止水带试验委托单
实验室委托单填写模式
检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB 1499.1-2008见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
取样人：XXX 委托人:XXX 收样人：检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX（写原始尺寸）产地：XXXX样品数量：18块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。
河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：XXXX 日期：XXXX.XX.XX 统一编号：施工单位:XXXX 建设单位：XXXX工程名称:XXXX 使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400) 规格：XX 产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理□经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据：GB 1499.2-2007见证单位:XXXX 见证人：XXXX联系单位地址: 联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。
3遇水膨胀橡胶、止水带、橡胶圈试验委托单
封圈 材料规范》
□ 拉伸强度
□
□ 扯断伸长率
□
□ 撕裂强度
□
□
其他 说明
说明
注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
检 测 样品状态
机
外观：□正常 数量：□符合
□不正常 □不符合
异常状态描述
构 填 收样人签字
委托日期
年月日
写 注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
遇水膨胀橡胶、止水带、橡胶圈试验委托单(2012年版)
HHR/WT-03
试验编号：
委托编号：
工程代号
委托人
试件编号
委托单位
工程名称
工程部位
检验类别
□普通送检
□有见证送检
检验方式
□初试 □复试
产品名称 □遇水膨胀橡胶 □止水带 □橡胶圈 种类 型号
规格等级
代表数量
生产厂家
样品数量
委 托
样品处置方式
□收回 □废弃 □留样
报告份数
单 位
报告格式
□市政2011版表格 □DB11/T695-2009表格 □
填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检测依据
检测项目
写
□ GB/T18173.3-2002《高分子防水材料 第三部分：遇水膨胀橡 胶》
□
体积膨胀倍率
□ GB/T18173.2-2000《高分子防水材料第二部分：止水带》 □ 高温流淌性
□GB/T21873-2008《橡胶密封件给、排水管及污水管道用接口密 □ 低温试验
试验合同委托书
试验合同委托书
一、委托人（甲方）身份信息
委托人：
地址：
电话：
二、受托人（乙方）身份信息
受托人：
地址：
电话：
三、委托事项
委托人授权受托人代表委托人完成以下试验项目：（1）试验项目名称：
（2）试验内容：
（3）试验标准：
四、试验期限
本次试验委托期限为从_________________至_________________止。
五、委托人权利与义务
1. 委托人有权了解试验进度，并要求受托人提供试验报告。
2. 委托人应按照约定时间支付试验费用。
3. 如有对试验项目进行变更，需经双方协商一致后方可执行。
六、受托人权利与义务
1. 受托人应按照本合同约定完成委托的试验项目，并提供详细的试验报告。
2. 受托人应确保试验过程的准确性和保密性。
3. 如试验过程出现意外情况，受托人应及时通报委托人并协商解决方案。
七、合同解除
1. 若因不可抗力致使试验无法继续进行，双方可协商解除合同。
八、法律适用与争议解决
本合同的签订、履行、解释均适用于中华人民共和国法律。
双方如发生争议，应友好协商解决。
协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、其他事项
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，合同有效期至试验完成之日止。
2. 未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本合同一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
委托人（盖章）：
受托人（盖章）：
签订日期：
签订日期：。
试验委托授权委托书
试验委托授权委托书兹有（委托人全称）（委托人的法定代表人或主要负责人）（身份证号码）（联系电话）（地址），因（项目名称）（试验地点）（试验时间）需要进行（试验内容）的试验工作。
为保证试验工作的顺利进行，现委托（被委托人全称）（被委托人的法定代表人或主要负责人）（身份证号码）（联系电话）（地址）作为我方正式代表，授权其负责该项目的试验工作，特此委托。
一、授权范围被委托人须在授权范围内行使权力，认真履行职责，确保试验工作的顺利进行。
具体授权范围包括但不限于：1. 代表我方与试验相关单位进行沟通协调，确定试验方案、进度计划等；2. 审查试验过程中的各项数据、报告和资料，确保其准确性和完整性；3. 负责与试验相关方的沟通和协调，解决试验过程中出现的问题；4. 协助我方完成试验报告的编写、审核和提交工作；5. 执行试验过程中的其他相关工作。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，至（试验结束日期）止。
授权期限结束后，被委托人应向委托人归还所有相关文件和资料，并终止执行本授权委托书。
三、被委托人承诺被委托人承诺在授权期限内，严格按照授权范围开展工作，确保试验工作的顺利进行。
如因被委托人的过失或故意行为导致试验工作无法顺利进行或造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
四、委托人权利与义务1. 委托人有权对被委托人的工作进行监督和管理，确保其按照授权范围和工作要求履行职责；2. 委托人应向被委托人提供必要的试验资料和信息，以便其顺利完成试验工作；3. 委托人应按时支付试验费用，确保被委托人能够正常开展试验工作；4. 委托人应协助被委托人处理与试验相关的其他事务。
五、被委托人承诺被委托人承诺在授权期限内，严格遵守法律法规和相关规定，认真履行职责，确保试验工作的顺利进行。
如因被委托人的过失或故意行为导致试验工作无法顺利进行或造成损失的，被委托人应承担相应的法律责任。
六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，一份由委托人留存，一份交被委托人持有。
止水带工程 现场质量检验报告单
质检员口期
施工员日期
注检验负责人除外）
+50
尺量：每杯3处
2
偏离衬砌中心线
（mm）
《30
尺量：每杯3处
项次
外观鉴定内容
检查描述
10.15.3.1
发现破裂应及时修补。不符合要求时减1-3分。
10.15.3.2
衬砌脱模后，若发现因走模致使止水带过分偏离中心，应适当凿除或填补部分混凝土，对止水带进行纠偏.不符合要求时减1-3分。
检
测
结
论
监理工程师口期
止水带工程现场质量检验报告单
承包人：合同号：
监理单位：工程编号：
工程名称
施工日期
桩号、部位
检验日期
项次
要求内容
检查记录
10.15.1.1
止水带的材质、规格等应满足设计和规范的要求。
1O.15.L2
止水带与衬砌端头模板应正交•
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检查频率（方法）
检查情况（实测值）
备注
1
般项目
纵向偏离（mm）
高分子防水卷材：止水带委托书
报告领取方式：邮寄□自取□
发报告日期
报告领取人
受理员
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容要填写清楚，并经受理员予以确认。
2、委托人及受理员签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
3、样品按规定统一编号，检测编号与样品编号相同。
4、检测完毕后样品的保管期限：水泥、外加剂为60天；其它样品为15天；破坏性样品不予保留。
委托方在发报告日期后，若半个月内不取回样品，又不说明情况，样品由本公司统一处理。
5、见证取样证明单，要填写清楚，盖章签字齐全，贴在存根后指定处。
检测18173.2-2014
□外观质量GB/T 18173.2-2014
□尺寸公差GB/T 18173.2-2014
□拉伸强度GB/T 18173.2-2014
□拉断伸长率GB/T 18173.2-2014
□撕裂强度GB/T 529-2008
其它要求
检测编号
内容
分包□非标□
高分子防水卷材：止水带委托书
工程编码
报告编号
委托日期
委托单位
工程名称
委托人及联系电话
详细地址
工程部位
监理（建设）单位
见证人
样品名称
规格型号
生产厂家
到达数量（代表批量）
出厂日期及批号
样品数量及状态
2m卷材表面完整，无缺边和裂口疙瘩
样品处理方式
报废□领回□委托本公司处理□
检测类别
检测依据
GB/T 18173.2-2014
止水带试验报告
检测评定依据：
试验结论：
试验
复核
批准
单位（章）
80 9205—2015
返回
备注
表
止水带试验报告
委托单位 工程名称 施工部位 样品产地 产品批号 代表数量 检测项目 硬度（邵尔A）（度） 拉伸强度（MPa）≥ 扯断伸长率（%）≥ 压缩永久变形 70℃× 24h（%）≤ 23℃× 168h（%）≤ 报告编号 委托编号 委托日期 记录编号 试验日期 报告日期 标准规定值
表号：铁建试报80 标准代号：Q/CR 05—2015
检测结果
备注
撕裂强度（kN/m）≥ 脆性温度（℃）≤ 硬度变化（邵尔A）（度）≤ 70℃× 168h 热空气老 化 100℃× 168h 拉伸强度（MPa） ≥ 扯断伸长率（%） ≥ 硬度变化（邵尔A）（度）≤ 拉伸强度（MPa） ≥ 扯断伸长率（%） ≥ 臭氧老化 50pphm：20%，48h 橡胶与金属黏合 防霉性能 体积膨胀倍率（%） ≥ 拉伸强度（MPa） ≥ 反复浸水 试验 扯断伸长率（%） ≥ 体积膨胀倍率（%） ≥ 低温弯折（—20℃× 2h） 高温流淌性（80℃× 5h） 低温试验（—20℃× 2h）
止水带试验委托单
□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度
□其它检验项目：
检测依据：□GB18173.2-2000
□其他标准：
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：联系电话：收样人：
止水带试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：试验编号：
止水带试验委托单止水带橡胶止水带中埋式橡胶止水带钢板止水带中埋式止水带外贴式止水带橡胶止水带厂家背贴式橡胶止水带遇水膨胀止水带
止水带试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：型号：□B型□S型□J型
生产厂家：规格尺寸：mm×mm
出厂日期：进场数量：m
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：联系电话：收样人：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：m
出厂日期：进场数量：m
主要检验项目（在序号上画“√”）：
□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度
□其它检验项目：
检测依据：□GB18173.2-2000
□其他标准：
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止水带试验委托单
（取送样见证人签章）委托日期：
试验编号：
委托单位：
建设单位：
工程名称：
使用部位：
材料名称：
型号：□B型□S型□J型生产厂家：
规格尺寸：
mm mm 出厂日期：
进场数量：
m 主要检验项目（在序号上画“√”）：□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度□其它检验项目：检测依据：□GB181
73、2-2000 □其他标准：
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
送样人：
联系电话：
收样人：
止水带试验委托单（取送样见证人签章）委托日期：
试验编号：
委托单位：
建设单位：
工程名称：
使用部位：
材料名称：
型号：□B型□S型□J型生产厂家：
规格尺寸：
mm mm 出厂日期：
进场数量：
m 主要检验项目（在序号上画“√”）：□硬度（邵尔A），度□纵向、横向拉伸强度及断裂伸长率□纵向、横向撕裂强度□其它检验项目：检测依据：□GB181
73、2-2000 □其他标准：
备注：以上各项请务必签写完整，否则报告无法按时发出。
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