产科腰麻后头疼危险因素及防治ppt演示课件
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产科麻醉及相关问题PPT课件
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产科麻醉用药特点
一、药物的胎盘通透性
药物通过胎盘为被动扩散。即扩散系数越高的药物越 容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量、 高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。
多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、 低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。
3l/min浓度最 高不超过70% <1.5MAC
<1.5MAC
不易于用于产 科麻醉
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静脉麻醉药
❖
目前所应用的静脉麻醉药基本上均能透
过胎盘屏障，重点介绍以下几种：
异丙酚
氯胺酮
咪唑安定
γ－羟丁酸
硫喷妥钠
阿片类镇痛药
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❖ （1）氯胺酮：1968年用于产科，具有催产、消除 阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生 儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安
注
意 0.75%布比卡因可引起心跳停止，故应 慎用于硬膜外产科麻醉。
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腰麻-硬膜外联合阻滞
❖ 近年来，腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE）在产 科的应用越来越多。它结合了腰麻和硬膜外 的特点，起效快，肌肉松弛良好，用药少， 对胎儿影响小，并可任意延长麻醉时间，术 后可行镇痛。由于穿刺针技术的改良，对硬 脊膜的损伤小，减少了脑脊液的外露，使术 后头痛的并发症显著降低。
❖ 我们对产科患者,宜重视水肿对气道的影响, 应
常规备齐各型导管、吸引器械等设施外, 可能尚需
备喉罩等气道应急设施。另外防止误吸返流的各种
措施均不容忽略。
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❖ 目前，全身麻醉在产科手术中的应用仍然因为其对胎儿 可能产生的不良影响而有所限制, 但是最近的一些研究结果 比较鼓舞人心。
产科麻醉风险与对策幻灯片
神经损伤
穿刺损伤 脊髓前动脉综合征 粘连性蛛网膜炎 血肿压迫
产科麻醉风险与对策小结
术前不常规使用术前药 凝血功能检查为常规检 查项目
麻醉操作之前建立静脉 通道，胎儿娩出前左倾位， 避免仰卧位低血压 局麻药中不加肾上腺素， 以免局部血管收缩，避免 术中低血压时造成脊髓损 伤
避免反复穿刺，以免神 经损伤 重度妊高症，高血压合 并心脏病应加强有创监测
子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉 的压迫。胶体进行扩容，必要时可给予升压药。一旦血 压骤降，处理稍有延迟，可致母婴死亡。
出血
针对原因及时止血 补充血容量纠正休克，开放两条以上静脉补充血容量晶体、胶 体 充分给氧，加强监测 ，有条件行有创监测 输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、冷沉淀等 早期应用肝素，预防DIC 对症支持 防止感染
羊水栓塞
抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选地塞米 松、氢化可的松等。 控制呼吸、充分给氧 解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、长托宁、酚 妥拉明等。 抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物 等。 防治DIC ：尽早使用小剂量肝素，输新鲜血，补充蛋白原、血小 板悬液及鲜冻干血浆等 预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利 尿剂。 产科及其他支持对症处理
产科麻醉风险与对策——总结
第三，严格遵守产 科麻醉的诊疗常规 及技术规范。
充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点，严格掌 握适应症与禁忌症，对产科麻醉常见的并发症予以预防并及 时处理。
产科麻醉风险与对策——总结
第四，加强产科麻醉 医师的人员队伍素质 的培训
主要从专业技术水平，医德医风教育、风险意识培养等方 面。
产科本身的 特点及医务 人员的误区
产科麻醉风险和对策培训课件
监测
常规监测外，应有胎心监测 必要时行有创监测
体位
右侧抬高15-30度，将子宫 向左移位
输液
避免输入含糖溶液，
一般乳林+胶体
产科麻醉风险和对策
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产科麻醉风险与对策
及时的合并症处理—减少麻醉风险
低BP 出血 妊高症 羊水栓塞 神经损伤
产科麻醉风险和对策
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仰卧位低血压综合症
女性，31岁，70kg，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产一次，经 过顺利。本次术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入 手术室血压100/70mmHg，心率70次/分。L2-3硬膜外穿刺 置管，2%利多卡因14ml分三次注入。18分钟后病人感到 头晕、恶心，血压下降为0，立即给以面罩辅助通气，
产科麻醉风险和对策
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产科麻醉风险与对策
合理的麻醉选择—减少麻醉风险
全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的
产妇死亡率高
椎管内阻滞是产科麻醉的首选，除非有禁
忌症
对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管 麻醉方法：CSEA、CEA、全麻
产科麻醉风险和对策
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产科麻醉风险与对策
良好的术中管理---减少麻醉风险
产科麻醉风险和对策
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产科麻醉风险与对策
全面的术前准备—减少麻醉风险
术前评估
心肺功能评估，困难气道评估 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的
最主要的原因
合并症评估：产前子痫、妊高征、HELLP
syndrome,、 肥胖、糖尿病、心脏病、甲 亢等
产科麻醉风险和对策
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产科麻醉风险与对策
术前禁食
产科麻醉风险和对策
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妊高症
妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等 正常妊娠血容量比非妊娠增加了35-40%，而子痫
产科麻醉风险与并发症的防治_1ppt课件
+35% +45% -20% -10 to 20% +50 to +75% +40% +30% +15% to 30%
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
呼吸系统的改变
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
广东省惠州市 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚02:00足 月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕 妇死亡，女婴健康，家属无法接受围堵医院.
全麻在美国剖宫产的应用已有所 下降，现大约15-22%。
美国产科麻醉报道 1985年到2003年有8名孕产妇死亡均发生于患者
从麻醉后苏醒、气管拨管到麻醉后恢复期这段时 间，致死的原因是换气不足或气道阻塞。
—2008年1月美国《麻醉学》
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
产科麻醉的特点
麻醉对象均为中青年女性（特殊人群） 涉及母婴的安全 生理与病理状态并存 患者及家属对产科风险误区 麻醉及产科医师的疏忽
胆道疾病病人护理化工企业本质安全 理论实 践及方 法内科 护理学 呼吸系 统总论 概论脾 胃病常 见症状 及治疗 经验偏 瘫截瘫 康复训 练手册 偏执性 精神障 碍品管 圈实践
产科麻醉风险与并发症的防治
最新(ppt)麻醉风险及相关事故的防范PPT课件
1、医疗事故的分级：共四级 一级医疗事故：造成患者死亡、重度
残疾的。分为甲等（死亡）和乙等（重度 残疾）。
二级：造成患者中度残疾，器官组织 损伤导致严重功能障碍的，分为甲、乙、 丙、丁四等。
三级：造成患者轻度残疾，器官组 织损伤导致一般功能障碍的，分为甲、 乙、丙、丁、戊五等。
四级：造成患者明显人身损害或 其它后果的。
2、随着外科领域的纵深发展，外科专科 化趋势明显快于麻醉学科的发展进程，许多外 科手术已经打破人体禁区或非生理状况，而给 麻醉医师带来新的挑战。因此，我们除了要弥 补外科医师知识局限化的缺陷外，还应有必要 的机械和仪器设备，如此才能保证病人的安全。 三甲医院标准规定，每个手术台应有全能麻醉 机，心电图、无创血压和SpO2监测仪，特殊需 要时还应配备PETCO2、体温、肌松、血流动力、 血药浓度、心脏超声和血气监测仪等。
2、疾病：许多疾病本身即是造成死亡
的原因，尤以心血管疾病为多，若为如 此危重病人实施麻醉，其风险性不言而 喻。
心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死 亡的15%～30%。
无冠心病史者心梗率为
0.13%
有冠心病史者心梗率为
5%
心梗后3个月内手术再梗率为 20%～35% 3～6个月后手术再梗率为 10%～16%
麻醉风险可发生在整个围术期的任 何时间，若处理不当或不及时，可对病 人造成严重不良影响或带来经济损失， 甚至危及病人的生命安全。
随着医学发展和监测手段的完善以及麻 醉医生水平的不断提高，麻醉死亡率逐 年降低。目前发达国家仍有1∶10000的 死亡率。威胁生命的严重并发症（如心 衰、心梗、肺水肿、肺炎、昏迷、瘫痪 等）发生率为0.7%～22%。
①高危手术：急诊大手术、大血管手术、 周围血管手术和长时间手术，心脏意外 发生率>5%；
腰麻后头痛的防治
精选ppt
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经产妇32岁，身高162cm，体重65.5kg。孕3产1孕40+1周头位待产，常规 腰硬联合操作，穿刺3次后成功，硬膜外穿刺过程中均未见脑脊液流出， 腰麻给予0.75%罗哌卡因1.8ml，手术过程顺利产出一男婴。术毕第二天 晚出现恶心、呕吐、无法起床（稍起身后天旋地转，头痛、头晕）。医 嘱患者平卧、常规基础上增加补液1500ml。必要时给予止痛药。未尊医 嘱，术后第四天依然头痛，之后针灸治疗后头痛不明显后出院。经患者 及家属介绍第一胎顺产后也出现过头痛、头晕等症状。
精选ppt
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PDPH临床表现
一、正常腰麻后出现的头痛
二、意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率 很高，文献报告约为80％。
精选ppt
7
PDPH临床表现
PDPH临床症状表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后 15 min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓 解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、 烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h内自行缓 解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。
腰麻后头痛的危险因素及防治 宁波明州医院
精选ppt
1
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）似乎是一个永久的话题。因为椎管内麻醉是麻醉医生经常 用到的基本技术，且目前仍然是依靠长期反复训练获得的经验性盲探穿刺技术，这就 使得硬脊膜意外穿破难以避免。虽然，硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但 PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），如果对PDPH的认识和处理 不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。 因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机 构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。
产科麻醉风险ppt课件
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编辑版ppt 12
临床思维实用方法
编辑版ppt
抓主要矛盾 用排除法确立诊断 逻辑思维和辩证思维 顺向和逆向思维
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案例三
编辑版ppt
患者，女，21岁,体重46kg,未婚未育，停经50天，要求终止妊娠，既往体健，
拟在丙泊酚静脉麻醉下行无痛人流术。
麻醉经过：
入室后SP0298%，缓慢推注1%丙泊酚注射液（国产）15ml,患者睫毛反射消 失后开始手术，距离推药7分钟后，发现患者SP02急剧下降至58%，面色青紫， 呼吸消失。即刻挷血压袖带量血压，血压测不到，摸颈动脉无搏动，接心电 图机，示心跳停止。嘱推肾上腺素，房间没有备用，跑去手术室找，只好给 以麻黄素30mg和阿托品0.5mg静注，简易呼吸器面罩控制呼吸，发现气道压力 高，胸廓起伏不明显，立即行气管插管，发现喉镜柄电池没电。在胸外按压 维持下，约10分钟等来肾上腺素和喉镜柄，给以肾上腺素1mg，气管插管，心 跳恢复， BP135/87mmHg，HR 156bpm，SP02 95 %。气道压35 cmH2O,气管内大 量泡沫痰，全身大面积皮疹。继续给以纠酸、利尿、补充容量、血管活性药 维持循环。送病人去ICU,次日给病人做丙泊酚皮试呈强阳性。该患者已经植 物人状态8个月。
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分析
编辑版ppt
产科病人最易打穿 换点穿刺有没有意义 注入15ml盐水时机不对 没有用止痛药导致恶性循环
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编辑版ppt
MRI结果（7月15日）
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要重视临床思维
编辑版ppt
前两例病人，病情不复杂，也不需要高深的麻 醉理论来处理，一死一伤的结果，令人匪夷所思。究 其原因，就是临床思维出了问题。其实，许多医疗事 故，除了责任心不够以外，多数是临床思维欠缺，不 能正确的分析问题和解决问题。临 床思维是针对情境 的诊断性思考,使医生能够敏锐地觉察患者的症状和体 征,由表及里地分析疾病的发生与发展过程。掌握正确 的临床思维是防范临床误诊的重要措施之一。
产科麻醉风险与防范PPT课件
European railroads 核电站
1,000,000 10,000,000
遭遇事故的次数
Leape, L A systems analysis approach to medical error. Journal of evaluation in clinical practice, 1995;3,213-22
• 同比中国的产妇死亡人数比美国多6800 人，是 9.11.死亡数的近2倍。
分娩与优生——影响优生因素
• 在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑 神经细胞和大脑皮质损伤
• 若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出 现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失 调及智力障碍等。
• 出生前的原因占20%~30%。 • 围产期的原因占70%~80% • 出生后的原因占10%~20%
• Maternal mortality rate of 678 per 100,000 deliveries.
• Infection, haemorrhage, pre-eclampsia/eclampsia and anaesthesia were the leading causes of maternal mortality.
• Anaesthesia was the sole cause of six maternal deaths. The patients received general anaesthesia for the surgical procedure
Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 50 Issue 2 Page 206 - February 2006
Anesth Analg 2006;103:646-649
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刺针平行于脊柱长轴，术后PDPH的发生率 为10.9％，穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的 PDPH发生率25.8％；
.
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• （2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束
之后，如果将针芯放回到腰穿针之后再拔 出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将 腰穿针拔出的情况，主要原因是直接拔出 腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增 大，脑脊液漏出增多；
.
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（3）金属碎屑，国外文献了解到穿刺针金属 碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗 未使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲 洗液内有金属碎屑存在，因此如果临床中 遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑 检查穿刺针金属碎屑问题。
.
12
• 2. 与手术操作相关的可控因素： • （1）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿
四、PDPH的临床检查
• 在临床上可以尝试通过以下方法鉴别是否为颅内
• • •
压降低引发的PDPH： 1. 持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓 解，可以认为是低颅内压引起的头痛； 2. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患 者头痛症状缓解证明存在低颅内压性； 3. 诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者 则存在脑疝的风险，因此诊断性腰穿需谨慎；
部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、烧灼样的疼 痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h
•
内自行缓解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。 腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾 病都可引起头痛，比如一些非特异的头痛、偏头 痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性的头痛 （硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综 合征等），这些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴 别。
产科腰麻后头疼危险因素及防治
.
1
• 剖宫产手术的麻醉在我院主要是采用腰硬
联合麻醉； • 对于妊娠期合并其他严重疾病或外科疾病 （心脏疾病、妊娠期急性脂肪肝等）产妇 在行剖宫产时一般实施全麻。 • 总的来讲，产科的麻醉方式主要是椎管内 麻醉，不管是腰硬联合、硬膜外、还是腰 麻都会涉及到的一个常见并发症就是硬脑 膜穿刺后头疼（PDPH）。
.
14
• （3）实施穿刺操作医师的经验[4]，文献报
告那些仅操作过10例腰穿的医师发生PDPH 的概率为2.5％，而操作过60例的医师发生 PDPH的概率为1.2％～1.3％。
.
15
六、PDPH预后
•
PDPH预后一般较好，属自愈性疾病。 4天内，53％的头痛自行缓解，7天内72％ 的患者可自行缓解，但也有持续数周或数 年的患者，需要采取一定治疗措施。
•
•
三、PDPH的诊断
• 美国的头痛协会对PDPH的诊断标准： • A. 坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15
• • • •
min内头痛缓解，可伴有颈部的强直、耳鸣、 听力下降、畏光、恶心呕吐； B. 有腰穿操作经历； C. 头痛于穿刺后5天以内出现； D. 头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗 脑脊液漏出治疗[2]（通常是血补丁疗法， Epidural blood patch）后缓解。 PDPH诊断成立的条件是： A＋B/C/D . 6
.
•
8
五、引发PDPH的危险因素
（一）不可控因素 • 1. 患者年龄：患者20～29岁发生率16％，40～49 岁发生率8％，50～59岁发生率是4％，随着年龄 的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科患者 一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高； • 2. 腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者； • 3. 体脂指数（BMI，Body mass index）低的患者 发生率较高； • 4. 产妇有PDPH史更易再次出现PDPH； • 5. 产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发 生概率也较高。
. 4
PDPH病理生理
• 是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生成
量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组 织失去了脑脊液的托浮力量而下坠，导致硬膜及 血管神经受到牵拉产生疼痛。 正常成年人脑脊液含量是120 mL左右，如果丢失 量达到总量的10％即会出现PDPH。 人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑 脊液，当脑脊液丢失时，最容易代偿的是血液的 补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内 压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管 活动性头痛。 . 5
. 9
（二）可控因素 1. 与器械相关的可控因素： • （1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号～29 号，单纯的腰麻包里的腰穿针是22号针，文献报 道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.4％～26％， 发生率较高，25号～27号针可有效减少PDPH发生 率且临床上可以使用，29号腰穿针非常细，要收 集1 mL的脑脊液需要大概5分钟，临床100％可靠，如果上述
操作不能排除患者是高颅内压，则需要行MRI检 查。MRI检查是目前比较推崇而且诊断较为准确 的检查方式，但是MRI检查在国内临床上使用可 能有一定难度，因为在患者诉头痛时直接做MRI 检查在国内还不太现实； 5. 来自美国方面的最新研究报告显示，可以使用 一个尖端的超声探头放置在眼眶部位进行无创的 床旁超声实时监测颅内压，此种方法在国内目前 还没有使用过，虽然是一个简便实用的方法，但 是还缺乏一定的临床数据支持。
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2
PDPH
腰麻产后头痛的出现可以分为两个方面： • 1. 正常腰麻后出现的头痛； • 2. 意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛， 这种意外穿刺导致的头痛率很高，文献报 告约为80％[1]。在这里主要讨论的是正常 腰麻后的头痛问题。
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3
临床表现
• 为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后15
min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓解，疼痛的主要部位是前额或枕
. 10
• （2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针
用于腰麻术后PDPH发生率是有明显区别的，笔尖 式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较多的是 联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖 式无创针，术后PDPH发生率不超过1％，因此即 使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临床也可以 使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率；
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• （2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束
之后，如果将针芯放回到腰穿针之后再拔 出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将 腰穿针拔出的情况，主要原因是直接拔出 腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增 大，脑脊液漏出增多；
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（3）金属碎屑，国外文献了解到穿刺针金属 碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗 未使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲 洗液内有金属碎屑存在，因此如果临床中 遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑 检查穿刺针金属碎屑问题。
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• 2. 与手术操作相关的可控因素： • （1）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿
四、PDPH的临床检查
• 在临床上可以尝试通过以下方法鉴别是否为颅内
• • •
压降低引发的PDPH： 1. 持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓 解，可以认为是低颅内压引起的头痛； 2. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患 者头痛症状缓解证明存在低颅内压性； 3. 诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者 则存在脑疝的风险，因此诊断性腰穿需谨慎；
部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、烧灼样的疼 痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h
•
内自行缓解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。 腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾 病都可引起头痛，比如一些非特异的头痛、偏头 痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性的头痛 （硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综 合征等），这些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴 别。
产科腰麻后头疼危险因素及防治
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• 剖宫产手术的麻醉在我院主要是采用腰硬
联合麻醉； • 对于妊娠期合并其他严重疾病或外科疾病 （心脏疾病、妊娠期急性脂肪肝等）产妇 在行剖宫产时一般实施全麻。 • 总的来讲，产科的麻醉方式主要是椎管内 麻醉，不管是腰硬联合、硬膜外、还是腰 麻都会涉及到的一个常见并发症就是硬脑 膜穿刺后头疼（PDPH）。
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• （3）实施穿刺操作医师的经验[4]，文献报
告那些仅操作过10例腰穿的医师发生PDPH 的概率为2.5％，而操作过60例的医师发生 PDPH的概率为1.2％～1.3％。
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六、PDPH预后
•
PDPH预后一般较好，属自愈性疾病。 4天内，53％的头痛自行缓解，7天内72％ 的患者可自行缓解，但也有持续数周或数 年的患者，需要采取一定治疗措施。
•
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三、PDPH的诊断
• 美国的头痛协会对PDPH的诊断标准： • A. 坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15
• • • •
min内头痛缓解，可伴有颈部的强直、耳鸣、 听力下降、畏光、恶心呕吐； B. 有腰穿操作经历； C. 头痛于穿刺后5天以内出现； D. 头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗 脑脊液漏出治疗[2]（通常是血补丁疗法， Epidural blood patch）后缓解。 PDPH诊断成立的条件是： A＋B/C/D . 6
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五、引发PDPH的危险因素
（一）不可控因素 • 1. 患者年龄：患者20～29岁发生率16％，40～49 岁发生率8％，50～59岁发生率是4％，随着年龄 的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科患者 一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高； • 2. 腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者； • 3. 体脂指数（BMI，Body mass index）低的患者 发生率较高； • 4. 产妇有PDPH史更易再次出现PDPH； • 5. 产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发 生概率也较高。
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PDPH病理生理
• 是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生成
量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组 织失去了脑脊液的托浮力量而下坠，导致硬膜及 血管神经受到牵拉产生疼痛。 正常成年人脑脊液含量是120 mL左右，如果丢失 量达到总量的10％即会出现PDPH。 人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑 脊液，当脑脊液丢失时，最容易代偿的是血液的 补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内 压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管 活动性头痛。 . 5
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（二）可控因素 1. 与器械相关的可控因素： • （1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号～29 号，单纯的腰麻包里的腰穿针是22号针，文献报 道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.4％～26％， 发生率较高，25号～27号针可有效减少PDPH发生 率且临床上可以使用，29号腰穿针非常细，要收 集1 mL的脑脊液需要大概5分钟，临床100％可靠，如果上述
操作不能排除患者是高颅内压，则需要行MRI检 查。MRI检查是目前比较推崇而且诊断较为准确 的检查方式，但是MRI检查在国内临床上使用可 能有一定难度，因为在患者诉头痛时直接做MRI 检查在国内还不太现实； 5. 来自美国方面的最新研究报告显示，可以使用 一个尖端的超声探头放置在眼眶部位进行无创的 床旁超声实时监测颅内压，此种方法在国内目前 还没有使用过，虽然是一个简便实用的方法，但 是还缺乏一定的临床数据支持。
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PDPH
腰麻产后头痛的出现可以分为两个方面： • 1. 正常腰麻后出现的头痛； • 2. 意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛， 这种意外穿刺导致的头痛率很高，文献报 告约为80％[1]。在这里主要讨论的是正常 腰麻后的头痛问题。
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临床表现
• 为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后15
min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓解，疼痛的主要部位是前额或枕
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• （2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针
用于腰麻术后PDPH发生率是有明显区别的，笔尖 式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较多的是 联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖 式无创针，术后PDPH发生率不超过1％，因此即 使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临床也可以 使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率；