产后出血的观察与护理

休克指数估计失血量
休克指数 0.6~0.9 1.0~1.5 1.5~2.0 ≥2.0 估计失血量（ml） < 500~750 1000~1500 1500~2500 2500~3500 占血容量（%） <20 20~30 30~50 ≥50~70
休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值＜0.5）
2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时
再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找
原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切 口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持
续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；
腹壁按摩宫底： 腹部-阴道双手按摩子宫法
产后出血宫腔内纱布填塞
胎盘因素
• 牵拉脐带协助胎盘排 出 • 人工剥离胎盘 • 刮宫术 • 全麻下手取胎盘 • 子宫次全切除
软产道损伤
• 宫颈裂伤缝合 • 阴道裂伤缝合 • 会阴裂伤缝合
凝血功能障碍
• 分娩时积极止血 • 补充新鲜全血 • 补充凝血物质
抗休克
抗感染
产后出血的处理方案
• 根据产后出血量情况，将其分为预警期、 处理期和危重期；也就是产后出血“三级 抢救方案” 抢救方案 • 1、预警期 一级抢救方案 • 2、处理期 二级抢救方案 • 3、危重期 三级抢救方案
积极处理第三产程
（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml
一级急救处理
1、呼救、求助
>120
>140
>30-40
>40
下降
显著下降
低
低
延迟
缺少
少尿(<20)
无尿
烦躁
嗜睡或昏迷
注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）×7 % 或非孕期体重（kg）×10%
监测指标
1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压 正常值为0 .5
休克指数 1.0 1.5 2.0 表：休克指数与失血量关系 估计失血量 失血占总比例 1000 20~30 1500 30~40 2000 40~50
充，避免过度疲劳 2、重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压， 对有可能发生产后出血者做好技术和药品、物品的准 备 3、正确积极处理第三产程，收集并测量产后出血量
（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身 娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性 应用缩宫素等 （2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切断 脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；
监测生命体征等估计失血量
占血容量 脉搏 呼吸 （%） （次） （次） <20 20-30 正常 >100 14-20 >20-30 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 再充盈 （ml/h） 正常 延迟 正常(>30) 减少(20-30) 正常 不安 正常 稍下降 正常 偏低
30-40
>40
三级急救处理
1、继续抗休克治疗和病因治疗 2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢
救
3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用
4、重症监护室进行监护抢救 5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 6、团结协助、浴“血”奋战
病因治疗
子收缩乏力
• • • • • • 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞、缝扎子宫 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞 切除子宫
产后出血的“三级”抢救方案
根据产后出血量情况，将其分为：
预警期、处理期和危重 期。
抢救方案
1、预警期 一级抢救方案
2、处理期
3、危重期
二级抢救方案
三级抢救方案
（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml
一级急救处理
1、迅速建立两条畅通的静脉通道；
2、吸氧；
3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理
产后出血的预防
循证医学研究表明：积极干预第三产程能有效 降低产后出血量和发生产后出血的危险度。
具体内容包括：
（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿 全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后， 预防性应用缩宫素等
（2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切 断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；
（3）胎盘娩出后按摩子宫等。
子宫轮廓不清楚，质软，阴道流血呈暗红 色，间歇性，量超过月经量，有血凝块
及时检查胎盘、胎膜娩出是否完整 胎儿娩出后阴道持续流血，呈鲜红色
阴道流血呈暗红色，无血凝块， 出血不凝，血流不止
产后的观察与护理
• 产后2小时第二次帮助母乳喂养 • 产后4小时内及时排空膀胱
产后出血的观察与护理
• 产后出血发生时立即报告医生，迅速通知抢救小 组成员到位，备好急救物品，配合医生进行抢救 • 取平卧位，有利于静脉回流，并把头偏向一侧， 注意保暖。 • 建立双静脉通道：用留置套管针穿刺,迅速有效建 立双静脉通道维持循环，保证液体、血液及晶体 平衡液、药物的供给使用，必要时行静脉切开迅 速纠正循环血量不足。
病因：胎盘因素(10%)
• 胎盘异常：多次人工 流产或分娩、子宫手 术史、前置胎盘、胎盘早剥 • 胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连 史
病因：产道损伤(20%)
• 宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、 软产道弹性差、水肿或瘢痕等 • 剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、 胎位位置过低 • 子宫破裂：前次子宫手术史 • 子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三 产程处理不当
【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数 =120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml
2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降 20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg 一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已 >1000ml。 3.平均动脉压测定： MAP=舒张压－1/3（脉压差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。 4.脉搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心静脉压
产前预防
• 做好孕前及孕期保健工作加强孕产妇系统管理，重 视产前监测宣教工作，孕早期开始产前检查监护， 不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 • 将孕产期相关保健知识传授给孕产妇，注意高危筛 查，对就有较高产后出血危险的产妇做好及早准备 工作
分娩期预防
1、第一产程密切观察产妇情况，注意水分和营养的补
5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。
产后出血量的准确评估
最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比
失血速度：也是反映病情轻重的重要指标
反映失 血量的 重症指 标 (1)每分钟的失血量＞150ml (2)3h内出血超过血容量的50% (3)24h内出血量超过全身血容量总量
产后出血处理原则
止血
扩容
产后出血抢救应特别注意
• 团队协作 • 护士应保持镇静，操作娴熟，有条不紊 • 抗休克治疗快速输液的同时，视病情正确掌握输液速度， 注意产妇的自觉症状，以免输液过多、过快而发生肺水肿 • 输血治疗尽早，双人核对无误输入，密切观察，防止输血 反应发生 • 抗休克急救时，医生的口头医嘱护士应复述一遍无误后执 行，并及时记录，以免遗漏 • 适时给予产妇及家属心理支持，增加治疗信心 • 及时准确客观完整的护理记录
血压
脉搏
呼吸
血氧饱和 度
• 严密监测生命体征：
• 监测体温、神志、皮肤颜色等生命体征，并做 好记录，如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、 恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出 冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象及时通 知医生。
产后出血的观察与护理
• 及时排空膀胱，必要时保留导尿 • 保持呼吸道通畅，及时吸氧 • 立即配血 抽取血样标本行血红蛋白、红 细胞压积、血小板计数、凝血功能及血pH 值、血气分析、二氧化碳结合率测定。
产后出血的观察与护理
章玲
定
义
早期产后出血：
胎儿娩出后2h 出血≥400ml 剖宫产术中 出血≥500ml 胎儿娩出后24h 出血≥500ml
晚期产后出血：
胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W)
出血量的判别
最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比
失血速度：也是反映病情轻重的重要指标 反映 失血 量的 重症 指标
• 产后出血诊断的关 键在于对失血量有 正确的测量和估计， 错误低估将丧失抢 救良机
其他 测量 法 精准 测量 法 据临 床表 现 比色法 目测法 称重法 容积法 出血量 的评估 方法
面积法
测量 HCTHB法
产后出血量的准确评估
称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计 算。（1.05g=1ml） 容积法：利用专用产后接血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml 。即1cm² 为1ml。
2、迅速建立两条畅通的静脉通道；
3、吸氧； 4、监测生命体征和尿量； 5、血常规、凝血功能、交叉配血；
6、积极寻求出血原因并进行处理
（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml
二级急救处理
1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍 2、抗休克治疗
（三）危重线：出血量＞1500ml
产后出血的观察与护理
• 有以下情况出现提示休克发生，应积极抗休 克治疗
• 1、产妇烦躁不安或哈欠、口渴，面色苍白等 • 2、脉搏＞100次∕分 • 3、血压：收缩压＜90mmHg或在原基础上降低2030mmHg，舒缩压＜40mmHg，脉压差＜20mmHg • 4、呼吸＞20次∕分 • 5、尿量＜30ml∕小时（尿量≤25ml∕小时或≤600 ∕24小时， 表示休克已进入晚期）