病历质量检查表(修订)
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医院病历质量监测指标检查表(2023版)
是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
医院住院出院病历质量检查表
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
病历质量检查表(修订)
知
授权委托书
情
诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。
同
医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）
意
输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录
书
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
项
目
检查内容
患者姓名
住院号（主管医师）
入院时间
存在冋题
存在冋题
存在冋题
存在冋题
病
案 首 页
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有 依据
出 院 病 历
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含主要死因、直接死因、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
授权委托书
情
诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。
同
医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）
意
输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录
书
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
项
目
检查内容
患者姓名
住院号（主管医师）
入院时间
存在冋题
存在冋题
存在冋题
存在冋题
病
案 首 页
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有 依据
出 院 病 历
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含主要死因、直接死因、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
运行病历质量检查表
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
医院运行病历质量检查表
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)
病历诊疗质量检查表
病历诊疗质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：检查者：
序号检查内容是否备注
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2 鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9 病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11 对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录。
住院病历质量检查表
费用信息
未打印单否、未分类打印分/项
2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范分/项
最新住院病历质量检查表(总1页)
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名 *患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏分/项
10
2
医师签名
无或认不清
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
未打印单否、未分类打印分/项
2
入院记录
24小时未完成或非执业医师书写单否
总20分
一般项目及主诉
不规范、未导出第一诊断
4
现病史
与主诉不相符2分、缺项分/项
5
既往史、个人史、月经史、家族史
缺项或记录有缺陷分/项
4
体格检查
缺项、专科检查不全面分/项
3
辅助检查
未记录或记录有缺陷
1
初 步 诊 断
无、不合理、不规范分/项
最新住院病历质量检查表(总1页)
法库县中心医院
住院病历质量检查表
患者姓名 *患者姓名*病志号 :*住院号*病历书写者：
项目
要求
标准分
扣分
实得分
病 案 首 页
基本信息、住院过程、诊疗、费用信息
总20分
基本信息
各项内容填写正确分/项
4
住院过程信息
漏项、错填扣项
4
诊疗信息
不规范、不相符、有遗漏分/项
10
2
医师签名
无或认不清
1
病 程 记 录
首程、上级、手术相关单否
总45分
首程、上级查房
缺项、不规范1分/项
11
日常病程记录
未记录、或记录缺陷1分/项
4
有创、会诊
缺单否、记录不全面1分/次
4
疑难、抢救、交接、专科、阶段
未按规定完成1分/次
6
手术相关记录
有、缺项1分/次
9
麻醉及手术核查相关记录
无记录、三方核查单否，缺项1分/次
6
出院死亡记录
缺单否、不规范1分/次
5
知情同意、医嘱、辅助单，体温单
医院病历质量检查表
手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
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手术记录是否在术后 24 小时内规范完成并术者签字。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
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可编辑
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
医嘱 类
..
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入院评估记录
护 护理记录单质量 理 文 体温单质量 书
临床路径、单病种护理表单
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可编辑
医嘱单 健康教育计划单 跌倒／坠床评估单 压疮评估单 压疮观察记录单 管道滑脱评估单 书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求 外请专家按中华人民共和国卫生部令第 42 号《医师外出会诊管理暂行规定》执行 书 是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误； 写 原 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 则 禁止使用“模板拷贝复制病历记录” 有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名 出 病历中是否存在其他缺陷 院
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过 20 个字。
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可编辑
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。 体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。 诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在 末页左下方；第一诊断的修正一般在入院 72h 内完成。
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。 授权委托书 知 诊疗方案选择知情同意书，诊疗计划完善有针对性。 情 同 意 医用高值耗材选择使用知情同意书（患者需选择并签字） 书 输血类输血知情同意书是否缺项、病程中是否有输血记录
每项医嘱内容按要求规范书写 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
申请 单及 化验 单质
量
是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
手术 麻醉 管理
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全 面。 手术安全核查记录表并填写规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
被检查科室：
可编辑
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
检查时间：
检查人：
医务科：
患者姓名
护理部：
质控办：
项
住院号（主管医师）
检查内容
目
入院时间
存在问题 存在问题 存在问题 存在问题
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
病 案
血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
首 页
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可编辑
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。 死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面 病 (含主要死因、直接死因、辅助死因)；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。 历 科室有病历质控原始资料 出院病历及时上交病案室：72 小时归档率 90%、7 日归档率 100%
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可编辑
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有
依据
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
是否在患者入院后 24 小时内完成
入院 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 记录
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 首次病程记录是否在 8 小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成 病 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少 1 程 次/3～5 天） 记 是否书写主治医师查房记录（≥2 次/周） 录 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1 次/周） 住院患者有无风险评估表以及再评估表
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可编辑
重要的检查结果及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h 内完成
住院超过 1 月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录