运行病历医疗质量督导检查记录表

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病历质量监督记录表

病历质量监督记录表1. 简介病历质量监督记录表是用于监督和评估医疗机构病历质量的工具。

通过记录和分析病历的相关信息，可以提供给医疗机构监督部门和质量管理人员对病历质量的了解和改进方向的指导。

2. 目的病历质量监督记录表的目的是对医疗机构病历质量进行监督和评估，以确保病历的准确性、完整性和规范性。

通过记录不符合规范的情况以及提供改进建议，可以帮助医疗机构加强病历质量管理，提高医疗服务质量。

3. 使用方法病历质量监督记录表应由质量监督部门或质量管理人员进行填写和记录。

以下是填写病历质量监督记录表的一般步骤：3.1. 选择监督对象根据医疗机构的规模和情况，选择一定比例的病历作为监督对象。

通常，应选择代表性的病历样本，并且涵盖各个科室和临床诊疗情况。

3.2. 检查病历质量仔细查看选定的病历样本，对病历的各个方面进行评估，包括但不限于：- 病历的完整性：是否包含必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；- 病历的准确性：病历内容是否与实际情况一致，是否存在错误或遗漏；- 病历的规范性：是否符合相关的法律法规、规范和制度要求；- 病历的记录方式和格式：是否清晰易读、结构合理、信息分类明确等；- 病历的签字和审核：是否有相应的医师签字和审核，符合规定要求。

3.3. 记录问题和改进建议针对检查中发现的问题和不足，记录在病历质量监督记录表中。

具体内容包括：- 问题描述：详细描述检查中发现的问题，如缺少必要的信息、病历不完整等；- 发现时间和地点：记录问题发生的具体时间和地点，有利于后续追踪和处理；- 改进建议：提供具体的改进意见和建议，如加强医师培训、改进病历记录流程等。

4. 数据分析和改进措施通过收集和分析多次填写的病历质量监督记录表，可以获取医疗机构病历质量的整体情况和问题的共性。

根据分析结果，采取相应的改进措施，包括但不限于：- 开展医师培训和教育活动，提高医师病历写作能力；- 定期组织病历质量审核和评估活动，发现和解决病历质量问题；- 完善病历质量管理制度，明确责任和流程，规范病历记录要求。

医疗质量督导检查表

医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。

务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。

3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度季度科室得分及医疗差错事故发生。

分，1次医疗事故扣2分。

学习与培养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。

10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。

医疗质量管理与持续改进督导检查表模板

十、床位使用率
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度：检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年月日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。

医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)

问题整改合格，按照新的流程执行。已经通过院医疗质量与安全管理委员会验收。不需要进入下一个PDCA循环。
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施

医院医疗质量检查情况记录单

医院医疗质量检查情况记录单1. 基本信息
•医院名称: XXX医院
•检查日期: 2022年10月15日
•检查人员:张三、李四
2. 医疗设备检查情况
2.1 手术室
•手术台床单是否整洁干净：是
•手术灯是否正常工作：是
•单位内可供手术使用的器械是否完备：是
2.2 门诊部
•门诊诊室是否明确显示医生姓名、职称：是
•门诊等待区环境是否整洁：是
•门诊医生是否按规定穿着工作服：是
3. 医护人员工作情况
3.1 医生
•医生是否按规定工作时间执业：是
•医生是否定期参加继续教育：是
•医生是否规范填写病历：是
3.2 护士
•护士是否根据规范操作：是
•护士是否悉心照顾患者：是
•护士是否主动与医生配合：是
4. 其他检查情况
•病房卫生状况：整洁
•医疗垃圾处理是否符合规定：是
•病患饮食是否按医嘱进行配餐：是
5. 检查结果总结
根据上述检查情况，本次检查结果显示：医院医疗质量整体较好，各项指标基本符合相关规定要求，但仍需进一步加强医护人员继续教育培训，加强医患沟通，提升服务质量。

6. 检查人员意见
•张三：本次检查结果较为满意，希望医院能够持续保持良好状态。

•李四：建议医院加强对医疗设备的定期维护，并加强医护人员的规范操作培训。

以上为本次医院医疗质量检查情况记录单，如有疑问请及时联系检查人员进行进一步沟通。

病历质量控制记录表

病历质量控制记录表
概述
本文档是用于记录病历质量控制情况的记录表，旨在提高医疗文件的准确性和完整性，以确保患者的安全和医疗质量。

日期：[日期]
质量控制情况
1. 完整性检查
- [ ] 病历中的个人信息齐全且准确
- [ ] 患者主诉清晰明确
- [ ] 现病史、既往史和家族史详细完整
- [ ] 检查结果和实验室检验数据齐全
- [ ] 诊断和治疗计划清晰明确
2. 笔记记录
- [ ] 医生的笔记内容与诊断一致
- [ ] 医生的笔记中包含关键信息和观察结果
- [ ] 医生的笔记使用清晰易懂的语言描述
- [ ] 医生的笔记中没有涂改或擦除现象
- [ ] 医生的笔记中没有空白缺页或遗漏现象
3. 格式规范
- [ ] 使用规范的病历书写格式和布局
- [ ] 字迹清晰易读，不模糊或潦草
- [ ] 规范使用病历缩写及术语
- [ ] 纸张完整无损，没有撕裂或污渍
- [ ] 病历页码齐全有序，没有错位或遗漏
结论
根据对病历质量控制情况的检查，发现以下问题：
1. 部分病历的个人信息填写不完整或错误，需要医生加强核对和填写。

2. 个别医生的笔记内容与诊断不一致，需要进行进一步沟通和培训。

3. 存在病历书写格式不规范的情况，需要医生遵守病历书写规范。

建议医院加强病历质量控制的教育培训，确保医疗文件的准确性和完整性。

签署：
质控人员：______________ 日期：______________。

医院运行病历质量检查表

医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。

共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。

病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。

手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。

知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。

医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。

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医师：及时（）、不及时（）；上级医师：及时（）、不及时（）。
医师：及时（）、不及时（）；上级医师：及时（）、不及时（）。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是（）、否（）
是否规范：是（）、否（）
恶性肿瘤患者：是（）、否（）是否规范：是（）、否（）
麻醉、术前准备术前检查、讨论、告知）
合格（）;不合格（）
手术审批单：有（）、无（）。
合格（）;不合格（）手术审批单：有（）、无（）。
手术安全核查
手术医师：有（）、无（）；麻醉医师：有（）、无（）；手术护士：有（）、无（）。
手术医师：有（）、无（）；麻醉医师：有（）、无（）；手术护士：有（）、无（）。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有（）无（）
有（）无（）；签名：有（）无（）
术后首次病程完成
及时（）、不及时（）；
及时（）、不及时（）；
手术记录完成
及时（）、不及时（）；
及时（）、不及时（）；
术后上级医师查房
及时（）、不及时（）。
及时（）、不及时（）。
病理学检查送检及结果分析
病理送检：是（）、否（）；病理结果分析：是（）、否（）。
病理送检：是（）、否（）；病理结果分析：是（）、否（）。
手术并发症评估与预防
有（）、无（）。
有（）、无（）。
术后医疗服务计划（
有（）、无（）。
有（）、无（）。
备注
反馈确认
病情评估（
病情评估：有（）、无（）。
病情评估：有（）、无（）。
院内会诊
无会诊（）、会诊合格（）。
无会诊（）、会诊合格（）。
入院记录完成情况
及时（）、不及时（）。
及时（）、不及时（）。
上级医师查房
及时（）、不及时（）。
及时（）、不及时（）。
病程记录书写
及时（）、不及时（）。
及时（）、不及时表
科室:
检杳内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科（），转科合格（）。
转科不合格（）
无转科（），转科合格（）。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格（），告知合格（）
告知不合格（），告知合格（）
医嘱
合格（），不合格（）签名：有（）、无（）。
合格（），不合格（）签名：有（）、无（）。