后观察 。
３ 胃肠 道 损 伤
关的并发症越来越引起外科 医师 的关注 。 大多数并发症处理起 来较复杂 、 棘手 ， 不仅增加 了患者痛苦及住 院费用 ， 而且影响 了 患者生存质量 。 正视这些并发症的存在 ， 探讨其预防处理措施 ，
４周后 行 Ｂ超 、 磁共 振胰 胆管水 成像 （ ＭＲ Ｃ Ｐ ） 检查， 胆 总管 扩
致 病因素 ， 有 异物残 留的要及 时取 出， 如为切 口下积液应 清创
引流。
５ 戳 孔 疝
腹腔镜胆囊切除术戳孔疝发生率 明显低 于开腹手术 ， 是由 于戳孔部腹壁存在缺损 ， 腹腔脏器通过缺损突 出至皮下组织所 致 。任何直径 ＞ １ ０ ｍｍ的戳孔均可发生此并发症 ，患者过度肥
１ ． ２ 医源性胆管损伤 重点在于预 防 ，规 范的操作是手术
成功 的关键 ， 要充分认识肝外胆管变异 的复杂性 。通过腹腔镜
器械 的解剖 ， 暴露胆囊管 、 肝 总管 、 胆总管 、 小网膜孔 ， 是安全结
３ ． ２ 术 中发 现肠道穿孔一般 可在 腔镜下修补 ，并置 引流 管术后观察 。 术后 出现腹膜炎体征 ， 应高度怀疑肠 管损伤 ， 可根 据 引流管引流液的量和性状 判断 ， 再结合立位 腹平片 ， 口服造 影剂摄片来 明确 。 通常可按具体情况在腹腔镜下完成肠段切 除
腹腔镜胆囊切除术中避免胆道损伤的技巧探讨
张 江 红 ， 刘 伟 ， 瑞生 ， 赵 马 马 ［ 摘 伟 ， 林 威 （ 西 省 渭 南 市 大 荔 县 医 院 ， 西 王 陕 陕 渭南 ７５０ ） １１０
要 ］ 目的 ： 探讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中避 免 胆 道 操 作 的 技 巧 、 法 。方 法 ： 顾 性 分 析 我 科 ４３例 手 术 资 料 。结 果 ：７ 方 回 ７ ４３
和模 压成 型 Ｐ ＭＡ人 工 晶 状 体 ， 值 功 率 密 度 ７ ． Ｍ 阈 ９２ ２～１２４ ４． ９
Ｇ ｃ￣ Ｗ／ｍ 。本 组 病 例 未 发 现 葡 萄 膜 炎 、 斑 水 肿 及 人 工 晶状 体 黄
综 上 所 述 ，ｄＹ Ｇ激 光 后 囊 膜 切 开 术 治疗 后 发 性 白 内 障 Ｎ ：Ａ 是 一 种 有 效 、 便 、 全 的方 法 ， 并 非 所 有 后 囊 膜 混 浊 的 病 简 安 但 例 皆 可 用 激 光 治 疗 ， 对 外 伤 性 白 内 障术 后 伴 有 角 膜 混 浊 者 、 如 瞳 孔 膜 致 密 ， 而 坚 韧 ， 光 切 开 困 难 者 、 童 先 天 性 白 内 障 厚 激 儿
光治 疗 能 量 过 大 所 致 ， 外 与 人 工 晶 状 体 的 材 料 也 有 密 切 关 另
系 。其 抗 Ｑ开 关 Ｎ ： Ａ ｄ Ｙ Ｇ激 光 损 伤 能 力 由 弱 到 强 依 次 为 … ： 硅凝 胶 人 工 晶状 体 、 璃 人 工 晶状 体 、 削 Ｐ Ｍ 玻 切 Ｍ Ａ人 工 晶 状 体
选择 ： 人后发性 白内障在其 形成后 ３ 成 —６个 月 ， 囊 膜 张 力 后 最 大 ， 光 治 疗所 需 总 能量 最 低 ， 轴 区囊 膜 的碎 屑 小 且 易 吸 激 视 收， 为激 光 治 疗 的 最 佳 时 期 －］ ｓ。人 工 晶 状 体 植 入 术 早 期 行
要 ］ 目的 ： 探讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中避 免 胆 道 操 作 的 技 巧 、 法 。方 法 ： 顾 性 分 析 我 科 ４３例 手 术 资 料 。结 果 ：７ 方 回 ７ ４３
和模 压成 型 Ｐ ＭＡ人 工 晶 状 体 ， 值 功 率 密 度 ７ ． Ｍ 阈 ９２ ２～１２４ ４． ９
Ｇ ｃ￣ Ｗ／ｍ 。本 组 病 例 未 发 现 葡 萄 膜 炎 、 斑 水 肿 及 人 工 晶状 体 黄
综 上 所 述 ，ｄＹ Ｇ激 光 后 囊 膜 切 开 术 治疗 后 发 性 白 内 障 Ｎ ：Ａ 是 一 种 有 效 、 便 、 全 的方 法 ， 并 非 所 有 后 囊 膜 混 浊 的 病 简 安 但 例 皆 可 用 激 光 治 疗 ， 对 外 伤 性 白 内 障术 后 伴 有 角 膜 混 浊 者 、 如 瞳 孔 膜 致 密 ， 而 坚 韧 ， 光 切 开 困 难 者 、 童 先 天 性 白 内 障 厚 激 儿
光治 疗 能 量 过 大 所 致 ， 外 与 人 工 晶 状 体 的 材 料 也 有 密 切 关 另
系 。其 抗 Ｑ开 关 Ｎ ： Ａ ｄ Ｙ Ｇ激 光 损 伤 能 力 由 弱 到 强 依 次 为 … ： 硅凝 胶 人 工 晶状 体 、 璃 人 工 晶状 体 、 削 Ｐ Ｍ 玻 切 Ｍ Ａ人 工 晶 状 体
选择 ： 人后发性 白内障在其 形成后 ３ 成 —６个 月 ， 囊 膜 张 力 后 最 大 ， 光 治 疗所 需 总 能量 最 低 ， 轴 区囊 膜 的碎 屑 小 且 易 吸 激 视 收， 为激 光 治 疗 的 最 佳 时 期 －］ ｓ。人 工 晶 状 体 植 入 术 早 期 行
胆囊切除术中周围脏器损伤的原因及防治
云南 医药 ２ ０ １ ５年第 ３ ６卷第 １ 期
的要 求 越 来 越 高 ，因 此 应 采 取 更 为 有 效 的手 段 来 积极 治 疗 不 稳 定 性 桡 骨 远 端 骨 折 。本 研 究 采 用 新 型 的 解 剖 型 桡 骨 掌 侧 锁 定 接 骨 板 ，其 远 端 锁定 钉 的 角 度 是 可 调 节 的 ，术 者 可 非 常 方 便 地 控 制 螺 钉 方 向来 固定 碎 骨 块 并 避 免 螺 钉 进 入 腕 关 节 腔 ；尤 其 对 于 严 重 的粉 碎 性 桡 骨 远 端 骨 折 ，术 者 可 利 用 万 向螺 钉 固定 桡 侧 柱 和 中间 柱 的碎 骨 块 ，较 普 通 钢板 具 有 明显 的优 势 。可有 助于 维持 骨折 处 稳定 ，
・
经验 交流 ・
胆囊切 除术 中周 围脏器损伤 的原 因及 防治
牟 华 ，王红 民
（ 昆明市 中医院 外科 云南 昆明 ６ ５ ０ ０ １ １ ）
关键词 ：胆囊切除术 ； 脏 器损 伤 ； 原 因；防治 中图分类号 ： Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文献标 识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ０ ０ ６ — ４ １ ４ １（ ２ ０ １ ５ ）０ １ — ０ ０ ３ ９ — ０ ３
岭线并保护分离 的两侧组织 ； 把掌侧锁定钢板的远
端 ４个 孔 装 上 引 导套 桶 。把 钢 板 近 端 先 置 入 旋 前 方 肌 深 面 ，再 把 钢 板 远 端 置 人 ，运 用 “ 移 动窗” 技 术进 行锁 定 ． 微创 Ｈ ｅ ｎ ｙ 切 开 复 位 后 行 解 剖 型 桡 骨 掌 侧 锁 ｒ
其中ｌ 例为（ Ｏ Ｃ） 术中缝合胆囊床时缝扎了肝总管 ， ３例 为 Ｌ Ｃ术 电灼 致 肝 总 管灼 伤 一 小 洞 ，２例 术 后
的要 求 越 来 越 高 ，因 此 应 采 取 更 为 有 效 的手 段 来 积极 治 疗 不 稳 定 性 桡 骨 远 端 骨 折 。本 研 究 采 用 新 型 的 解 剖 型 桡 骨 掌 侧 锁 定 接 骨 板 ，其 远 端 锁定 钉 的 角 度 是 可 调 节 的 ，术 者 可 非 常 方 便 地 控 制 螺 钉 方 向来 固定 碎 骨 块 并 避 免 螺 钉 进 入 腕 关 节 腔 ；尤 其 对 于 严 重 的粉 碎 性 桡 骨 远 端 骨 折 ，术 者 可 利 用 万 向螺 钉 固定 桡 侧 柱 和 中间 柱 的碎 骨 块 ，较 普 通 钢板 具 有 明显 的优 势 。可有 助于 维持 骨折 处 稳定 ，
・
经验 交流 ・
胆囊切 除术 中周 围脏器损伤 的原 因及 防治
牟 华 ，王红 民
（ 昆明市 中医院 外科 云南 昆明 ６ ５ ０ ０ １ １ ）
关键词 ：胆囊切除术 ； 脏 器损 伤 ； 原 因；防治 中图分类号 ： Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文献标 识码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ０ ０ ６ — ４ １ ４ １（ ２ ０ １ ５ ）０ １ — ０ ０ ３ ９ — ０ ３
岭线并保护分离 的两侧组织 ； 把掌侧锁定钢板的远
端 ４个 孔 装 上 引 导套 桶 。把 钢 板 近 端 先 置 入 旋 前 方 肌 深 面 ，再 把 钢 板 远 端 置 人 ，运 用 “ 移 动窗” 技 术进 行锁 定 ． 微创 Ｈ ｅ ｎ ｙ 切 开 复 位 后 行 解 剖 型 桡 骨 掌 侧 锁 ｒ
其中ｌ 例为（ Ｏ Ｃ） 术中缝合胆囊床时缝扎了肝总管 ， ３例 为 Ｌ Ｃ术 电灼 致 肝 总 管灼 伤 一 小 洞 ，２例 术 后
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术 前精确 的影像 学评估配 合术 中精 工手术 作业是 防止其损 伤的重 要 因素。文章报告北 京清 华长庚医院 １ 例Ｃ 点（ 肝 中静脉上距离胆囊床 最 近 的点） 距 离胆 囊床为Ｏ 的病例 ，结合 以往文献 的报道对此 并发症 并加
以讨论。 １ 文 献 回顾
解是否存在肝硬化 、 胆囊壁厚和炎症程度 ， 测量 Ｃ点与胆囊床距 离【 ７ Ｊ 。
一
始部常有２ 个较为恒 定的属支。肝 中静脉 与胆 囊床的关系包 括位 于胆
囊床正中、左缘、右缘 ，两属 支骑跨 胆囊床左、右缘 并均 与其长轴平
行走行 。 丁冉等吲 观 察Ｃ 点距 离胆囊床１ ｍｍ以内， 血管直径大于２ ｍ ｍ 为２ Ｏ 例， １ ６ ８ 例（ １ ２ ％） 。蔡 昌平 等ｐ 的研 究提示肝 中静脉在距胆囊 切迹
１ ． １ 解 剖基础 研究
肝中静脉 的属支 紧密分布 于胆 囊床周 围，其起
时，宁可行 胆囊部 分切除 也不可为追 求完整 切除而损 伤血管 和肝 实 质 。解剖界线不清晰 时切忌盲 目、深度灼烧 。游离胆囊过程 中注意 避
免过分牵拉和 推挤造 成撕裂损伤 。注意 能量平 台的功率，强力 电凝 尽 量不超 过４ ０ Ｗ（ 肝硬化２ ５ Ｗ） 。
・
避免腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉损伤
汤 睿 ，童 鄹 ，李 昂 ，束 斌 ，石 军（ 清 华 大学 医学 中心北 京清 华 长庚 医院 肝胆 胰 中心 ，北京 市 １ ０ ２ ２ １ ８ ）
研 究 与报 告 ・
摘要 背景 ：腹腔镜胆 囊切除术中容易损伤贴近胆囊床 的肝 中静脉属支 ，引起 出血甚
顿１ 例 ，出血量１ ０ ０ － １ ０ ０ ０ ｍＬ ，静 脉壁 破损３ － ５ ｍｍ，Ｃ点静脉Байду номын сангаас径
为防止此并发症 发生，术前应对患者一般情 况、肝功 能分级、凝
血状态进行充分评估 ，完善影像学检查 了解解剖结构 。彩色超声检 查 主要有 以下用途 ：①疾病诊断 ：诊断胆囊病变类型 ；②风险评估 ：了
０ 引 言
肝中静脉损伤是 引起 腹腔镜胆囊切除大 出血 的重要 原因之一【 １ ｌ 。
中点（ ４１ ． ２ ￣ ５ ． ７ ） ｍｍ处 ，由右前叶支和左 内叶支汇合而成 ；静脉及属支 突到胆囊床肝组织表面 的形式主要有 ３ 类 ：肝 中静 脉主干 ；右前叶支 ， 或左 内叶支 ，或两者一起突 出；右前叶支属支 、左 内叶支属支 、或两 者一起突 出。文献总结离体肝脏标本 与铸型标本中胆囊窝 内发现肝 中 静脉为２ ５ 例／ １ ７ ８ 例（ １ ４ ． ０ ％） ，直径大于２ ｍｍ共２ ４ 例。
本组病例在术 中参考 了三 维重建图形， 使术者更直观地判 断Ｃ点位置 。 手术作业预 防肝 中静 脉损伤必须保证切割平面的正确 。对于胆囊 床较 疏松 的患者应在 浆肌层 内进行剥 离，将 浆膜层完 整保 留在胆囊 床 ；对于胆囊床相对致 密甚或 炎症 浸润的患者应在浆肌层 内或粘膜 下 切除胆囊 ，避免突破浆膜层甚至切入肝脏 ；胆囊 炎症较 重，胆囊萎缩
至空气栓塞，避免此类并发症 的发生至关重要 。
３ 讨论
Ｏ ％－ １ ． ９ ％的腹腔镜胆囊切除手术患者 因出血而 中转开腹 。 文章统
目的：总结避免腹腔镜胆囊切除术 中肝 中静脉 损伤的临床 经验。 方法 ：总结 以往 文献 经验，结合典型腹腔镜胆囊切 除术中肝中静脉损伤病 例的 三维重建模型进行讨论 。 结果 与结论 ：为防止腹腔镜胆囊切 除术 中肝 中静脉损伤并发症的发 生，术前应 对患者 的一般情 况、肝功能分级 、凝血状态进行 充分评估 ，完善影像学检 查， 了解解剖 结构 。手术作业预 防肝 中静脉损伤 必须保证切割平面的正确 。 美 键 ：骏腔镜疆囊 切除：翳 中静脉：三 维重建 蔼碍 著 石军 ．清华 大学 医学中心北京清 华长庚医院盱疆骥中心．托京亩
旦 出现 肝中静 脉损伤 ，应避 免大量 出血或气 体 自破 口进入 血
管，气腹 压力下调至１ ０ ｍｍＨ ｇ以下 ，控制呼吸及 中心静 脉压力，以降 低肝静 脉压 力，用 吸引器将 出血清 理干净后明确破损位置 、大小，腹 腔镜 下可利用压迫 、钛夹钳 夹、缝扎等方法止血【 ８ 】 ，若 出血难 以控 制
１ ０ ２ ２１ ８
计人群 中有 １ ２ ％一 １ ６ ． ４ ％的比例肝 中静脉 Ｃ 点距 离胆囊 床小于１ ｍｍ， 这与国外研究结果类似 。 Ｒ ｅ ｄ ｄ ｉ ｃ ｋ 等删 特别强调胆囊床 附近 存有较大的 肝中静脉属支 。因部分肝中静脉属支走行与胆囊关系密切 ，加之其管
径粗、壁菲薄、无静脉 瓣、靠近心脏等特 点造成 术中损伤有大 出血的 风险 。胆 囊严 重炎症浸润或结石嵌顿致使解剖层次不清及肝硬 化，发
中国组织工程研究
增刊 ２ ０ １ ６ － １ ２出版
ＷＷＷ． Ｃ ＲＴ Ｅ Ｒ． ｏ ｒ ｇ
Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏｕ ｎａｌ ｒ ｏｆ Ｔ ｉ ｓ ｓ ｕｅ Ｅｎ ｇ ｉ ｎ ｅｅ ｒ ｉ ｎ ｇ Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅｒ ，２ ０１ ６
应果断开腹处理 。
肝中静 脉属支破 裂 出血是腹腔镜 胆囊切 除 中较 棘手 的并发症 之
一
１ ． ２ 临床观 察
临床研 究中 ，多篇文献 回顾性统计 了５ ９ 例 行腹腔镜
，
术 前完善的评估和术中准确的解剖结构辨认及精细操作 是避免损
胆囊切除 中损伤肝 中静脉 的资料，其中胆囊结石伴炎症４ ８ 例， 结石嵌
生损伤的风险较高 。静脉损伤后 出血量常较大 ，出血具有间歇 、低压 的特色 ：呼气 时产生较汹涌的出血 ，吸气 时则因中心静脉压降低 出血
停止 ，可见肝 中静脉管壁及破 口，甚至 有气体进入并引发空气栓塞 。
基金资萤 ｛ ｌ ：北京 市医 碗管理局 “ 使命 计划 专项经费资劝（ Ｓ ＭＬ ２ ０ １ ５ ２ ２ ０ １ ｌ