自带药品使用知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书
门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。
2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。
- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。
- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。
- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。
- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。
3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。
患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。
4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。
5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。
6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。
本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。
患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。
自带药品注射知情同意
自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属：鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我单位善意拒绝患者及家属自带药品来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责，考虑到方便病人治疗，我单位拟根据您及您家属的要求，为您进行注射或静脉输液自带药品，但不承担自带药品注射/输液产生的后果。
为了您的医疗安全，根据《医安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
1、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
您虽已提供了其他医疗机构病历处方、注射证、药品购买发票，但药品的质量在以下环节可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）在您购买后存储过程中；3、青霉素类、头孢类等需作皮试药品您虽已做皮试，结果呈（-）或在本次注射前您已使用过，但仍可因患者体质因素出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命。
4. 白蛋白、丙种球蛋白、其他血液制品、干扰素、抗肿瘤药品、胰岛素等生物制品的储存和转运过程中更容易变质导致风险；5、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时可及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液或其他注射治疗完毕后留院观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
自带药品来源、名称及批号：在此请确认：经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人外带药剂 药品知情同意书
病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。
为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。
内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。
我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。
此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。
我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。
---
留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。
患者自带药品使用同意书
患者自带药品使用同意书
患者姓名：________________ 编号：_________________
尊敬的患者：
您好！我们非常重视您的健康和治疗过程中的安全。
在您接受治疗期间，我们特别关注您是否自带了药品，并希望与您一起制定一个明确的药品使用同意书。
请您在接受治疗前，仔细阅读以下内容并签字确认：
1. 您承认并确认，在接受治疗的过程中，我们的医务人员会根据专业知识和经验，为您开具适合您病情的药品。
2. 您确认了解自带药品的使用可能存在的风险和不确定性，并将自行承担任何与自带药品使用相关的风险。
3. 您同意在接受治疗期间，将自带药品交由我们的医务人员保管，由他们负责为您提供适当的药品。
4. 您同意接受治疗过程中的监测和评估，如需进行药物调整或考虑停用自带药品，我们的医务人员将与您沟通并根据实际情况进行操作。
5. 您同意在治疗结束后，由医务人员归还您自带的药品，并在接受治疗期间发生任何问题时，及时告知医务人员。
6. 您保证提供真实和准确的药品信息，并同意承担因提供虚假信息而造成的一切责任和后果。
请您确认，您理解并对以上内容无异议，希望治疗过程顺利进行，并同意遵守以上约定。
患者签字：________________ 日期：_________________
医务人员签字：________________ 日期：_________________。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
患者自带药品使用知情承诺书
患者自带药品使用知情承诺书
本知情承诺书由患者自愿签署，旨在确保患者在就医过程中合
理使用自带药品，保障患者的健康与安全。
请患者仔细阅读、理解
并签署本承诺书。
1.患者特此声明，所携带的药品是为个人合理用药所需，不包
含违禁药物或非法药品。
2.患者将自带药品妥善保管，并在医护人员指导下按照医嘱合
理使用。
3.患者同意在就医期间接受医院提供的合理药物治疗，如果需
要停用或更换自带药品，将听从医嘱。
4.如果患者自带药品需要特殊处理（如冷藏、注射等），患者
将提前告知并配合医院的要求。
5.在自带药品使用过程中，如出现不良反应或药品不适应情况，患者将及时向医护人员报告，并遵循医疗指导。
6.患者同意医院针对自带药品进行必要的安全检查，以确保患者的健康与安全。
7.患者明确知晓自带药品的使用风险和责任，如因自带药品使用产生任何风险和问题，将自行承担相应的法律责任。
特此承诺，我已充分了解并同意以上条款。
患者签名：____________________
日期：____________________。
自带药品使用知情同意书
自带药品使用知情同意书
尊敬的患者
1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》:
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担:但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、凡是药品均可能有副作用:对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果:
(1)输液反应:如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等;
(2)过敏反应:如皮疹、痒等，严重者可出现过敏性休克:
(3)消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等:
(4)神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等:S心、肺、肝、肾等重要脏器损害:
(5)其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室: 患者姓名: 年龄: 性别: 病案号:
临床诊断:
患者意见: 签名:
患者监护人意见: 签名: 关系:
医师意见: 签名:
交接护士核对意见: 签名:。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
********医院
自带药品使用知情同意书
患者姓名：科室：住院号：
尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。
你自带的药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。
无法保证自带药品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人身损害甚至危及患者生命的风险。
是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分
医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险，本人或代理人仍然要求并决定使用自带的药物（药物名称；规格；批准文号；使用方法；生产厂家），我知道应该承担也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险。
也愿意承担由此引起的经济损失。
因系本人意愿，此后对此不提出异议。
患者（或代理人）签字：年月日。