呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理_谭景予
集束化护理措施在预防ICU呼吸机相关性肺炎感染中的应用
呼吸机相关性肺炎（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ） 被 定义为患者使用呼吸机 ４８ ｈ 后出现的一种院内感染［１］ 。 在重症监 护室（ＩＣＵ）发生率为 ８％ ～２５％，病死率高达 １５％ ～４５％［２］ ，不仅易造 成患者病情反复，延长患者的住院时间、增加住院费用，而且是患者 死亡的重要因素之一。 集束干预措施（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｌｉｎｅ Ｂｕｎｄｌｅ，ＣＢＬ）是 一系列有循证基础的治疗及护理措施的集合［３］ ，它将循证文化引入 临床管理中。 “集束化护理”措施的实施将刚性的概念及指南转化 为具体实践，以确保最佳政策实施［４］ 。 本院重症医学科采取集束化 干预措施来预防呼吸机相关性肺炎感染，在降低呼吸机相关性肺炎 感染率上取得了一定成效，现报告如下。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 按时间进行分组，将 ２０１６ 年 ７—１２ 月收住 ＩＣＵ 的 ２１４ 例机械通气≥４８ ｈ 患者设为集束化组，其中男 １１０ 例，女 １０４ 例，年龄（６１±１４） 岁；急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（ Ａ⁃ ＰＡＣＨＥⅡ） 评分（１６±２．５） 分；将 ２０１６ 年 １—６ 月 ＩＣＵ 收治的 ２２１ 例机械通气≥４８ ｈ 患者设为对照组，其中男 １０４ 例，女 １１７ 例， 年龄（６０±１２） 岁；ＡＰＡＣＨＥⅡ评分（ １５±２．６） 分。 两组患者性别、 年龄、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分比较差异无统计学意义（ Ｐ＞０．０５） 。 １．２ 方法 对照组按常规进行护理。 集束化组采取集束化护 理措施，具体方法如下。 １．２．１ 制定集束化护理措施 参照美国 ＩＨＩ２００９ 提出的 ＶＡＰ 集束化护 理 方 案［５，６］ 、 美 国 疾 病 控 制 预 防 中 心 （ ＣＤＣ） ２００４ 年 ＶＡＰ 预防指引，结合医院实际制定集束化护理方案： １．２．１．１ 呼吸道管理 （１）呼吸机管路管理。 呼吸机管道直接连 接气管导管，是气体进出的通道，也就成为院内感染的重要途径， 因此呼吸管道的消毒是减少使用呼吸机患者感染的关键［７］ 。 平 时日常工作中，做好呼吸机管道的消毒，及时更换管道，倾倒呼吸 机管路内的冷凝水，更换湿化罐内的灭菌用水，清洗呼吸机过滤 网。 （２）及时、按需吸痰。 吸痰可以及时清除气道分泌物，但它也 是引起细菌侵入气管的高危因素。 严格执行无菌操作及时有效 地吸痰，避免无效性和损伤性吸痰。 尽量减少对患者的机械性刺 激，以降低机械通气患者 ＶＡＰ 的发生率。 （３） 声门下分泌物吸 引。 余旻等［８］ 研 究 证 实，持 续 声 门 下 吸 引 可 有 效 预 防 和 控 制 ＶＡＰ 的发生。 机械通气超过 ４８ ｈ 的患者可应用声门下吸引，对
集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展
中国护理管理74Chinese Nursing Management V ol.11, No.8 August.15, 2011集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展◆ 郭新荣 殷艳玲 司旭艳 李麟作者单位：吉林大学白求恩第二医院ICU，130041 长春市（郭新荣）；护理部（殷艳玲，司旭艳）；吉林大学护理学院（李麟）作者简介：郭新荣，硕士在读，护师通讯作者：殷艳玲，硕士生导师，副主任护师，主任，E-mail:yy1641107@[中图分类号] R473.5随着医疗水平的提高和急救技术的发展，机械通气越来越被广泛应用于危重患者抢救和术后患者的呼吸支持。
在危重患者生命得以延续的同时，也导致了呼吸机相关性肺炎（V AP）的发生。
V AP 发生率高、并发症多、病死率高，使患者住院天数增加，给家庭和社会带来沉重负担。
因此，采取适当的护理措施对预防V AP 具有重要意义。
1 呼吸机相关性肺炎1.1 定义V AP [1]是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者, 在气管插管、机械通气治疗后48h 或原有肺部感染用呼吸机48h 以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48h 内发生的肺部感染。
来自国际医院感染控制协会(International No s o c om i a l I n fe c t io n C o nt r ol Consortium,INICC)的资料显示[2],在医疗设备相关性感染中,V AP 占有比例高达47.7%。
1.2 诊断标准临床上至今尚未真正使用诊断V AP 的金标准。
近年较常用的诊断标准为[3]：患者进行机械通气48h 以后和停机去除人工气道48h 以内发生的肺部炎症, 胸部X 线检查显示肺部出现新的或进行性增大的浸润阴影, 同时具备下列条件之一: 呼吸道有脓性分泌物，肺部有实变体征和(或)肺部可闻及湿啰音,外周血白细胞总数增高(>10.0×109/L), 发热(>37.5℃),支气管分泌物中培养出新的病原菌。
呼吸机相关性肺炎集束化护理策略和实践进展
素构 成 ， 各个 元 素 持 续 同 时地 实 施 才 能达 到预 期 的 临床 效果 ， 间断 执 行 或 单 独执 行 某 一 项 措 施 都 是 违 反集 束 干预 策略 的［ ７ ］ 。 １ ． ２ 呼吸机 集束化 护 理 策略 呼 吸机集 束化 护理 策 略就是 指执行 一 系列 有 循 证基 础 的 护理 措施 来 预 防 Ｖ ＡＰ 的发生 ， 这 些 干 预联 合 实 施 比单 独 执 行 更 能 达
发 呼 吸机 相关性 肺 炎 已成 为危重 患 者 最 主要 的致 死
２ ． １ 体 位 管 理 在 无 禁 忌 证 的 情 况 下 ， 抬 高 床 头
３ ０ 。 ～４ ５ 。 是 指南 推 荐 的预 防 ＶＡＰ的体 位［ ９ ］ 。这 一 元 素 被广 泛纳 入 呼吸机 集束 化护 理 之 中 。抬 高床 头
抬 高位 、 洗必 泰 口腔护 理及 声 门下 吸引等五项措施 。 ２ Ｖ Ａ Ｐ集束 化护 理策 略
中， 大约 ２ ０ 的 患 者会 发 生 医 院 感 染 ， 而 高 达 一 半 的Ｉ Ｃ Ｕ 感 染 是 ＶＡＰ ＿ １ ］ 。在 我 国 ， 机 械 通 气 患 者 ＶＡＰ的发 生率 高达 ４ ． ７ ～４ ５ ． ６ ［ ２ ］ 。ＶＡＰ将 导致 机 械通 气 支持 时 间 、 Ｉ Ｃ Ｕ 治 疗 时 间 以及 住 院 时 间 的 延长 ， 同 时患 者 的 经 济 花 费也 会 增 加 。机 械 通 气 并
目的在 于为 患者 提供尽 量 优 化 的 医疗 服务 ［ ６ ］ 。一个 集束 化 护理方 案 通 常 由 ３ ～６个 循 证 证 据 支 持 的元
护 理 已被 纳 入 最 新 版 Ｉ ＨＩ的集 束 化 护 理 策 略 指 南 中 。研究 ｎ ］ 已经证 实 ， ０ ． １ ２ ～２ 的复方 氯 已定 溶 液 能有 效预 防 Ｉ ｃ ｕ 机 械 通气 患 者 ＶＡＰ的发 生 。现
集束化管理用于预防呼吸机相关性肺炎的效果评价
集束化管理用于预防呼吸机相关性肺炎的效果评价摘要】目的：对接受机械通气治疗患者给予集束化护理措施实施护理后预防呼吸机相关性肺炎的临床效果进行分析探究。
方法：选取在我院接受机械通气辅助治疗的100例患者，按照数字表法随机分组，将其平均分成对照组与试验组。
结果：试验组患者口咽部病原菌检出率（4.00%）、痰培养病原菌检出率（2.00%）、呼吸机相关性肺炎发病率（2.00%）以及患者病死率（0.00%）与对照组（32.00%）、（30.00%）、（32.00%）、（28.00%）相比明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
试验组患者的机械通气治疗时间（7.83±1.53）d、住ICU病室时间（14.57±3.01）d以及住院时间（36.74±3.69）d与对照组患者（11.24±2.14）d、（20.65±3.12）d、（43.26±4.21）d相比明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：机械通气治疗患者给予集束化护理措施实施护理的后，降低呼吸机相关性肺炎的发病率，缩短治疗时间，减少住院时间，促进患者康复，护理效果显著，具有重要临床意义。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；集束化护理；【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0376-02呼吸机相关性肺炎主要是在患者接受机械通气辅助治疗过程中或治疗后48h内出现的肺部感染性疾病，是医院获得性肺炎患者中较为特殊的表现形式，一般发病率占肺炎发病率的1/2左右，是广大重症患者预后恢复的重要影响因素，故而对呼吸机相关性肺炎的预防与护理十分重要[1]。
集束化护理措施是近几年来临床上新提出的护理方案，是国内外众多学者在专科护理领域开展的重要课题，在临床中应用后取得了显著的成效[2]。
因此，我院为进一步研究对呼吸机相关性肺炎患者给予集束化护理措施实施护理的临床效果，特选取100例辅助机械通气治疗患者临床资料，研究后，做出如下报道：1.资料与方法1.1 临床资料选取在我院接受机械通气辅助治疗的100例患者，按照数字表法随机分组，将其平均分成对照组与试验组，每组患者50例。
集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎40例临床观察
・
护 理 研
究
１ ２４ ・
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｙ
Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ
对 照组 （ ７ ５ ． ６ ８ ％） （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ，具体 见表 １ 。
表１ 两 组 患 者护 理 效 果 比较 表
组别 例数 Ｖ Ａ Ｐ发生率 （ ％） 机械通气时 间 （ ｄ ） 护理满意率 （ ％）
机辅 助通气治疗患者 ７ ７例作为研究 对象 ，其中包括慢性 阻 塞性肺 疾病 ３ ９例 、心肺复 苏后 ２ ０例 、多器官 功能 衰竭 １ ０
例 、中毒性 休克 ８例 ；入 院 Ａ Ｐ Ａ Ｃ Ｈ Ｅ一１ Ｉ（ 急性 生理 学及 慢 性健 康状况评分 Ｉ Ｉ）评分为 （ ２ ３ ． ０± ５ ． ５ ）分 ；男性患 者 ５ ２例 、女性 患者 ２ ５ ；年龄 ４ ２～７ ５岁 ，平均 （ ５ ９ ． ０±１ １ ． ５ ） 岁。７ ７例患者按照不同护理方案分为干预组 （ ４ Ｏ例 ） 和对 照组 （ ３ ７例） ，两组 患者 性别 、年龄 等一般 资 料 比较均 无
有统计学意义 。
２ 结 果
施 ，并 与同期给予常规机械通气 治疗 的 ３ ７例 患者进行对照 研 究 ，报 道 如 下 。
１ 资 料 和 方 法 １ ． １ 一 般资料 选取 ２ ０ １ ２年 至 ２ ０ １ ３年我 院收治并 行呼 吸
干 预组 Ｖ Ａ Ｐ发生率为 ７ ． ５ ０ ％ （ ３ ／ ４ ０ ） ，对照组 Ｖ Ａ Ｐ发 生率 为 ２ ７ ． ０ ３ ％ （ １ ０ ／ ３ ７ ） ，干预组 Ｖ Ａ Ｐ发 生率 明显低 于对 照组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ；干预组患者平均 机械通 气 时间少 于对 照 组 （ Ｐ＜ ０ ． Ｏ １ ） ；干 预组 护 理满 意 率 （ ９ ２ ． ５ ０ ％ ） 明显 高 于
集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防分析
集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防分析1. 引言1.1 研究背景ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎是指在机械通气治疗中发生的肺炎，是重症监护病房(ICU)常见并且严重的并发症之一。
由于患者长时间置于机械通气状态下，肺部易受到细菌感染，导致呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关性肺炎不仅延长患者的住院时间和治疗成本，还会增加患者的死亡风险，给患者及其家属带来沉重的心理和经济负担。
针对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的严重性和影响，对集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用进行深入研究，对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。
本研究旨在探讨集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防效果，为临床实践提供科学依据和参考。
1.2 研究目的研究目的是探讨集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防的效果及其机制，为临床实践提供科学依据。
通过比较集束化护理与传统护理在预防呼吸机相关性肺炎中的效果差异，验证集束化护理对预防呼吸机相关性肺炎的优势。
通过分析集束化护理的具体措施和在临床实践中的推广情况，探讨如何进一步完善集束化护理措施，提高呼吸机相关性肺炎的预防效果。
本研究还旨在总结集束化护理在临床应用中所面临的挑战和问题，探讨未来研究的方向和发展趋势，为进一步推动集束化护理在呼吸机相关性肺炎预防中的应用提供参考和借鉴。
1.3 研究意义呼吸机相关性肺炎是ICU患者常见的并发症之一，是导致ICU患者死亡的重要原因之一。
随着现代医疗技术的不断进步，机械通气治疗在ICU患者中应用越来越广泛，但同时也使得呼吸机相关性肺炎的风险增加。
如何有效预防和控制这一并发症，降低ICU患者的感染风险，提高治疗效果，具有重要的临床意义。
深入研究集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用机制、具体措施和效果，对于提高ICU患者的护理质量和临床治疗效果具有重要的意义。
通过本次研究，可以为进一步推广集束化护理在临床实践中的应用提供科学依据，指导临床实践中的护理工作，促进ICU患者的早日康复。
集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防分析
集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防分析【摘要】集束化护理是一种针对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防策略。
本文从背景介绍和研究目的出发，探讨了机械通气患者呼吸机相关性肺炎的概述，集束化护理的定义和内容，以及在预防呼吸机相关性肺炎中的作用。
结合实施方法和效果评价，分析了集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的重要性和实际效果。
探讨了未来研究方向，并强调了集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的重要性。
通过本文的研究，可以为临床实践提供指导，减少ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率，提高患者的生存率和治疗效果。
【关键词】关键词：机械通气患者、呼吸机相关性肺炎、集束化护理、ICU、预防、效果评价、重要性、未来研究方向。
1. 引言1.1 背景介绍近年来，机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为重症监护室（ICU）中常见的院内感染之一，给患者带来了严重的健康风险和医疗负担。
VAP的发生率高，不仅延长了患者的住院时间和治疗成本，还增加了患者的病死率。
根据研究数据显示，VAP是ICU患者最常见的院内感染之一，发生率在10%至20%之间。
为了更好地了解集束化护理对ICU机械通气患者VAP的预防作用，本文将对集束化护理的定义、内容、实施方法以及对VAP预防效果进行分析和讨论。
希望通过本文的研究，可以为临床实践提供一定的理论依据和指导。
1.2 研究目的研究目的是深入探讨集束化护理对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防作用，分析集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的重要性和效果。
通过对集束化护理的定义、内容及实施方法进行详细介绍，以及对其在实际应用中的效果进行评价，为进一步推广和应用集束化护理提供科学依据。
本研究旨在探讨集束化护理在临床实践中的表现和优势，为提高ICU机械通气患者的护理质量和减少呼吸机相关性肺炎的发生率提供可靠依据。
通过对集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的作用机制和效果进行分析，旨在为临床医护人员提供更科学、有效的护理方案和指导，以提升呼吸机相关性肺炎的预防和治疗水平。
呼吸机相关肺炎集束化管理
呼吸机相关肺炎集束化管理作者：唐雯霞李艳琼何旭王丽娟丘艳红来源：《健康必读·下旬刊》2018年第08期【摘要】目的：通过一系列的预防措施，减少或预防VAP的发生，促进病员康复，减少并发症及医疗费用。
减少医疗成本。
方法：通过对重症监护室患者的有限管理，通过一系列的措施，皆在减少并发症，提高患者的愈合，减少呼吸机肺炎的发生。
结论：通过采取有效措施，呼吸机肺炎的发生大大降低，入住监护室的时间缩短，提高了患者的满意度。
【关键词】VAP ；预防；护理【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）08-03--01重症监护室是危重病人集中的科室，随着呼吸机的大量使用，而VAP 也随之增高。
VAP 是一种最为常见的医院获得性肺炎，指患者通过气管插管或气管切开行机械通气48h或48h 后发生的获得性肺炎，引起 VAP 最常见的微生物是细菌，[1]而VAP也是机械通气的常见并发症和死亡原因。
1 VAP发生的危险因素1.1 一般因素随着年龄增大，大于65岁合并肺部有损伤的患者，患者抵抗力液随之下降，咳嗽反射变弱，咳痰困难，感染的机会增加。
1.2 治疗和操作因素：插管方式（经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开），雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、鼻饲，昏迷程度、激素的运用和使用呼吸机前 48h使用抗菌药物等。
2 防控策略2.1 防范定值菌感染。
提升床头的高度，境地细菌从呼吸道进入身体的概率。
减少机械通气时间，尽可能的提前撤机。
2.2 人工呼吸道预防工作。
相关的医疗研究学者表示为了能够提升诊疗水平，必须要将与呼吸设备连接的气囊压力控制在25—30cmH20之间。
这样不仅能够提升人工呼吸道管理的水平，在一定程度上还可以极大的降低生门下的分泌物误流入到呼吸道当中。
另外要注意运用机械设备进行呼吸的病患，这些患者的口腔分泌物市场会出现阻塞在声门当中的问题，在这种情况下，人空气囊的效果并不显著。
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准：随机对照试验及其系统评价），从试验设计、实践可行性、 各专业对措施的认同性及措施花费等方面综合考虑，将目前 预 防 VAP的 众 多 措 施 分 为 ：①“推 荐 ”证 据 充 分 ，团 队 成 员 一 致 认可元素安全性，节省住院费用。②“建议考虑”证据充分，但对 其安全性尚有不同意见，费用较高。 ③“不推荐”该等级内部又 细分为“不建议”“强烈不建议”两类，前者为证据不充分或证据 间矛盾，后者为一些临床应用可能产生严重不良后果的措施。 Chan［8］及Halm［9］团队分 别 对 预 防VAP的 各 种 口 腔 护 理 措 施 进 行系统评价， 依照循证医学证据分级方法对各干预措施进行 分 级 ，明 确 了 预 防 性 应 用 抗 生 素 在 防 止 VAP中 的 效 果 ，并 将 机 械干预（刷牙）作为VAP预防Ⅰ级证据在临床推广。 1.2 方案中元素的选择
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中华护理杂志 2011 年 7 月第 46 卷第 7 期 Chin J Nurs， July 2011, Vol 46， No．7
及时洗手。 ⑤刷牙［6，8-9］：Halm指出，作为口腔护 理 机 械 性 干 预 措施中最重要的部分， 刷牙的重要性常被临床工作者所忽 视 。 牙 菌 斑 定 植 菌 是 VAP的 危 险 因 素 之 一 ，常 规 使 用 可 吸 引 式 牙 刷 为 患 者 刷 牙 是 预 防VAP的 有 效 措 施 。 目 前 ， 口 腔 护 理 机 械 性干预措施在国外应用已逐渐增多， 我国内地未见相关报 道。 ⑥经口腔气管插管［7］：在Muscedere等的系统评价中，获两 组Ⅰ级证据及4组Ⅱ级证据支持， 机械通气的患者常需行气 道吸引，经口腔气管插管的管腔相对较大，气道阻力小，行气 道吸引容易；且相对于气管切开插管，经口腔气管插管的密 闭性高，呼吸机治疗效果更好。 ⑦密闭式吸痰［7］：相对开放式 吸痰 ，密 闭 吸 痰 虽 不 能 明 显 降 低VAP，但 从 安 全 性 （操 作 者 和 患者暴露于受污染的分泌物）角度考虑，目前推荐使用密闭 式吸痰。 1.2.2 建 议 考 虑 元 素 ①翻 身 床 ［5，7］：Muscedere等 纳 入 的 试 验 （7组Ⅱ级证据 ）显 示 ，翻 身 床 的 应 用 能 够 减 少VAP发 生 ，但 限于其存在使导管意外脱落的风险及患者依从性差等因素， 目前仍难以在临床推广。 ②适当抬高床头［5，7］：对于因某些疾病 不 能 将 床 头 抬 高 到45°的 患 者 ，应 在 确 定 无 禁 忌 的 情 况 下 ，将 床 头适当抬高。 ③聚乙烯吡咯碘酮口腔消毒［7］：对重度颅脑损伤 者 行 聚 乙 烯 吡 咯 碘 酮 口 腔 消 毒 ，能 有 效 降 低 VAP发 病 率 ，但 该 结论尚未在其他疾病患者得到证实，仅作为建议考虑级别。 1.2.3 不 推 荐 元 素 ① 预 防 性 应 用 抗 生 素 ［5，7-8］：Muscedere 及 Chan的 研 究 结 果 均 显 示 ，预 防 性 使 用 抗 生 素 气 雾 剂 、鼻 腔 预防给药、 静脉预防给药在降低VAP感染率方面的作用并不 明显，且临床已证实这些措施对降低ICU患者病死率、缩短 住 院时间及机械通气时间无明显影响，同时考虑用药安全及产 生严重抗药性可能，目前不推荐预防用药。 ②每日更换呼吸 机管道 ： ［5，13］ 通过频繁更换呼吸机管道来预防VAP的观点并 未 获得循证医学支持。 关于管道更换的具体时间间隔，目前仍 存在争议。 ③俯卧位 ： ［5，7，14］ 部分非随机对照试验显示，俯卧位 可降低患者VAP感染率， 但从措施的可行性和安全性角度考 虑，目前临床尚不推荐这一措施。 1.3 方案制订方法
具 体 实 践 方 案 由 各 元 素 组 成 ，预 防 VAP的 元 素 众 多 ， 方 案 制订需纳入具有充分临床证据支持的元素，也需考虑各元素 实 施 的 可 行 性 、有 效 性 及 安 全 性 。 Muscedere［7］等 制 订 的 CPG获 得 加 拿 大 危 重 病 试 验 组 （Canadian Critical Care Trials Group）认 可 ，对 方 案 制 订 具 有 一 定 指 导 作 用 ，但 在 其 系 统 评 价文献纳入过程中，排除了口腔护理及手部消毒等已受公认 并 获CDC等 推 荐 的 相 关 元 素 临 床 试 验 文 献 ， 未 能 全 面 覆 盖 VAP预防的各个环节。 综合Muscedere等［7］、Chan等［8］和Halm等［9］ 等研究结果及IHI，CDC相关指南， 对整个方案的元素选择提 出建议。 1.2.1 推 荐 采 用 元 素 ①声 门 下 分 泌 物 吸 引 ： ［5-13］ 气 管 插 管 机械通气患者口咽分泌物易积聚于声门下气囊上方。 若气 囊压力下降导致气道密闭不足， 则分泌物易下行引起肺部 感 染 。 对 预 计 通 气 时 间＞72h的 患 者 常 规 行 声 门 下 分 泌 物 吸 引 ，有 利 于VAP感 染 控 制 ，目 前 国 外 多 采 用 带 有 声 门 下 吸 引 装置的气管内导管， 此导管在靠近气囊上方的导管背侧设 计 内 置 单 行 腔 道 ，末 端 向 外 连 接 负 压 吸 引 装 置 ， 以 70mmHg （1mmHg=0.133kPa） 的压力将声门下分泌物持续或间歇性抽 吸而出。 ②抬高床头45°［5-7，13］：这一措施简便易行，对预防由误 吸引起的VAP效果明显，并获IHI、CDC等机构推荐。 对无临床 禁 忌 证 的 患 者 ， 均 建 议 采 用 该 措 施 。 ③温 湿 交 换 装 置 （heat and moisture exchange filter，HME） HME ： ［5，7，10-11］ 能 有 效 控 制 呼吸环路冷凝水污染，且适宜的温、湿度有利于减少体热消 耗 和 保 持 呼 吸 道 纤 毛 活 性 。 每5～7d更 换 装 置 ， 能 起 到 预 防 VAP的作用。 ④严格手部清洁［6］：手部清洁是被广泛认可的预 防医院感染的重要手段， 在ICU感染控制中也是最基 本 最 重 要的 环 节 ，CDC建 议 ，在 接 触 患 者 前 后 、进 行 有 创 操 作 之 前 及 接触患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都应该
DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2011.07.040 作者单位：350108 福州市 福建中医药大学护理学院 通 信 作 者 ：陈 锦 秀 ，E-mail：jinxiuc@ 谭 景 予 ：男 ， 硕 士 ， 学 生 ，E-mail：317436230@ 2011-01-11 收 稿
Resar［15］指 出 ，连 贯 准 确 地 实 施 集 束 化 护 理 方 案 中 的 任 一 元素都不是一件容易的事，集束化护理本身的达标特性和措 施的连续性决定了其需要通过团队的力量来完成。 在方案的 制订中， 也需要通过ICU各专业人员共同参与商讨。 在 结 合 ICU内VAP致病菌种类及 比 重 分 析 和 综 合 考 虑 医 院 及 科 室 具 体设备、人员配置、各专业对于各元素认同性等因素的基础 上，将临床证实有效并推荐采纳的元素纳入方案中。 一份完 整的方案 应 包 括 ：①具 体 元 素 （＞3个 ），VAP预 防 涉 及 到 口 腔 、 气道、体位、呼吸环路等各个方面，纳入元素应尽量完整全 面。 ②具体操作流程及执行频率，如口腔护理操作，要求每日 刷牙2～3次，每次1～2min，气道吸引每6h 1次或视患 者 具 体 情 况而定。 ③评估细则，在以“是”或“否”对元素完成情况做出 判断的基础上， 应用公认的量表或实验室检查评估干预效 果。 ④明确制度，制订例会时间及效果反馈制度。 虽然方案制 订和实施强调多学科参与，但护士仍是方案的主要管理者和 执行者，元素的纳入和执行时间安排，也应在充分考虑患者
1 VAP集束化护理方案的制订 1.1 方案制订特点
集束化护理首先作为预防VAP发生的一种方法引入ICU［4］。 元素的多样性、 灵活性及方案的可重组性使VAP集束化护理 具体实施方案具有多样性。 1.1.1 方案组 成 及 实 施 途 径 的 多 样 性 美 国 健 康 研 究 所 （IHI）最初提出的集束化护 理 方 案 包 括 抬 高 床 头30～45°、 间 歇 镇静与脱管评估、深静脉血栓预防和消化性溃疡预防四大元 素［5］。 美国疾病预防控制中心（CDC）建议的预防VAP方案，又 增加了手部消毒措施［6］。 循证医学的发展促使新的元素逐渐 产生并被纳入方案。 目前国外应用较多的方案通常都包括手 部清洁、口腔护理、气道管理、呼吸环路处理、间歇镇静和每 日脱管评估6大元素。 各元素的具体实施途径多种多样，各医 院根据自身设备条件和人力资源， 选用不同途径实施方案， 效果也各不相同。 1.1.2 方 案 元 素 证 据 等 级 的 多 样 性 在 由 加 拿 大 学 者 制 订 的 VAP 临 床 循 证 预 防 指 南 （Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia prevention，CPG）中，Muscedere［7］团队，运用循证医 学 证 据 评价 方 法 ，综 合 分 析109篇 关 于 临 床 预 防VAP的 文 献 （纳 入 标
状况前提下，尽量避免和护士班次时间冲突。
2 VAP集束化护理方案的管理 2.1 方案前教育
具体方案制订前， 应再强化医护人员已有的VAP专业知 识，采取集中学习的方式，介绍集束化护理理念及其元素捆绑 式实施的意义，同时学习各元素的循证医学基础及实施途径， 明确各元素在方案中的地位和作用。 整个内容的学习可分为 3～5次进行，每日1次，每次20～30min。 集中学习后，再分发相关 资料供科室成员继续学习。 护士作为方案的主要执行者，除加 强常规护理操作外， 对于方案中有特殊要求的专科护理技能 应进行集中培训考核。 如集束化护理方案对于口腔护理有严 格的要求，一些实施途径（如刷牙）不同于传统的口腔护理流 程，过去临床应用也较少，加强口腔护理理论教育的同时，护士 应在方案正式运作前就熟练掌握机械通气患者的刷牙操作 。 ［16］ 2.2 过程控制