重症社区获得性肺炎诊断

重症社区获得性肺炎诊断重症社区获得性肺炎诊断，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无胸痛，发热，肺实变体征或湿罗音，x线胸片：片状、斑片状阴影，或间质改变，有或无胸液。

社区获得性肺炎(CAP)是美国第七位死亡原因之一。

美国每年患社区获得性肺炎的成年人超过5000000人，其中需要住院治疗的超过1000000人；在住院的社区获得性肺炎病人中，约有36％为重症社区获得性肺炎(SCAP)，需要入住重症监护病房(ICU)。

虽然抗生素治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但重症社区获得性肺炎的病死率还是高达21％～58％，重症社区获得性肺炎则因高死亡率和高花费等问题一直是感染性疾病研究的热点和重点。

重症社区获得性肺炎的界定：
目前尚无确切的重症社区获得性肺炎定义，大多数学者以及相关研究均认同，将重症社区获得性肺炎界定为需要入住重症监护病房的社区获得性肺炎。

用于界定社区获得性肺炎患者是否需要入住重症监护病房的标准很多，包括美国胸科协会(ATS)于1993年对重症社区获得性肺炎的最初界定标准，以及2001年ATS后续的重症社区获得性肺炎修订；还有疾病严重度评分，如肺炎严重指数评分(PSI)，第V级>130分，应入住重症监护病房治疗。

但该评分标准和分数计算过于复杂、机械，不利于在初始就诊繁忙的基层医疗机构临床实际操作；也增加社区获得性肺炎初诊时实验室检查的花费。

Lim等在此基础上，提出一种新的基于意识模糊、尿素水平、呼吸频率、血压和年龄等简单的临床指标(每个指标记1分)计算累计评分，被称为CURB-65的评分标准。

CURB-65的评分中，评分0—1死亡率<2％；评分2分死亡率9％；评分>2分的社区获得性肺炎患者死亡率>19％，应入住重症监护病房。

2007年美国感染病学会和美国胸科学会(IDSA／ATS)成立联合委员会，共同制定了新的社区获得性肺炎诊治指南，新指南再次修订了重症社区获得性肺炎标准。

2007年IDSA／ATS的修订，仍然保留2001年ATS的重症社区获得性肺炎标准的框架，即两个主要标准，包括需要有创性机械通气和需要使用升压药物的感染性休克，是入住重症监护病房的绝对适应证。

与2001年ATS标准比较，次要标准增加了白细胞减少，血小板减少，体温过低(中心体温<36度)等指标作为次要标准；对符合三项以上次要标准的患者也需收入重症监护病房。

近期的一项回顾性研究评估了这些标准对死亡率和入住重症监护病房判断的作用，结果显示，与最初临床判断入住重症监护病房的决定比较，CURB-65的评分的敏感性低，PSI特异性差。

ID—SA／ATS的次要标准对死亡率预后和入住重症监护病房判定要优于CURB一65和PSI的评分；IDSA／ATS的次要标准有助于及时识别不符合主要标准，但需要入住重症监护病房的重症社区获得性肺炎患者，使重症社区获得性肺炎患者得到及时监护治疗。

中华医学会呼吸病学分会于2006年制定了我国有关社区获得性肺炎的诊治指南。

关于重症社区获得性肺炎的标准，指南未分主要标准和次要标准，指南指出：且具备以下7项中任何1项或以上的社区获得性肺炎患者都可被诊断为重症社区获得性肺炎。

7项内容包括：
①意识障碍；
②呼吸频率≥307欠／分钟；
③PaO<60mmHg，PaO／FiO(动脉氧分压／吸入氧浓度)<300，需行机械通气治疗；
④动脉收缩压<90mmHg；
⑤并发脓毒性休克；
⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大I>50％；
⑦少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。

比较而言，我国指南定义重症社区获得性肺炎的标准放宽了一些，这主要是由我国国情决定的。

2007年IDSA／ATS修订的重症社区获得性肺炎诊断标准可供参考。

次要标准：
①呼吸频率≥30次／分钟；
②PaO2／FiO：≤250；
③多肺叶病变；
④意识模糊／定向力异常；
⑤尿毒血症(尿素氮t>20g／L)；
⑥白细胞减少(白细胞计数<4X10／L)；
⑦血小板减少(血小板计数<100X10几)；
⑧体温过低(中一t2,体温<36度)；
⑨低血压(需要大量补液支持)。

主要标准：
①需要有创性机械通气；
②需要使用升压药物的感染性休克。

重症社区获得性肺炎病原学：
重症社区获得性肺炎的病原学受患者的年龄，肺部合并症，宿主免疫状态，季节和地理分布等多种因素的影响。

重症社区获得性肺炎常见病原体的递减排序为：肺炎链球菌，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌，革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，假单胞菌属等。

需要插管的重症社区获得性肺炎的病原体除肺炎链球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌外，铜绿假单胞菌也是重要的病原体。

老年(>75岁)重症社区获得性肺炎患者的常见病原体有肺炎链球菌(14％)、革兰氏阴性杆菌(14％)、嗜肺军团菌(9％)、流感嗜血杆菌(7％)和金黄色葡萄球菌(7％)。

值得注意的是近年来发现，非典型病原体引起重症社区获得性肺炎在增多；小部分重症社区获得性肺炎患者与某些特定的病毒和细菌感染有关，其中有流行性传播状态的传染病，汉塔病毒肺综合征、冠状病毒引起的严重急性呼吸窘迫综合征(SARS)和人禽流感(H5N1)病毒等。

以往认为医院获得性感染的病原体在社区获得性肺炎患者中出现，如社区获得性耐甲氧西林金葡菌(CA—MRSA)也是引起重症社区获得性肺炎的病原体之一。

我国2006年社区获得性肺炎诊治指南中指出，无铜绿假单胞感染危险因素重症社区获得性肺炎患者常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等；有铜绿假单胞感染危险因素的重症社区获得性肺炎患者，除以上病原体外还包括铜绿假单胞菌。

重症社区获得性肺炎诊断
1．临床诊断社区获得性肺炎诊断的主要依据：
(1)新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无胸痛；
(2)发热；
(3)肺实变体征或湿罗音；
(4)白细胞>10×10／L或<4×10／L，有或无核左移；
(5)x线胸片：片状、斑片状阴影，或间质改变，有或无胸液。

诊断标准：以上1～4项中任何1项加上第5项，并排除其他疾病，即可诊断。

对符合重症肺炎的界定标准的社区获得性肺炎可诊断重症社区获得性肺炎。

x线胸片是疑诊肺炎病人的常规检查手段，诊断肺炎的必须条件。

对于确定诊断和鉴别诊断
都有重要意义；胸部影像学的特征有时在提示病原学诊断、判断预后以及判断是否存在并发症等方面有重要的价值。

与胸片比较，胸部CT扫描更灵敏，对于病灶范围、病灶形态和并发症等的观察更准确，其显示病灶形态的特点有时可以提示可能病原体。

2．病原学诊断在重症社区获得性肺炎初始的处理过程中，应充分重视重症社区获得性肺炎的病原学诊断。

微生物学检查发现病原体时不仅可以支持肺炎诊断，还可以指导重症社区获得性肺炎药物治疗的调整，而影响重症社区获得性肺炎转归。

对所有重症社区获得性肺炎患者均应抗生素治疗前收集血、痰标本用于微生物学检测。

血培养结果的阳性率高、且有利于指导和调整抗生素治疗。

对插管患者行气管内吸痰，直接获取于下气道痰液，不受口咽部细菌污染。

因此，无论是革兰氏染色的痰涂片还是痰液细菌培养，其结果均比经口腔的痰标本检测更准确、可靠、便捷。

除血培养和痰培养检测外，病原体的分布还要受到季节、气候和地区特点、宿主状态等因素的影响，还应结合重症社区获得性肺炎患者具体的情况进行相应的检查。

如当胸部影像学提示有空洞病变应进行真菌和结核菌培养检查。

存在基础疾病或相关因素(如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、脾切除等)者，血培养和痰培养检查外，需要进行军团菌和肺炎链球菌尿抗原检查。

对于到过军团菌流行区或者是近期有旅行史的重症社区获得性肺炎患者，需要选择特殊培养基进行军团菌培养。

到过禽流感病毒流行地区，有家禽暴露史的重症社区获得性肺炎患者应进行禽流感病毒相关检查。