全科医生签约服务之见解

全科医生签约服务之见解
全科医生为什么要签约服务？
签约服务利于慢病防控的落实全科医生的服务特点是以服务对象为中心提供一对一的连续性、一体化健康管理，这是在社区和家庭环境中对居民提供首诊服务和慢性病防控的最有效模式。

实现这种模式的重要条件是医患双方要形成较长时期的合作互动关系（医患同盟），而签约服务则是推动这种合作互动关系形成的有力保证。

通过签约，居民把基本医疗保健事务委托给所信任的全科医生进行代理；而全科医生也把合作维护健康的责任分担给了居民及其家庭。

责任与承担主体的明确将有利于慢性病防控这一任务得到真正的落实。

签约服务的优势签约服务是落实全科医生制度的切入点。

其益处有四：一是有助于形成良性的医患合作与互动关系，有利于全科医生“守门人”作用的发挥；二是能在服务人群构成、服务内容方式及自我业务发展等方面增加医生自主权；三是能使服务团队获得与签约人数及服务内容相匹配的业务收入（由消费者与医保部门共同支付，主要由医保支付）——这将大大超过现行体制下作为“事业单位员工”获得的工资，在基层医疗体系中建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制；四是有利于提高服务质量和效率，以及团队对卫生服务需要的关注度，实现居民对医生
的有效监督。

签约服务有什么特性？
签约服务具有明显的市场特性。

协议中的甲乙双方的关系是完全自愿、平等，没有任何强制色彩。

甲方对乙方提供的基本医疗与临床预防服务，具有很强的个体针对性，甲乙双方的协议利于保证这种个性化交易的成功。

基于上述考虑，笔者认为全科医生的签约服务要考虑如下3个原则。

签约服务内容要尽量避免与“纯公共产品”雷同。

目前，全国各地的签约服务中，最常出现的内容是“公共卫生均等化”项目，例如免费建立健康档案，妇女与儿童保健，老年免费体检，健康教育讲座，定期随访高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者，传染病防治等。

这些向群体提供的纯公共卫生服务本应由政府的财政经费支持，多年以来，其实施已自成体系，大部分无须经过“签约”形式来执行。

笼统地将其列为签约服务内容，既不能获得广大“消费者”的理解与兴趣（尤其在东部发达地区），也难以获得医保部门为此而支付的签约服务费。

医保支付的全科医生服务是基本医疗与临床预防，所以签约服务应该主要涵盖这个范畴的内容。

例如方便、优质、安全的常见病诊疗；主要慢性病的个体化精细化管理（包括满足患者合理需求的慢性病用药）；高危人群的慢性病筛查；慢性疾病（如肌肉关节疾病、睡眠疾病、呼吸道疾病、消化道疾病、泌尿道疾病、
跌倒疾病、营养疾病、心理精神疾病等）的中西医结合长期照护等。

签约服务要体现个体化，还应包括全家人的生命周期健康管理。

除一般健康体检与健康风险评估外，还可以根据需求提供诸如按摩、口腔保洁、心理疏导、生殖健康及家庭健康维护、就医指导、生活指导与急救训练等服务。

如果执行到位，往往可收到令服务对象感动的效果。

这种健康管理体现了全科医生团队的主动服务与外延服务，如果能逐步形成规范，将来或可由消费者自行付费。

签约内容要体现对消费者的优惠全科医生向消费者提供的服务本质上属于准公共服务或个人服务。

“准公共产品”具有一定的排他性与竞争性，若消费者数目超过临界点会产生消费拥挤，令原有消费者的消费满足受到影响。

因此需要订立契约来体现对消费者的优惠，对于签约者可以在选择服务人员、预约就诊、预约咨询、用药指导、自我监测指导、检查结果咨询、预约专家会诊与转诊、组织慢性病患者俱乐部等各类互动式健康管理、必要的上门服务等方面，从服务时间、服务量和服务品质上给予适当的照顾，使之享受的权利超过非签约者。

签约服务条款要强调医患互动的双向性签约是甲乙双方的自愿协议，应体现双方在维护健康、控制疾病方面的共识与合作，而不应是目前各地的签约协议书——仅为医生向社会的单方面
承诺。

甲乙双方在内容条款上基本对等，至少要在承诺甲方服务责任的同时，让乙方也要承诺配合服务的责任。

关于乙方的责任，可以主要考虑如下方面：在健康档案（病历记录）的建立与维护中，负责提供真实全面的信息；在日常生活中，根据医生指导，认真自测相关健康指标（体重、血压、心率、血糖等）、保持良好生活方式，并记录家庭成员健康日记；在慢性病管理中，按照预约时间进行门诊随访、遵医嘱服药并坚持非药物治疗；有任何困惑问题及时向甲方医护人员咨询；主动维护家庭成员的健康；积极参加甲方组织的各类健康相关活动，并向甲方及时反馈意见和建议；还可以要求乙方定期向甲方提供一条自己或家庭成员的健康信息等。

如何开展签约服务试点？
国务院医改办等五部门在2012年2月6日《全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案》中指出，签约服务试点工作关系到城乡居民的切身利益和全科医生制度的可持续发展，创新性强，试点地区既要解放思想，大胆探索，又要准确把握签约服务的深刻内涵，不搞形式主义，制定切实可行的政策措施，以全科医生签约服务为切入点，推动全科医生执业方式、支付方式、服务模式和诊疗制度的重大改革。

这被称为试点工作的指导方针。

据此，笔者体会如下。

支付方式改革是关键环节签约服务试点一定要“数改联动”，全科医生的执业方式、支付方式、服务模式和诊疗制度都
需要改革，特别是支付方式改革如果跟不上，不解决待遇问题，就不可能组建一支合格的服务团队。

这是签约服务试点工作成功的必要条件。

从赋权给少数合格的全科医生做起执业方式改革意味着要给全科医生更多的自主权，使之成为签约服务团队的核心与决策者。

目前各地的基层医生将大量时间和精力用于公共卫生任务及其他社会工作，不“解放”全科医生就谈不上真正的签约服务。

这里有两个问题亟待解决：①试点单位要配备更多的公共卫生人力，让全科医生“腾出手”来做本职工作（基本医疗和临床预防）；②试点要从少数合格的全科医生开始做起，边干边学，逐渐铺开。

在政策保障和经济激励条件下，让这些骨干医生开创出签约服务的新天地，使其首先成为令人羡慕的一“族”。

签约服务试点评价指标应实事求是签约服务试点的起步阶段最好用“签约人数/户数”的指标（由少到多，最初不超过数十个），让医护人员通过个案服务历练自身。

好的评价指标要能够反映全科医生服务对签约对象的精细化内容。

例如，签约者遵医行为、满意度，生理指标变化（包括签约者健康达标率），常见慢性病合并症发生率与死亡率，年人均卫生费用，单病种费用，服务效果/效率等。

坚持实施1-2年后，服务者个人与团队能力及数量将有大幅度提升，“粉丝”队伍也会不断壮大，高签约率的真正实现也将水到渠成。