医疗质量督导检查表
急诊医疗质量与安全督导检查表
急诊医疗质量与安全督导检查表
分值
检查项目
检查内容
检查及扣分情况
（每一小项次不达标口1-2分，每大项最低0分。）
得分
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
5
转科交接登记制度。
3．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
4．下达口头医嘱应及时补记。
5
危急值报告制度
1．了解重要的检查（验）结果的危急值报告范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息。检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
分诊，分区救治。
5
重点病种
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损
伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术，设施方面提供支持。
2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、备医技检查科室、药
剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其取，确保患者能够获得连贯，及时、
急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放
性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留
时。．
(5)急诊高危患者收住院比例(%)．(6)对急诊创伤患者实施“严重程度评
估”。
检查时间：
检查者签名：
5．医疗器械部门及保障部门能提供‘24小时x7天”连贯不问断的抢救设备、
后勤保障支持服务。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。
务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。
分，1次医疗事故扣2分。
学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表第一部分：机构概述1.机构基本情况（1）医疗机构名称：（2）地址：（3）医疗机构类型：（4）医疗机构级别：（5）执业许可证号：（6）机构电话：（7）法人代表：（8）主办单位：（9）组织架构：2.医疗质量安全管理制度（1）是否建立完善的医疗质量安全管理制度？（2）医疗质量安全管理制度是否符合国家法律法规和相关规定？（3）医疗质量安全章程是否得到领导班子的认可？（4）医疗质量安全章程是否在医疗机构内部实施？（5）医疗质量安全章程是否经常性地进行修订完善？（6）医疗质量安全工作计划、年度工作计划、月度工作计划、周度工作计划是否及时编制和落实？第二部分：医疗质量安全管理1.绩效考核（1）是否建立医疗工作绩效考核制度？（2）绩效考核指标是否囊括医疗质量安全评价、医疗服务满意度、医疗经济效益等方面？（3）医务人员的绩效考核是否规范、公正？（4）是否建立了奖励和惩罚制度？2.医疗质量与安全（1）医疗质量管理是否严格按照《医疗质量管理规范》执行？（2）医疗安全管理是否按照《医疗卫生机构传染病防治管理规定》、《医疗器械管理条例》、《健康科普宣传管理办法》等国家法律法规和相关规定执行？（3）临床随访、病案管理是否规范？（4）药物管理、输血管理是否符合相关规定？（5）护理管理是否规范？（6）医疗巡回质量控制、医院感染控制、手卫生、放射卫生等工作是否规范、有效？（7）是否存在医疗差错、医疗事故？如何防范和处理？3.医疗设备管理（1）医疗设备管理是否符合《医疗器械管理条例》、《医疗器械生产质量管理规定》等法律法规和标准？（2）设备台帐、维修记录、巡检记录是否齐全？（3）设备保养、维护是否及时有效？（4）废旧设备管理是否符合相关规定？4.医疗信息化管理（1）是否建立医疗信息化管理制度？（2）是否有完善的信息系统，能够支持医院日常工作？（3）电子病历是否具有可追溯、可查询、可打印等特点？（4）数据的安全性、完整性是否得到保障？第三部分：持续改进1.质量管理持续改进（1）是否建立质量管理体系？（2）是否进行过内部审核、外部审核？（3）是否建立持续改进机制？（4）持续改进措施是否得到落实？2.医疗服务持续改进（1）医疗服务是否符合患者需求？（2）医疗服务满意度调查结果是否得到重视？（3）医疗服务持续改进措施是否得到落实？3.专业人员培训和发展（1）是否制订了专业人员培训计划？（2）专业人员的职业水平是否得到提高？（3）医师、护士、技术人员等专业人员是否有升迁、晋升机会？（4）是否建立了科研机制，提高医院的学术水平？以上是医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表，希望对您的工作有所帮助。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
3211-B2-医疗质量与安全督导检查表1(内科临床科室)
1检查科室本月《危急值登记本》，登记及时、准确、规范：是口,否口
2.医师危急值签字及时，且有相应处理并记录于病历中：是口,否□
3.抽问临床科室一位医师、一位护士，是否熟悉危急值管理制度及流程。是口,否口
三基培训制度
要求科室每周组织1次业务学习
查看科室业务学习记录本，
#
医疗质量与安全督导检查表（内科临床科室）
检查科室
检查人员
检查内容
制度职责执行情况
检查时间
年月日
交接班、值班制度
1《医师交接班本》是口,否口,不完整口
2.查看值班医师是否在岗履职，是口,否口,值班人员：
3.查看值班人员是否为有资质人员。是口,否口
病例讨论度（须有参加人员的实名
签名及具体发言意见）
1）疑难危重病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
呼吸内科：社区获得性肺炎
心内科：慢性稳定性心绞痛介入治疗儿科：小儿支气管肺炎
1查看临床路径管理卷宗：
1）每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是口，否口，不完整口
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有口，无口，不完整口
单病种管理
查看科室《单病种质量管理汇总表》大内科实施单病种管理的科室及病种神经内一、二科：脑梗死；
D过度诊疗：是口，否口；
2）病历中是否有造成超长住院的分析：有口，无口；
3）将超长住院日的患者作为病例讨论重点，是口，否口
临床路径管理
D有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均
住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新；
大内科实施临床路径管理的科室及病
种：
神经内一、二科：脑出血
医疗质量与安全督导检查表1(心理科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(心理科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1（心理科临床科室）
---
1. 前言
此检查表旨在评估心理科临床科室的医疗质量与安全情况，以促进优质的心理健康服务提供。
请仔细填写以下各项指标，并根据实际情况进行评估。
2. 检查表
2.1. 临床设施和环境
- 此科室是否符合卫生安全标准？
- 临床设施是否整洁并能提供合适的隐私？
- 是否存在必要的紧急处理设备和药品？
- 是否充足提供清洁的水源？
2.2. 人员设施和管理
- 医务人员是否持有相应的资格证书？
- 医务人员是否熟悉操作相关设备和工具？
- 科室是否有充足的人员配备？
- 是否有完善的行政管理制度？
2.3. 质量控制和安全管理
- 科室是否有明确的治疗和服务流程？
- 是否进行常规的质量控制和风险评估？
- 是否有安全事件的报告和处理制度？
- 是否有针对性的学术交流和持续教育机制？
2.4. 信息收集和隐私保护
- 是否有合适的信息收集方式和数据管理系统？
- 是否采取措施保护患者隐私？
- 是否有储存和保管信息的安全措施？
- 是否与其他科室或医疗机构共享信息时注意数据安全性？
2.5. 病历记录和文档管理
- 是否有规范的病历记录和文档管理制度？
- 病历记录是否完整、准确、及时？
- 是否有合适的病历存储和保护措施？
- 是否有病历查询和审核机制？
3. 结论
根据以上评估指标，综合评估心理科临床科室的医疗质量与安全情况。
通过本检查表的使用，可以强化管理，改善服务质量，保障患者权益。
请通过填写此表格，持续进行评估和改进。
医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (康复科临床科室)
1. 检查日期：________________
2. 人员信息
- 姓名：________________
- 职位：________________
- 工作单位：________________
3. 环境与设施
- 康复科临床科室的工作环境是否整洁有序？
- 康复科临床科室是否拥有必要的设施和设备？
4. 医疗质量管理
- 康复科临床科室的医疗质量管理制度是否健全？
- 医疗质量管理制度的执行情况如何？
- 是否存在医疗差错的记录？如有，请提供相关信息。
5. 医疗操作规范
- 康复科临床科室的医疗操作规范是否明确？
- 医疗操作规范的执行情况如何？
- 对于常见的康复治疗方法是否掌握？
6. 医疗安全管理
- 康复科临床科室的医疗安全管理措施是否到位？
- 是否存在医疗事故的记录？如有，请提供相关信息。
- 康复科临床科室的医疗设备是否定期维护和检修？
7. 培训与提升
- 康复科临床科室的医护人员是否接受过相应的培训？
- 医护人员的专业素养如何？
- 是否存在继续教育的记录？如有，请提供相关信息。
8. 其他问题与建议
- 是否存在其他需要督导部门关注的问题？
- 对于康复科临床科室的医疗质量与安全方面，您有什么建议？
---
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缺1月内无登记扣2分，有缺陷酌情扣分。
5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
6、手卫生及院感
5
院感检查评价
7、临床路径开展情况
5
少于10例不得分，未启动不扣分
学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分
放射科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量15分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
5
按满意度调查折算
临床科室满意度
5
按满意度调查折算
年度季度 得分
存在的问题：
上季度反馈问题落实情况：
整改意见：
专家签名：
遵义医学院附属口腔医院
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
医疗质量60分
1、麻醉观察单填写
10
查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分
2、落实知情同意情况
10
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、放射防护事件
5
出现1次扣2分
医疗质量60分
1、医学影像与手术后符合率统计分析
10
缺1月扣3分，本季度无为0分
2、重点病例随访分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为0分
3、图像评价分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为0分
5、报告单书写及时、准确、规范
5
查5分报告， 1份不合格扣1分
3、抗菌药物使用情况
5
查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分
4、手卫生及院感
10
院感检查评价折算
5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况
10
查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分
6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
学习与培 养10分
“三基”培训与考试
4、手术安全核查及风险评估
10
5、麻醉药品的管理
5
查资料，每处缺陷扣除1分
6、麻醉的分级管理执行情况
5
查5份在架病历执行情况
7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
8、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。
5
分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
4、平均住院日≦12
5
每多1天扣2分
医疗质量60分
1、运行病历总体评价
10
抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价
15
1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1分
7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
8、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。
学习与培养20分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、门诊流程管理
5
流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
5
每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
5
病案室病历上交满意度
5
年度季度 科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
10
按满意度调查折算
年度季度 科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分满意10分病人满意度5
临床科室满意度
5
年度季度 得分
遵义医学院附属口腔医院
检验医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量 15分
医疗质量60分
1、病历检查
15
抽5份病历取平均分，1份丙级病历扣3分。
2、知情同意书
5
查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分
3、处方评价
5
根据处方评价折算分值
4、三级医师指导落实情况
5
查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。
5、口腔卫生材料的使用与登记