医务科病历质量检查流程
医院病案质量检查实施办法
巴州康达医院病案质量检查实施办法（试行）为进一步将医院医疗质量管理活动推向深入，持续抓好我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，根据卫生部《病历书写规范》，四川省卫生厅《四川省医院复查及管理评价标准（试行）》，《四川省病历评分标准》，参照其它省市相关资料，以及在病历检查中发现的一些主要问题，结合我院实际，制定本办法。
一总体目标以病人为中心，全面提高我院医疗服务质量水平，以检查在架病历和归档病历为抓手，全面提高各临床医务人员的系统、全面、综合分析临床问题的能力，特别是对于低年资的医生，强化他们的三基训练，病历管理，规范医疗文书的书写，加强医务人员的法律意识、自我保护意识、履行对病人的告知义务、有效降低医疗风险，促进医院发展，构建和谐医患关系。
二检查评分标准及说明1、病历质量总分评分100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历：大于或等于75分但少于90分的病历为乙级病历：少于75分的为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项总分值，不实行倒扣分。
2、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决条款判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；凡存在两处以上的单项否决乙级病历者应判定为丙级病历；单项否决为乙级病历的，评分分值在乙级病历范围内的，评为乙级病历，评分分值在丙级范围内的评为丙级病历。
经筛选无单项否决乙级、丙级病历的按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定为病历级别。
单项否决乙级病历、丙级病历是指发生该项缺项原因直接判定为乙级病历或丙级病历。
3、对于住院病人的已归档的病历。
4、对于住院病人的未归档病历。
5、对归档病历的检查，由评审组依据《归档病历考核评分标准》进行。
在架病历的检查由院领导带队依据《在架病历考核评分标准》人手一份进行考核。
6、对复杂疑难病人的病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加五分。
三在架病历的检查时间：将每月最后一个星期的星期二定为我院病历质量检查日。
每位参检人员必须按时到位参加检查，不许缺席，若遇特殊情况，必须事先给苟红兵院长请假，经批准后可以不参加检查。
医务科病历质量检查流程
医务科病历质量检查流程一、检查目的：医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查,目的为采用定期检查住院归档病历的方式,查找出病历书写过程中的错误,发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性;从而提高病案质量的同时,规范医生诊疗行为;二、检查人员：为定期开展病历检查,医务科从临床科室抽调人员,成立病案质量检查考核小组,每月由医务科组织,医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00,进行集中抽查,开展病案检查考核工作;医院病历质量检查小组名单：组长：范丽副组长：赵伟军主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英王燕、张艳艳;三、检查方式：病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历,争取每位临床医生病历均能够抽取到,每位病案检查考核小组成员要求检查5份病历,认真仔细的进行检查,确保将病历检查的质量;四、检查要求：要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真,细心,要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报,不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责;五、检查依据的标准按照山东省病历质量评价标准相关内容进行检查;六、检查内容病案质量检查小组要根据病历质量评价标准所规定的内容进行检查,并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符,诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查;五、检查流程：1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检;2、要求每月每科室抽取15份病历,争取每位临床医生的病历均抽取到,3、如遇到病历检查人员书写的病历,将由其他病案质量检查人员进行检查,不得徇私;4、每位病案质量检查人员将发现的问题进行汇总,并上报组长;不得瞒报,不得错报;5、病历定级由分管院长、病历检查小组组长及各科主任进行评定;6、定为丙级病历的,将给予相关医生处以2000元罚款;7、定为乙级病历的,将给与相关医生每错一处罚款100元;8、病历评比优秀的,将给予200元经济奖励;医务科二零一二年一月十日。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二)、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3)。
（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：组长:副组长：成员:职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
医务科业务查房流程
医务科业务查房流程医务科是医院中一个重要的科室，负责医疗质量管理、临床路径管理、病案管理、医疗统计分析等工作。
在医务科的工作中，医务科人员需要定期进行查房活动，对医院的各个科室进行检查和指导。
下面是医务科业务查房的流程。
一、准备工作1.制定查房计划：医务科人员根据医院的实际情况，制定查房计划，确定查房的时间、科室和范围。
2.通知相关科室：医务科人员必须提前通知被查房的科室，告知查房的时间和目的，以便科室准备相关的资料和准备接待。
二、实施查房1.查看病案资料：医务科人员首先查看病案资料，包括病历记录、医嘱单、检查报告、手术报告等。
通过分析病案资料，了解科室的治疗标准和操作规范，发现问题和不足之处。
2.观察患者情况：医务科人员在查房过程中需要观察患者的临床表现，包括病情变化、病情稳定等情况。
同时，医务科人员还需要与患者及家属互动交流，了解病情、接受疗效。
3.检查治疗措施：医务科人员需要检查科室的治疗措施是否符合规范，包括药物的使用、手术的操作、护理的质量等方面。
对治疗措施进行评估，发现问题并提出合理的建议和指导。
4.检查医护人员的工作：医务科人员还需要检查医护人员的工作质量，包括医生的诊断和治疗方案、护士的护理操作和态度等方面。
对工作不合格的医护人员，医务科人员需要及时进行指导和纠正，确保工作质量的提高。
三、记录查房内容医务科人员需要在查房过程中认真记录查房的内容，包括患者的情况、治疗措施的评估、医护人员的工作质量等方面。
记录查房内容可以为科室的改进和提升提供参考，也可以作为日后的参考和借鉴。
四、整理查房反馈查房结束后，医务科人员需要将查房结果进行整理和反馈。
对于查房中发现的问题和不足，医务科人员需要及时向相关科室进行反馈，并提出合理的建议和指导。
同时，医务科人员还需要将查房的情况向上级进行汇报，以便上级了解科室的实际情况，提供改进和发展的方向。
五、跟进督查工作医务科人员在查房后需要对改进和发展情况进行跟进督查工作。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、住院病历环节质量的质控工作由各科主任和科室病历质控员负责。
检查各级医务人员是否按照规定及时、正确地书写各种医疗文件。
督促医务人员在患者出院后及时做好病历资料的收集与整理。
对已整理好的病历进行全面检查，做好出院病历的质控工作。
并确保出院病历按规定时限及时归档。
二、病案室负责病历终末质量的质控工作。
按时回收病历，检查病历的质量，发现问题，及时通知有关人员到病案室修改。
每月将病历质量情况汇总，报主管院领导及医务科。
三、医务科不定期下科室抽查病历，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
四、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
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医务科病历质量检查流程 Prepared on 22 November 2020
医务科病历质量检查流程
一、检查目的：
医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。
从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。
二、检查人员：
为定期开展病历检查，医务科从临床科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由医务科组织，医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00，进行集中抽查,开展病案检查考核工作。
医院病历质量检查小组名单：
组长：范丽
副组长：赵伟军
主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英
王燕、张艳艳。
三、检查方式：
病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历，争取每位临床医生病历均能够抽取到，每位病案检查
考核小组成员要求检查5份病历，认真仔细的进行检查，确保将病历检查的质量。
四、检查要求：
要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真，细心，要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报，不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责。
五、检查依据的标准
按照《山东省病历质量评价标准》相关内容进行检查。
六、检查内容
病案质量检查小组要根据《病历质量评价标准》所规定的内容进行检查，并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符，诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查。
五、检查流程：
1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检。
2、要求每月每科室抽取15份病历，争取每位临床医生的病历均抽取到，
3、如遇到病历检查人员书写的病历，将由其他病案质量检查人员进行检查，不得徇私。
4、每位病案质量检查人员将发现的问题进行汇总，并上报组长。
不得瞒报，不得错报。
5、病历定级由分管院长、病历检查小组组长及各科主任进行评定。
6、定为丙级病历的，将给予相关医生处以2000元罚款。
7、定为乙级病历的，将给与相关医生每错一处罚款100元。
8、病历评比优秀的，将给予200元经济奖励。
医务科
二零一二年一月十日。