运行病历质量检查标准
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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医院运行在架病历
住院医师∶ 病人姓名∶ 病床号∶ 科别∶住院号∶ 等级/得分∶
项目
缺陷内容
扣分标准
责任人
一、基本规范
1、字迹潦草难以辨认、不能通读
重度缺陷
2、有两处以上明显涂改
重度缺陷
3、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
4、病历中有模仿他人代替他人签名或签名潦草不能辨认
5
15、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
重度缺陷
16、缺传染病疫情、肿瘤报告记录
5
四、知情同意书
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
重度缺陷
2、缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名
重度缺陷
3、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
重度缺陷
4、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件
5
三、病程记录与护理文件
1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性性或无主治以上医师审签
中度缺陷
2、主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论审签
重度缺陷
3、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签
重度缺陷
11、应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或或仅有床位医师和支持者发言记录
Hale Waihona Puke 重度缺陷12、缺手术病人的手术记录
重度缺陷
13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
医院运行病历质量评定标准
03
02
01
目的和背景
指在患者诊疗过程中形成的各种记录，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
运行病历
依据一定的标准和程序，对运行病历的内容、格式、完整性等方面进行评价，以确定其质量水平。
病历质量评定
定义与概念
加强各科室之间的沟通协作，确保病历信息的连贯性和完整性。
质量改进措施
医院应定期对病历质量进行评估，总结问题并提出改进措施。
定期评估
根据评估结果，制定具体的改进目标，明确责任人和完成时间。
制定改进目标
按照改进目标，采取有效措施持续改进病历质量。
实施改进措施
对改进措施的实施效果进行监测和评估，确保改进目标的实现。
用于医务人员的绩效考核
工作量与效率
根据病历书写质量和数量，评估医务人员的工作量和工作效率。
服务质量
通过患者对医务人员的评价和病历质量，综合评价医务人员的服务质量。
责任心与态度
从病历的详细程度、修改记录等方面，评价医务人员的责任心和对待工作的态度。
根据病历质量评定结果，合理配置医疗资源，优化医疗设备和人力资源的布局。
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
病历质量评价标准
病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格51、项目齐全，填写完整、正常，心头颈五官、胸、腹、四肢及神经1/项检查界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查11、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规无初步诊断 2仅以症状或体征 1范，主次排列有序待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2、有医生签名缺医生签名 23、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记51、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、照搬入院病史、 2录体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师未记录上级医师 1次查房记录查房对病史有无补充、查体有无新发现查房对病史有无补充、查体有无新发现3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病对确诊困难或疗效不确切的病例1-3历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等，1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天未按规定记录病程记录1/次一次，病情稳定至少每三天一次）3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次及操作者姓名11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
运行病历质量检查标准
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。
中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：
说明： 1、病历质量缺陷判定标准共10个部分100项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、总分》98分，不扣款，总扣分＞30分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。
3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次,并扣科主任科室病历扣款的20%；。
5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款。
6、麻醉文书参照《麻醉记录单书写规范》，书写不合格、漏填写者分/项。
7、留观病历参照运行病历检查标准，但有以下特别说明的地方：
1）、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录，之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。
2）、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。
3）、疑难危重病例应有上级医师查房记录。
4）、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录，可以不要中医内容。
5)、患者结束留观时必须记录当时症状、体征、要有注意事项交代及写出医嘱等。