毕节市医疗保险定点医疗机构项目申请表
医疗保险定点零售药店申请表模板
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期： ）；
2、《营业执照》 □（有效期： ）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期： ）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期： ）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期： ）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期： 年 月 日
工商注册名称
（公 章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人 数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）： 人，姓名：
执业药师（中）： 人，姓名：
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的有关部门：根据《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和相关法律法规的规定，本医疗机构自愿申请成为基本医疗保险定点医疗机构，并按照以下要求提交申请书。
一、医疗机构基本信息1.1 医疗机构名称：1.2 法定代表人（负责人）：1.3 所在地：1.4 机构类型：1.5 机构性质：1.6 经营许可证号码：1.7 医疗机构等级（如已评审）：1.8经营范围（详尽列出）：二、医疗机构经营及管理能力2.1 医疗设备和设施2.1.1 诊疗设备清单及数量：2.1.2 诊疗设施清单及数量：2.2 医护人员队伍2.2.1 人员结构及数量：2.2.2 医护人员的从业资格及执业证书情况：2.2.3 医护人员的专业技术职称及职称证书情况：2.2.4 医护人员的培训情况：2.3 质量管理2.3.1 医疗质量管理制度：2.3.2 质量管理组织架构：2.3.3 质量管理规范与流程：2.3.4 质量管理绩效评价制度：2.3.5 质量事故和不良事件的处理及报告制度：2.4 卫生安全管理2.4.1 医疗废物管理制度：2.4.2 医疗器械消毒灭菌及监测：2.4.3 新冠疫情防控工作：三、医疗服务项目3.1 医疗服务项目清单及价格：3.2 医疗服务科室设置和人员配备状况：3.3 医疗服务水平和技术实力：3.4 优势特色专科及其开展情况：四、与参保人员结算服务4.1 参保人员结算服务机制：4.2 参保人员就医结算速度：4.3 电子结算平台接入情况：五、申请机构自行补充六、附件附件1：相关法律法规文件复印件附件2：医疗机构经营许可证复印件附件3：医疗机构等级评审证书复印件附件4：人员从业资格和执业证书复印件附件5：专业技术职称证书复印件附件6：质量管理制度文件复印件附件7：质量管理绩效评价文件复印件附件8：质量事故和不良事件处理记录复印件附件9：医疗废物管理制度文件复印件附件10：医疗器械消毒灭菌和监测记录复印件注释：1、基本医疗保险定点医疗机构管理办法：指国家卫生健康委员会、国家医保局发布的确立基本医疗保险定点医疗机构管理的法律文件。
城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅
城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅尊敬的人社厅相关负责人，我们公司谨代表申请成为城镇基本医疗保险定点医疗机构。
根据《城镇基本医疗保险相关管理办法》的规定，我们已准备就以下几个方面提交所有申请所需的材料和信息。
希望能够得到您的认可和支持。
1、公司基本信息姓名：性别：职称：职务：联系方式：邮箱：2、医疗机构基本信息2.1 医疗机构名称：2.2 统一社会信用代码：2.3 执业许可证书编号：2.4 机构类型（公立/私立）：2.5 机构级别：2.6 建筑面积：2.7 医疗技术设备清单：(1) 设备名称：(2) 型号：(3) 数量：2.8医疗机构组织结构图：3、医护人员信息3.1 医师数量：3.2 护士数量：3.3 其他医护人员数量：3.4 医师执业资格证书编号：3.5 护士执业资格证书编号：3.6 其他医护人员执业资格证书编号：4、服务能力4.1 请医疗机构提供的医疗服务项目及数量：4.2 请提供医疗机构的诊疗流程和治疗方案：5、质量管理5.1 请提供医疗机构的质量管理体系和内部审核程序： 5.2 请提供近三年的医疗事故情况报告：5.3 请提供近三年的医疗纠纷处理情况报告：6、费用标准6.1 请提供医疗机构的费用标准：6.2 请提供医疗机构的费用结算方式：附件：- 公司基本信息表- 医疗机构基本信息表- 医护人员信息表- 设备清单- 组织结构图- 质量管理体系及内部审核程序- 诊疗流程和治疗方案- 医疗事故情况报告- 医疗纠纷处理情况报告- 费用标准- 费用结算方式法律名词及注释：- 城镇基本医疗保险：是指针对城镇职工实施的一种社会保险制度，目的是为城镇职工提供基本医疗保障。
- 定点医疗机构：是城镇基本医疗保险约定的具备一定条件的医疗机构，是参加城镇基本医疗保险的参保人就诊的首选机构。
敬请审阅以上申请内容，如需进一步了解或有任何疑问，请与我们联系，我们将随时为您提供协助。
此致【公司名称】【联系地质】【联系方式】【电子邮箱】【日期】。
医疗保障定点医疗机构申请表
___________________市医疗保障
定点零售药店申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：
1.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5.与医保有关的信息系统相关材料；
6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.按相关规定要求提供的其他材料。
基本医疗保险定点医疗机构申请表
基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。
备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。
附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。
医疗保障定点医疗机构申请表(样表)
XX
XX
护 士
XX
XX
医 技
XX
XX
药 师
XX
XX
合 计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
毕节市关于加强医疗保险定点医疗机构新(2)
毕节市基本医疗保险定点机构管理（暂行）办法第一章总则第一条为加强和规范毕节市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医疗机构”、“定点零售药店”）的管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）《毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》(毕府通〔2012〕5号)文件精神，结合本市实际，特制定本暂行办法。
第二条本办法所称定点医疗机构（门诊）、定点零售药店，是指经市人力资源和社会保障行政部门定点资格审查确认，并与医疗保险经办机构签订医疗服务协议的，具备为基本医疗保险参保人员提供医保服务的医疗机构（门诊）和零售药店。
第三条人力资源和社会保障行政部门负责本市基本医疗保险定点医疗机构（门诊）、定点零售药店的规划、申报受理、资格审定、年审（年度考核）工作，对其执行医疗保险政策情况实施监督管理。
第四条医疗保险经办机构负责与确定的定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务管理协议及医疗保险费用结算工作，配合医疗监察部门对其履行医疗服务协议情况进行日常检查、监督管理、考核。
第五条定点医疗机构（门诊）资格审定的原则：统筹规划、总量控制、合理布局、择优选定，便于管理的原则。
定点零售药店审定在以上原则的基础上还需遵循以下原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本、方便参保人员购药及便于管理。
第六条定点机构的规划。
人力资源和社会保障部门按照参保人数与定点医疗机构4500:1比例实行总量控制，按合理布局的原则进行总体规划。
定点零售药店按照参保人数、分布情况和定点零售药店的动态变化情况及城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构、定点零售药店的布局和数量。
第二章定点机构的申请条件和审定第七条申请定点医疗机构应具备的条件。
（一）经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》并在本市正式开展门诊、住院医疗服务一年以上（含1年，以申报时为准）的，对我市医疗卫生体系建设有完善补充作用的医疗机构，医疗服务时间可放宽。
申报定点机构申请书范本
申报定点机构申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：您好！我们是XXX医疗机构，依据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，现向您申请成为医疗保险定点机构。
我们相信，通过我们的努力，可以为医疗保险参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同构建和谐的医疗保险制度。
一、医疗机构基本情况我们医疗机构成立于XXXX年，位于XXXX地区，占地面积XXXX平方米，是一所集医疗、预防、康复、保健为一体的综合性医疗机构。
我们拥有先进的医疗设备，专业的医疗团队，优质的医疗服务，为广大患者提供全方位的医疗服务。
二、医疗保险服务能力和条件1. 我们遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医疗保险费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4. 我们设置医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险管理部门共同做好医疗保险定点机构管理工作。
三、医疗保险服务承诺1. 我们将遵守医疗保险法律法规，严格执行医疗保险政策，为医疗保险参保人员提供合理、必要的医疗服务。
2. 我们将按照医疗保险管理部门的要求，及时、准确地提供医疗保险费用信息，做好医疗保险费用审核报销等工作。
3. 我们将加强医疗保险政策宣传和培训，提高医疗服务人员对医疗保险政策的理解和认识，确保医疗保险服务的质量和效率。
4. 我们将积极参与医疗保险管理部门组织的各项活动，加强与医疗保险管理部门的沟通和协作，共同提高医疗保险服务水平。
四、申请材料1. 医疗机构执业许可证副本。
2. 医疗机构等级证书。
3. 医疗机构负责人身份证明。
4. 医疗机构医疗保险服务管理制度和内部管理制度。
5. 医疗机构医疗保险服务能力和条件的证明材料。
6. 医疗机构医疗保险服务承诺。