贵州省医疗质量督导检查标准(2015版)(征求意见稿)
重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)
重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：ICU患者收治率= ×100%ICU患者收治床日率= ×100%意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：= ×100%意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：= ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。
贵州省省级医疗质量控制中心挂靠单位及主任名单(2023—2026年)
14
省骨科专业医疗质量控制中心
北京积水潭医院贵州医院
冯超
15
省运动医学专业医疗质量控制中心
北京积水潭医院贵州医院
邱冰
16
省妇科专业医疗质量控制中心
贵州省人民医院
皆聃
17
省产科专业医疗质量控制中心
贵州省人民医院
曾晓玲
18
省儿科和小儿外科专业医疗质量控制中心
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心贵州医院
梁丽
63
医院运行领域（2个）
省医学装备医疗质量控制中心
贵州医科大学附属医院
赵伟
64
省医学信息医疗质量控制中心
贵州省人民医院
贺松
贵州医科大学附属医院
王明华
北京协和医院协建
53
省药事管理专业医疗质量控制中心
贵州省人民医院
陈琦
54
省护理管理专业医疗质量控制中心
贵州省人民医院
方茜
55
省临床检验专业医疗质量控制中心
贵州省临床检验中心
袁薇
56
省临床输血专业医疗质量控制中心
贵州医科大学附属医院
祝丽丽
57
省采供血机构医疗质量控制中心
贵州省血液中心
朱思刚
58
省医用高压氧医疗质量控制中心
贵州省人民医院
钟巧芬
59
管理类（6个）
医疗管理领域（4个）
省病案管理医疗质量控制中心
贵州医科大学附属医院
吕锐
北京协和医院协建
60
省医院感染管理医疗质量控制中心
贵州省人民医院
牟霞
61
省门诊管理医疗质量控制中心
贵州省人民医院
张志军
临床检验专业医疗质量控制指标(2015版).pdf
附件4临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本类型错误率= 类型不符合要求的标本数×100%同期标本总数意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。
标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。
二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：×100% 标本容器错误率= 采集容器不符合要求的标本数同期标本总数意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。
三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本采集量错误率= 采集量不符合要求的标本数×100%同期标本总数意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。
标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。
四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。
计算公式：×100%血培养污染率= 污染的血培养标本数同期血培养标本总数意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。
五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。
计算公式：×100%抗凝标本凝集率= 凝集的标本数同期需抗凝的标本总数意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。
六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。
检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。
计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数2。
(完整)医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。
医务科医疗质量督导意见及整改书
1、门急诊工作
门急诊能做到合理检查、合理用药以及24小时应诊，能严
格执行首诊负责制、医师交接班制度、危重病人抢救制度、急会诊制度。急救站能够保持120绿色通道的畅通，急救器械状态良好，急救人员急救理论及技能操作合格，个别出诊记录欠规范；门诊日志书写个别医师登记量不
馈时间:
整改措施
科主任签名:反馈时间:
持续改进
评价追踪
督导人员:督导时间:
要求：督导后三天之内完成本表，一式两份，一份科室留存归档，一份上交医务科。
医疗质量和安全管理督导意见及整改书
督导科室
督导时间
督导人员
督导内容
存在问题
查情况反馈：
本季度医疗质量管理委员会对全院临床科室进行了医疗质控例行检查。督查重点以医疗、护理核心制度、运行病历质量为主，通过查看资料及实施记录等方法，对科室质控管理、病历质量、业务水平、护理、感染等方面进行了综合考察。现将有关检查结果公布如下：
医疗方面
第一季度各科室在依法执业方面执行较好，没有发现无执业资格人员书写的医疗文书。抽查6份运行病历，存在问题较多，病历书写不及时，医师签名字迹潦草，不易辨认，病历书写格式不统一，医嘱开具欠规范，上级医师查房记录审核签字不及时等多种质量问题。门诊处方抽查处方120张，不合格处方有24张，合格率达到80%，个别不合格处方问题：（1）无临床诊断（2）未使用通用名（3）处方超过5种药品（4）用法用量不规范（5）
关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函〔2015〕252号)急诊专业医疗质量控制指标
麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6 个专业质控指标（2015 年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6 个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
附件：1. 麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）2. 重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）3. 急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）4. 临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）5. 病理专业医疗质量控制指标（2015年版）6. 医院感染管理质量控制指标（2015年版）附件 1麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。
计算公式：麻醉科医患比=[ 同期固定在岗本院医师总数/ 同期麻醉科完成麻醉总例次数( 万例次）] ×100%意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
二、各ASA 分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。
各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。
计算公式：各ASA分级麻醉患者比例= （该ASA分级患者数/ 同期各ASA分级麻醉患者总数）×100%意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。
计算公式：急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/ 同期麻醉总数）×100%一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。
关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函〔 2015〕252号)急诊专业医疗质量控制指标
麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业质控指标（2015年版）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
附件：1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）2.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）3.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）5.病理专业医疗质量控制指标（2015年版）6.医院感染管理质量控制指标（2015年版）附件1麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）一、麻醉科医患比定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。
计算公式：麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次）]×100%意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
二、各ASA 分级麻醉患者比例定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。
各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。
计算公式：各ASA分级麻醉患者比例= （该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数）×100%意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
三、急诊非择期麻醉比例定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。
计算公式：急诊非择期麻醉比例=（急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数）×100%一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；（二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；（三）非插管全麻；（四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；（五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。
(医疗质量及标准)医疗质量检查标准(定稿)精编
（医疗质量及标准）医疗质量检查标准(定稿)
成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准
（2012年）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，成都市卫生局根据《卫生部综合医院评审实施细则》(二、三级)及《卫生部“三好一满意”活动方案》，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我市实际，适当调整制定了《2012年成都市医院核心质量检查考核标准》。
本标准适用于我市二级及以上各级各类医疗机构。
本检查考核指标共100个（含核心指标30个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。
评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
《成都市医院核心质量检查考核标准》如下。
《成都市卫生局医院核心质量考核评价标准》
说明：本标准评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
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贵州省医疗质量督导检查标准（2015版）（征求意见稿）市（州）、县医院检查时间：年月日检查组组长：总分重点要求检查方法与检查内容分值实得分一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全（100分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（60分）602. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。
（40分）40二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
（100分）3.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。
（6分） 64.加强门诊预约挂号管理。
（32分）325.开展“先诊疗，后结算”服务。
（15分）156.简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。
（9分）97.开展便民门诊服务.（ 6分）68.加强医师出门诊管理（10分）109、优化入、出院服务。
（12分）12 10.提供方便快捷的检查结果查询服务。
（10分）10重点要求检查方法与检查内容分值实得分三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（200分）11.落实患者安全目标。
（30分）3012.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
（5分）513.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
加强对重症监护病房（EICU）的管理。
（30分）3014.加强重症医学科的建设和管理。
（35分）3515.加强新生儿病室的建设与管理。
（20分）2016. 加强血液透析室的建设和管理。
（20分）2017. 贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。
（30分）3018. 落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（30分）30四、加强医疗技术临床应用管理。
（100分）19. 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。
（100分）100重点要求检查方法与检查内容分值实得分五、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。
（100分）20. 落实《医疗机构药事管理规定》、《2015年贵州省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强医疗机构药事管理。
（60分）6021．落实抗菌药物临床应用管理指标，医疗机构抗菌药物临床合理用药。
（25分）25 22．贯彻《二、三级综合医院药学部门基本标准》（试行）。
（9分）9 23．贯彻毒、麻、精药品管理规定。
（6分） 6六、加强护理工作，开展优质护理服务，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
（100分）24. 开展优质护理服务。
（25分）2525. 彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。
（35分）3526. 病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。
（20分）2027.加强对急危重症患者的护理。
主要检查ICU和急诊抢救、留观室。
（15分）1528. 医院对临床一线的支持系统。
（5分） 5七、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染发生。
（100分）29. 建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设臵医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。
（25分）2530.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。
（8分）831.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。
（5分） 532.新生儿病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔12重点要求检查方法与检查内容分值实得分离情况等符合要求。
（12分）33.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。
（20分）2034.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求。
（30分）30八、加强实验室生物安全和质量控制。
（50分）35.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。
（50分）50九、按照《病理科建设与管理指南（试行）》要求，进一步加强病理科的建设和管理。
（50分）36.执行卫生部《病理科建设和管理指南》，病理科集中设臵，统一管理。
（3分） 337.病理科布局、设施、设备满足临床工作需要。
（8分）838.人员配臵结构合理，具有相应上岗资质。
（10分）1039.严格遵守相关法律法规等规定，做好危险化学品和生物安全管理。
（10分）1040.工作流程合理，管理规范，建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作。
（6分）641.制片质量符合相关规定。
（3分） 342. 按规定及时、规范、准确地出具病理诊断报告。
（3分） 343. 提高术中快速病理诊断与石蜡诊断的符合率及常规石蜡切片诊断准确率。
（2分） 244. 建立仪器设备使用、保养、维修、校准和当前性能的评价操作规程及保证设备系统的完整性和有效性的措施。
（3分）345. 试剂管理规范、制度明确，保证病理质量和科室安全。
（2分） 2重点要求检查方法与检查内容分值实得分十、贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步做好放射诊疗防护工作。
重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
（50分）46.贯彻落实《放射诊疗管理规定》。
（20分）2047.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建的放射防护评价与审查工作。
（3分） 348.建立和完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作常规等；明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实。
（10分）1049.做好放射诊疗设备定期检测工作。
（3分） 350.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作。
（4分） 451.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
（10分）10十一、加强安全生产管理，做好后勤安全保障。
（50分）52.建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等，落实安全生产（保卫）责任制。
（5分） 553.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配备和安全使用。
（15分）15 54.建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。
（10分）10 55.设立安全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。
（20分）20贵州省医疗质量督导检查标准（2015版）（1000分）重点要求检查方法与检查内容分值一、认真落实各项医疗核心制度，保证医疗质量和医疗安全（100分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（60分）1.1 核心制度知晓情况。
抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减2分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减1分。
51.2 首诊负责制。
1.2.1 抽查急诊内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握，每人减2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。
41.2.2 抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
对处理流程掌握有缺陷，每人减2分。
31.2.3 抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减1分。
31.3 查房制度。
抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1份减2分；主治医师每日查房少于1次，科主任、主任医师每周查房少于1次，每例减2分。
51.4 疑难病例讨论制度。
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2015年1-6月疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例讨论本，每个病房减2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减1分。
5重点要求检查方法与检查内容分值1.5 危重患者抢救制度。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
无危重患者抢救预案，每例减2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减2分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减2分。
51.6 会诊制度。
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场，每例减2分；常规会诊未在48小时内完成，每例减2分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减0.5分。
51.7 术前讨论制度。
抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。
无术前讨论，不得分；参加讨论的人员缺少手术医师、麻醉医师、护士长和护士及有关人员参加讨论，每例减2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名、等），一项减2分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减2分。
51.8 死亡病例讨论制度。
1.8.1 抽查2015年上半年死亡病例2份。
未在患者死亡后一周内讨论，每例减2.5分。
51.8.2 抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。
病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减0.5分。