长者自服药物知情同意书
患者自备药品使用知情同意书
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂 型
规格
数量
批准文号
批 号
有效期
生 产 企 业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
自带药品使用知情同意书
自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。
入院老人自带药品知情同意书
入院老人自带药品
知情同意书
老人姓名：年龄：护理级别：入院编号：
尊敬的老人家属：
感谢您将老人送入我院颐享晚年，真诚感谢您对我们工作的信任，我们将竭诚为老人服务给予家的温暖。
由于老人入住时自带有药品，需要向您做出以下说明，希望得到您的支持与配合。
一、老人服用入住时自带药品后，如出现相关不良反应及由此引发的意外事件，院方不承担连带责任，均由老人及其家属自行负责与承担。
二、老人入院后，经家属同意由院内专业护理人员登记、接收药品并进行保管，按家属要求按时给予带药老人进行药品发放和服用。
三、老人入院时如有以下需要我们提供治疗服务的药品：例如：肌肉注射、皮下注射、静脉注射、皮试、测血糖、鼻饲等，相关的药物治疗操作项目，我们将按国家相关物价规定收取相应的治疗费用。
附：本老人自带药品详见登记表（合计：页）
华孝颐养居养老服务中心
老人签字：
家属签字（与老人关系）：
二零一___年____月____日。
自带口服药物使用知情同意书
自带口服药物使用知情同意书
长者或家属：
由于您是自带药品来我院使用，为明确药物服用过程中所产生的责任，特将有关事项告知您：
一、由于所带药品的厂家，批号及进货渠道不能鉴定，对药品的质
量和安全性将由您负责。
二、在治疗过程中可能出现以下情况：1，因药物引起的过敏和不良
反应，如皮疹，紫癜，过敏性休克等。
2，可能会造成身体某些系统及器官的损害。
3，出现恶心，呕吐等消化系统或精神神经系统的症状。
4，由此药物引起的其他不良反应。
三、患者及家属声明：
我已充分理解上述告知，决定使用自带药品，并愿意承担由此带来的风险，出现上述情况不追究院方责任。
家属签字：日期：。
患者自带药品同意书
患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。
根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。
2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。
3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。
4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。
6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。
如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。
7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。
患者使用自备药品知情同意书
患者使用自备药品知情同意书
患者姓名性别年龄病区
住院号床号诊断
本人要求在xxxxxx医院使用自备药品。
本人保证自备药品是从合法途径获得的质量合格药品。
确知使用自备药品可能导致已知的或未知的药品不良反应并存在其他风险。
本人声明,承担由于使用自备药品而导致的药品不良反应、病情改变及其它风险责任，一切后果自负。
药品信息情况：
药品名称及规格：
生产厂家：
批号及有效期：
患者或患者授权家属签名：日期：年月日
告知医生签名：日期：年月日
临床科主任签名：日期：年月日。
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书模板
自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗期间，我们推荐了一些有助于治疗的自费药品。
为了加强沟通，明确双方责任，维护您的健康权益，我们向您提
供自费药品知情同意书，请您认真阅读、理解并签字确认。
1.药品名称：
2.药品作用及适应症：
3.用法用量：
4.药品有效期：
5.可能的不良反应及处理方法：
6.使用禁忌和注意事项：
7.药品费用：
8.保密协议：
9.同意声明：
我已经仔细阅读上述条款，并已经充分了解药品的作用、适应症、用法用量、不良反应和使用禁忌及注意事项。
在明确自费药品使用可
能带来的风险后，我自愿选择在医生的建议下使用该药品。
我将严格按照医嘱使用该药品，并承担因使用该药品可能带来的风险和责任。
患者签字：日期：
医生签字：日期：
以上是自费药品知情同意书，我们希望通过与您的充分沟通，我们可以达成更好的合作，为您的健康保驾护航。
如果您有任何疑问或者不明确的地方，请随时与我们联系。
再次感谢您的信任和支持！。
患者自费药物知情同意书
患者自费药物知情同意书
本同意书是患者在自愿决定使用自费药物时，为了确保其对药物的了解以及权益的保障而签署的协议。
请在签字前仔细阅读以下内容。
药物信息
1. 药物名称：
2. 药物分类：
3. 用途：
4. 使用方法：
5. 副作用：
6. 注意事项：
知情说明
1. 自费药物的安全性和有效性可能无法得到官方机构的验证和确认。
2. 患者自费购买的药物可能存在风险以及不确定性。
3. 使用自费药物时，患者应严格按照医生的指导和建议进行使用。
4. 自费药物的效果因人而异，无法保证其对患者的疗效。
5. 在使用自费药物期间，患者应密切关注身体异常反应，并及时就医求助。
6. 患者应承担使用自费药物可能引发的潜在风险和责任。
知情同意
我已阅读并理解了以上药物信息和知情说明，并自愿决定使用自费药物。
我确认在使用自费药物期间，将自行承担可能出现的风险和责任。
我同意在使用自费药物时，遵守医生的指导，并及时就医求助。
患者签名： ______________________
签署日期： ______________________。