运行病历质量检查标准
医院运行病历质量评定标准
辅助检查及医嘱（15分）
• 乙级 非执业医师医嘱或医嘱涂改
• 其他 每项2分 1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单 2入院48小时无血、尿常规检查；有创检查、治疗、手
术无相关检查 3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合；切除标本无病
理报告 4医嘱中护理级别与病情不符；眉栏缺项 5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求 6医嘱无签名或日期、签名未上下封口
医院运行病历质量评定标准
基本要求(10分）
• 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不
完整。 • 乙级
1 患者年龄、性别、住院号、检查 （手术）部位前后不一致；伪造检查、手 术等病情。
2 病历中替其他人签名。
基本要求
其他
1 上级医师未在48小时内及时审修各项记 录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注 修改时间。-0.5分
2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征； 五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。
3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产 生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说 明。
4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治 疗无效的无全科讨论；
入院记录（20分）
• 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初
病程记录（45分）
• 其他 每项2分 1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别
诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。 2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。 3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不
完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表 填写不全。 4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医 师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医院运行病历质量评定标准
03
02
01
目的和背景
指在患者诊疗过程中形成的各种记录，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
运行病历
依据一定的标准和程序，对运行病历的内容、格式、完整性等方面进行评价，以确定其质量水平。
病历质量评定
定义与概念
加强各科室之间的沟通协作，确保病历信息的连贯性和完整性。
质量改进措施
医院应定期对病历质量进行评估，总结问题并提出改进措施。
定期评估
根据评估结果，制定具体的改进目标，明确责任人和完成时间。
制定改进目标
按照改进目标，采取有效措施持续改进病历质量。
实施改进措施
对改进措施的实施效果进行监测和评估，确保改进目标的实现。
用于医务人员的绩效考核
工作量与效率
根据病历书写质量和数量，评估医务人员的工作量和工作效率。
服务质量
通过患者对医务人员的评价和病历质量，综合评价医务人员的服务质量。
责任心与态度
从病历的详细程度、修改记录等方面，评价医务人员的责任心和对待工作的态度。
根据病历质量评定结果，合理配置医疗资源，优化医疗设备和人力资源的布局。
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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病历质量评定标准
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病历质量管理规定
病历质量管理规定一、总则为了确保医疗服务的质量和安全，提高医疗机构的管理水平，本规定制定。
本规定适用于各级医疗机构的病历质量管理工作。
二、病历的编写1. 病历应当按照统一的格式编写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案等内容。
2. 病历的编写应当准确、全面，并遵循隐私保护原则，保护患者的隐私权。
3. 病历编写人员应当具备相关的医学知识和编写技能，并按照规定的流程和要求进行操作。
4. 病历编写应当及时更新，确保病情的动态记录。
三、病历的归档管理1. 病历应当按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保患者的病历资料完整、有序。
2. 病历归档应当采用防火防潮的措施，保证病历资料的安全保存。
3. 病历归档管理人员应当对病历进行定期检查，及时补充、更新病历资料，并做好备份工作。
4. 病历的借阅应当按照规定程序进行，确保借阅记录真实可查。
四、病历质量评价1. 医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历的质量进行评估。
2. 病历质量评审小组应当由医疗机构的医疗专业人员组成，对病历进行全面评价。
3. 病历质量评价应当涵盖病历的合规性、准确性、完整性、可读性、规范性等方面的指标。
4. 病历质量评价结果应当及时反馈给相关人员，并采取相应的纠正措施。
五、病历质量监控1. 医疗机构应当建立病历质量监控制度，监测和分析病历的质量状况。
2. 病历质量监控应当结合医疗行为评价、医疗质量评估等工作进行，并定期向医务委员会汇报。
3. 病历质量监控应当关注病历的错误率、差错类型、病历完整性等指标，并针对问题进行整改。
六、病历质量的教育培训1. 医疗机构应当加强对医务人员的病历质量教育培训，提高其病历编写和管理的能力。
2. 病历质量的教育培训应当包括病历编写规范、隐私保护、信息安全等内容。
3. 医疗机构可以组织内部或外部专家进行培训，提供相关的培训材料和案例进行学习。
七、病历质量监督检查1. 医疗机构的病历质量应当定期接受上级医疗主管部门的监督检查。
病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75
分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
病历质量评价标准
病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格51、项目齐全，填写完整、正常，心头颈五官、胸、腹、四肢及神经1/项检查界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查11、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规无初步诊断 2仅以症状或体征 1范，主次排列有序待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2、有医生签名缺医生签名 23、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记51、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、照搬入院病史、 2录体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师未记录上级医师 1次查房记录查房对病史有无补充、查体有无新发现查房对病史有无补充、查体有无新发现3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病对确诊困难或疗效不确切的病例1-3历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等，1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天未按规定记录病程记录1/次一次，病情稳定至少每三天一次）3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次及操作者姓名11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
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B.手术过程,术中所见及处理情况;
1
C.手术医师及助手姓名;
1
D.手术前后状态的图示;
1
E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;
1
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;
1
3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
不合格
A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;
5.2.1、转出科医师在患者转出科前书写完成；
1
5.2.2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
1
5.3阶段小结
5.3.1、每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结；
1
5.4输血
5.4.1、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；
不合格
5.4.2、输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应；
1
2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；
1
2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；
1
2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；
1
2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；
1
2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；
1
2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；
/
D.介入治疗;
/
E.有创诊疗操作;
/
F.呼吸机、血液净化;
/
G.自费药品及器材;
/
H.转院转科;
/
I.高额医技术检查;
/
J.各类腔镜检查;
/
5、其他记录
（10）
5.1交接班记录
5.1.1、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；
1
5.1.2、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；
1
5.2转出入记录
运行病历质量检查标准（试行）
项目
检查要点
标准分
扣分
1、病历基本内容
（20）
1.1入院记录
（10）
1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；
不合格
1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；
1
1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；
（25）
2、三级查房
2.1一级查房记录
（12）
2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天）；
不合格
2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；
1
2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；
1
2.1.4、上级医师查房意见与实施措施；
1
2.1.5、医嘱更改及理由；
1
1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；
1
1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期；
1
1.2再次或多次入院记录
（10）
1.2.1、再次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成；
不合格
1.2.2、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;
1
F.拟实施手术名称/麻醉;
1
G.在手术医嘱下达前完成;
1
3、围手术（含介入）期管理
3、围手术（含介入）期管理
3.2手术后
(5)
3.2手术后
(5)
3.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：
不合格
A.手术后的诊断;
不合格
2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；
3
2.2.3、主治医师查房记录（病危不少于1次/天，病重不少于1次/2—3天）；
2
2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名；
2
2.3三级查房记录
J.对大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;
1
K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;
不合格
3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：
不合格
A.由副主任以上医师主持下的讨论;
1
B.术前诊断认定; C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1
D.手术适应症/指征;
1
不合格
A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；
1
B.术前诊断;
1
C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1
D.手术适应症/指征;
1
E.术前准备/输血;
1
F.拟实施手术名称/麻醉;
1
G.术者与助手;
1
H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;
1
I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;
1
1
1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、
诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；
1
1.1.5、既往史内容齐全（药物过敏史…等）；
1
1.1.6、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全；
1
1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；
1
1.1.8、手术病历有专科情况；
1
1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；
1
B.术后处理措施;
1
C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;
1
3.2.3、麻醉后随访应有记录；
不合格
4、知情同意
（10）
4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通备忘录）；
不合格
A.输血或使用血制品;
/
B.手术;
/
C.麻醉;
（6）
2.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；
不合格
2.3.2、副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；
2
2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；
2
2.3.4、对重要医嘱更改及理由；
2
3、围手术（含介入）期管理
（10）
3.1手术前
（5）
3.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：
1
1.2.3现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入；
1
1.3首次病程记录
（10）
1.3.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；
不合格
1.3.2首次病程记录应有病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；
10
2、记录输血指征；
1
2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；
1
2.2二级查房记录
（7）
2.2.1、上级医师首次查房时间：（1）主治医师应在患者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人应在24小时内完成；