运行病历质量检查标准
医院运行病历质量评定标准
辅助检查及医嘱（15分）
• 乙级 非执业医师医嘱或医嘱涂改
• 其他 每项2分 1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单 2入院48小时无血、尿常规检查；有创检查、治疗、手
术无相关检查 3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合；切除标本无病
理报告 4医嘱中护理级别与病情不符；眉栏缺项 5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求 6医嘱无签名或日期、签名未上下封口
医院运行病历质量评定标准
基本要求(10分）
• 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不
完整。 • 乙级
1 患者年龄、性别、住院号、检查 （手术）部位前后不一致；伪造检查、手 术等病情。
2 病历中替其他人签名。
基本要求
其他
1 上级医师未在48小时内及时审修各项记 录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注 修改时间。-0.5分
2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征； 五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。
3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产 生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说 明。
4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治 疗无效的无全科讨论；
入院记录（20分）
• 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初
病程记录（45分）
• 其他 每项2分 1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别
诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。 2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。 3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不
完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表 填写不全。 4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医 师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二)、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3)。
（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：组长:副组长：成员:职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医院运行病历质量评定标准
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目的和背景
指在患者诊疗过程中形成的各种记录，包括门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录等。
运行病历
依据一定的标准和程序，对运行病历的内容、格式、完整性等方面进行评价，以确定其质量水平。
病历质量评定
定义与概念
加强各科室之间的沟通协作，确保病历信息的连贯性和完整性。
质量改进措施
医院应定期对病历质量进行评估，总结问题并提出改进措施。
定期评估
根据评估结果，制定具体的改进目标，明确责任人和完成时间。
制定改进目标
按照改进目标，采取有效措施持续改进病历质量。
实施改进措施
对改进措施的实施效果进行监测和评估，确保改进目标的实现。
用于医务人员的绩效考核
工作量与效率
根据病历书写质量和数量，评估医务人员的工作量和工作效率。
服务质量
通过患者对医务人员的评价和病历质量，综合评价医务人员的服务质量。
责任心与态度
从病历的详细程度、修改记录等方面，评价医务人员的责任心和对待工作的态度。
根据病历质量评定结果，合理配置医疗资源，优化医疗设备和人力资源的布局。
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病历质量评定标准
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病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量
评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司
二00九年十月
病历质量评价标准
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病例质量评价。
2、终末病历总评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76分-90分，级病历<=75
分。
3、运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77分，丙级病历<=65分。
4、表中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
病历质量评价标准
病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格51、项目齐全，填写完整、正常，心头颈五官、胸、腹、四肢及神经1/项检查界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查11、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规无初步诊断 2仅以症状或体征 1范，主次排列有序待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2、有医生签名缺医生签名 23、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记51、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、照搬入院病史、 2录体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师未记录上级医师 1次查房记录查房对病史有无补充、查体有无新发现查房对病史有无补充、查体有无新发现3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病对确诊困难或疗效不确切的病例1-3历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等，1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天未按规定记录病程记录1/次一次，病情稳定至少每三天一次）3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次及操作者姓名11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
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运行病历质量检查标准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医
说明： 1、病历质量缺陷判定标准共10个部分100项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、总分》98分，不扣款，总扣分＞30分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因
病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。
3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次,并扣科主任科室
病历扣款的20%；。
5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款。
6、麻醉文书参照《麻醉记录单书写规范》，书写不合格、漏填写者分/项。
7、留观病历参照运行病历检查标准，但有以下特别说明的地方：
1）、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录，之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。
2）、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。
3）、疑难危重病例应有上级医师查房记录。
4）、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录，可以不要中医内容。
5)、患者结束留观时必须记录当时症状、体征、要有注意事项交代及写出医嘱等。