职业病诊断申请流程示范文本
个人职业病诊断申请书模板
个人职业病诊断申请书尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我是XXX，现向您提交我的职业病诊断申请。
请您在收到申请后，予以审查并给予支持。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 联系电话：XXX6. 住址：XXX二、职业病情况1. 职业史：我于XXXX年至XXXX年在XXXX公司担任XXX职位，期间长期接触XXX 职业病危害因素。
2. 临床表现：我近期出现了以下症状：XXX。
经初步诊断，可能患有XXX职业病。
3. 就诊情况：我已经前往XXX医院就诊，但医院需要职业病诊断证明才能进一步治疗。
三、申请诊断职业病种类根据我的职业史和临床表现，我申请诊断以下职业病：XXX。
四、诊断机构选择我选择向贵部门提交职业病诊断申请，是因为贵部门具有丰富的职业病诊断经验和专业的诊断团队。
我希望在贵部门的帮助下，得到准确的诊断结果，以便及时治疗和维护我的合法权益。
五、提供的材料1. 职业史和职业病危害接触史：我在XXXX公司的就业证明、工作记录等。
2. 职业健康检查结果：我近期的职业健康检查报告。
3. 工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料：XXXX公司提供的相关资料。
4. 其他相关材料：就诊记录、病历、检验报告等。
六、申请请求1. 请贵部门审查我的职业病诊断申请，并予以受理。
2. 请贵部门组织专家对我的病情进行诊断，并出具职业病诊断证明书。
3. 请贵部门督促用人单位提供相关资料，以便诊断机构进行全面评估。
4. 请贵部门在诊断过程中给予我必要的协助和支持。
感谢您在百忙之中关注我的申请，期待您的回复。
如有任何疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
个人职业病诊断前申请书
尊敬的XXX职业病诊断机构：您好！我是XXX，现在因从事XXX工作（工种），怀疑自己患有职业病，为了明确诊断，特此向贵机构申请进行职业病诊断。
一、个人基本情况本人XXX，男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
现居住地址：XXXXXXXXXXXXXX。
二、职业病危害接触史1. 我在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，曾在XXXX公司（单位名称）从事XXX工作（工种），期间长期接触XXX职业病危害因素。
2. 在此期间，我按照单位的要求，每年都进行了职业健康检查，但最近一次检查结果显示异常，提示可能患有职业病。
三、临床表现1. 近期，我出现了以下症状：XXXX、XXXX、XXXX等，深感身体不适。
2. 我担心这些症状与所从事的工作有关，可能是职业病的表现。
四、申请诊断职业病种类根据我的职业危害接触史和临床表现，我怀疑自己患有XXX职业病（具体病种）。
五、提供的资料1. 身份证复印件2. 劳动合同复印件3. 职业健康检查报告4. 工作场所职业病危害因素检测报告5. 相关医疗机构的诊断证明书6. 与职业病诊断有关的其他资料六、申请目的希望通过职业病诊断，明确自己是否患有职业病，以便及时治疗，维护自身健康权益。
七、承诺本人承诺提供的信息和资料真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
特此申请，敬请贵机构予以审核并尽快安排诊断。
如有需要，请随时与本人联系，本人将积极配合贵机构的工作。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
职业病诊断个人申请书范文
尊敬的XXX单位领导：您好！我是贵单位的一名员工，因在工作中长期接触XXX有害因素，近期出现了XXX症状，疑似患有职业病。
为了明确诊断，保障我的合法权益，特向贵单位申请进行职业病诊断。
一、职业病诊断申请的依据根据《职业病防治法》第十四条规定，劳动者有权向用人单位所在地、本人户籍所在地或经常居住地的职业病诊断机构申请职业病诊断。
我选择向贵单位所在地职业病诊断机构申请，旨在方便提供相关资料，确保诊断过程的顺利进行。
二、职业病诊断所需材料1. 劳动者职业史和职业病危害因素接触史：包括我在贵单位的工作时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等。
2. 劳动者职业健康检查结果：包括我在接触职业病危害因素时的所有职业健康检查资料，最好包括既往单位的健康检查资料。
3. 相关病历资料：包括我近期出现的症状、就诊记录、检查报告等。
以上材料请贵单位予以协助提供，以便诊断机构进行全面的评估和诊断。
三、职业病诊断的重要性职业病诊断是对劳动者所患疾病与其接触职业病危害因素之间联系的综合判定，目的是为职业病患者依法享受有关待遇提供依据。
通过职业病诊断，可以明确我是否患有职业病，有助于及时治疗和康复，同时保障我的合法权益。
四、申请职业病诊断的期望我希望贵单位能够高度重视我的职业病诊断申请，积极协助并提供相关资料。
在此过程中，如有任何疑问或需要我提供的额外资料，请随时与我联系。
我将全力配合，确保诊断过程的顺利进行。
最后，感谢贵单位对我的关心和支持，期待我的职业病诊断能够早日得出结论，为我提供相应的保障。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日。
职业病鉴定申请书格式范本
职业病鉴定申请书申请人：XXX，男/女，汉族/少数民族，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXX。
被申请人：XXXXXXXXXXXXXXXX公司（或单位）法定代表人：XXXXXXXXXXXXXXXX职务：XXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXX申请事项：因申请人不服XXXXXXXXXXXXXXXX职业病诊断机构的职业病诊断，依法申请鉴定。
事实及理由：1. 申请人自XXXX年XX月XX日起，在被申请人的公司（或单位）从事XXXXXXXXXXXXXXXX工作，长期接触XXXXXXXXXXXXXXXX有害物质。
2. 申请人于XXXX年XX月XX日被诊断为职业病，诊断为XXXXXXXXXXXXXXXX。
3. 申请人对被申请人的公司（或单位）的职业病诊断结果不服，认为诊断过程中存在错误，影响了申请人的合法权益。
4. 根据《职业病防治法》的规定，申请人有权申请职业病鉴定，以维护自身的合法权益。
为此，申请人特向贵机构申请职业病鉴定，请求贵机构依法依规进行公正、客观的鉴定，并作出公正的鉴定结论。
附：相关证据材料1. 申请人的身份证复印件2. 申请人与被申请人的劳动合同复印件3. 申请人的职业病诊断证明书复印件4. 其他相关证据材料特此申请！申请人签名：________________申请日期：________________注意事项：1. 请根据实际情况填写申请人的个人信息、被申请人的信息及申请事项。
2. 请提供相关证据材料，以便贵机构进行鉴定。
3. 如有疑问，请随时与申请人联系。
4. 感谢贵机构对本次职业病鉴定的关注和支持。
职业病诊断鉴定的申请书
职业病诊断鉴定的申请书篇一：职业病诊断鉴定的申请书一、申请人：xx，女，汉族，xx年xx月xx日生，xx县人，农民工，住xx经济技术开发区街道xx社区xx村xx号。
二、用人单位：xx市xx电子有限公司。
三、法定代表人：xx，公司经理。
四、公司地址：xx经济技术开发区。
五、申请事项：1、请求撤销xx市疾病预防控制中心作出的吉市疾控《关于xx职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》。
2、请求贵局对申请人xx的职业病进行鉴定，并请求认定申请人xx的病症属职业病。
3、因申请人xx因病治疗已导致生活贫困，请求免交鉴定费用或由用人单位交纳。
六、申请理由：申请人xx不服xx市疾病预防控制中心作出的吉市疾控《关于xx职业病争议诊断鉴定结论的报告》及《职业病诊断结论书》，认为该报告作出申请人xx患职业性急性中毒性肾病诊断不成立的结论是错误的，应当认定申请人xx的病症属职业病具体理由简述如下：诊断程序不规范，难保诊断结果的公正与科学。
1、在诊断期间，对用人单位工作现场环境的勘查，未邀集申请方参与，亦未听取申请方对申请人发病前的工作现场环境状况进行陈述。
因在申请人患病后，用人单位已对工作现场的通风、换气等环境进行了改建，也就是说诊断人员看到的不是申请人患病前工作现场环境。
2、在诊断期限间，诊断机构对用人单位工艺流程和原辅材料的收集确认，未通知申请方参与，或告之申请方相关的权益。
同时，诊断机构未向用人单位收集工艺流程、原辅材料、工艺技术指标、环境危害评估报告、职业病危害防治措施等方面书面材料或技术性资料。
诊断机构确认的工艺流程和原辅材料，特别是有关能够导致申请人职业病发生的原辅材料值得申请方质疑。
难保证诊断结果的公正性和科学性。
3、在诊断期间，诊断机构未对申请人进行临床检验和相关体材化验，诊断机构仅凭申请人的诊疗资料进行诊断，难保诊断结果的科学性。
4、诊断机构是否对同车间的29名员工进行了健康检测，申请方不予认可，根据申请方了解的情况，诊断机构并未作上述检测。
职业病诊断申请书范本
尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我是一名从事XXX工作的劳动者，现因身体不适，怀疑自己患有职业病。
依据《职业病防治法》的相关规定，特向您提出职业病诊断申请。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 家庭住址：XXX7. 工作单位：XXX8. 工种：XXX9. 接触职业病危害因素时间：XXX二、病史描述1. 发病时间：XXX2. 病情描述：XXX3. 已经接受的检查和治疗：XXX4. 目前病情状况：XXX三、职业病危害因素接触史1. 工作单位职业病危害因素情况：XXX2. 个人职业病危害因素接触情况：XXX3. 防护措施：XXX四、申请诊断理由1. 符合《职业病防治法》规定的职业病诊断条件：根据我国《职业病防治法》的规定，我因工作原因接触到职业病危害因素，且我的病情符合职业病的临床表现。
2. 需要进行职业病诊断以便明确病因：通过对职业病危害因素的接触史和病史进行分析，需要进行职业病诊断以明确我患病的病因，为我提供治疗和保障。
五、申请要求1. 请贵部门对我的病情进行审核，并根据相关规定为我安排职业病诊断。
2. 请贵部门在诊断过程中，协助我收集和整理相关资料，包括但不限于职业病危害因素接触史、职业健康检查结果、工作场所职业病危害因素检测结果等。
3. 请贵部门在诊断完成后，将诊断结果及时告知我，并为我提供相应的治疗和保障。
在此，我真诚希望贵部门能够尽快为我安排职业病诊断，为我提供及时的治疗和保障。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX日期：XXX年XXX月XXX日。
职业病诊断程序示范文本
职业病诊断程序示范文本In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of EachLink To Achieve Risk Control And Planning某某管理中心XX年XX月职业病诊断程序示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。
职业病由于有明确的病因，所以在诊断上有以下特征：（1）职业病诊断机构是有省级以上人民政府卫生行政部门批准，并获准开展职业病诊断项目的医疗卫生机构。
（2）劳动者只有在用人单位所在地的具有职业病诊断资格的医疗卫生机构才能进行职业病诊断。
（3）职业病诊断应具备以下资料：病人职业史；职业危害接触史和现场危害调查；临床表现及辅助检查结果。
（4）在进行职业病诊断时，其医疗机构应当组织三名以上具有职业病诊断资格的医师集体讨论诊断。
（5）一经确诊的职业病诊断，应由诊断医师共同签署职业病诊断证明书，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章，一式三份，给患者、其所在单位及存档各一份。
请在此位置输入品牌名/标语/sloganPlease Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion。
职业病申请鉴定申请书范本
职业病鉴定申请书
尊敬的XXX职业病诊断机构：
我是XXX公司的员工，我因在工作中长期接触XXX有害物质，现在出现了XXX疾病的症状。
根据我国相关法律法规，我认为自己可能患有职业病，特此向贵机构申请进行职业病鉴定。
一、基本信息
1. 用人单位：XXX公司
2. 联系人：XXX
3. 联系电话：XXX
4. 劳动者姓名：XXX
5. 性别：XXX
6. 出生年月：XXX
7. 身份证号码：XXX
8. 住址：XXX
9. 电话：XXX
10. 邮编：XXX
二、职业病危害因素接触情况
1. 职业病危害因素名称：XXX
2. 接触年限：XXX
3. 接触方式：XXX
三、临床表现和就诊情况
1. 临床表现：XXX
2. 就诊情况：XXX
四、申请诊断职业病种类
1. 尘肺
2. 职业性皮肤病
3. 职业性放射性疾病
4. 职业性眼病
5. 职业中毒
6. 职业性耳鼻喉口腔疾病
7. 物理因素所致职业病
8. 职业性肿瘤
9. 生物因素所致职业病
10. 其他职业病
五、承诺声明
1. 我如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。
2. 本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
六、申请人签字（盖章）
申请人：XXX
申请日期：XXX年XXX月XXX日
特此申请，请贵机构尽快安排鉴定，并提供相应的鉴定结论。
我将积极配合贵机构的鉴定工作，并按照鉴定结论采取相应的治疗和预防措施。
谢谢。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
职业病诊断申请流程示范
文本
In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each
Link To Achieve Risk Control And Planning
某某管理中心
XX年XX月
职业病诊断申请流程示范文本
使用指引：此操作规程资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。
20xx年，河南农民工张海超“开胸验肺”事件在全国
引起广泛影响，惨剧发生与已实施10年之久的《中华人民
共和国职业病防治法》不够完善的诊断程序不无关联。
如
今，新修正的职业病防治法已于去年12月31日实施，在
新法背景下，劳动者该如何为自己申请职业病诊断？申请
过程中该注意哪些问题？记者探访南通市疾控中心劳动卫
生与职业病防制科工作人员——
职业病常识要主动掌握
江西男子游正祥正在为获得尘肺诊断结果而奔波，其
实，与他一样，还有很多劳动者正在这条路上奔走着。
市
疾控中心劳动卫生与职业病防制科主任单利玲告诉记者，
近年来我市船舶行业蓬勃发展，从业人员不断增多，其
中，长时间与混合粉尘接触的焊工数量相当可观，这一情况导致我市进行职业病鉴定的患者中，八成以上为尘肺患者。
“尘肺已经成为目前较为普遍的职业病病种。
”单主任说。
打开职业病目录，单主任详细介绍了职业病的种类。
在这张目录中，职业病被分为：尘肺、职业性放射性疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤和其他职业病10大项。
其中，每项职业病都有细分，例如我们熟悉的尘肺包含矽肺、煤工尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺等等。
另外，我们生活中常遇到的中暑、噪声聋则分别属于物理因素所致职业病和职业性耳鼻喉口腔疾病。
“劳动者在申请职业病诊断前，应该对职业病目录和自己的实际情况有所了解，然后有针对性地进行申请。
可
通过网络、书籍、期刊了解或向职业病诊断机构咨询。
”单主任提醒大家。
在确定自己所患疾病属于职业病范畴后，劳动者可向职业病诊断机构（市疾控中心）提出职业病诊断申请。
单主任告诉记者，劳动者申请时应尽可能详尽地向诊断机构陈述自身职业史、职业病危害接触史及临床表现、辅助检查结果，因肺部其它疾病的X线影像极易掩盖尘肺病或与尘肺病混淆，申请诊断尘肺者还需进行数月的动态摄片医学观察。
“如果提出职业病诊断的是用人单位，这些材料同样必不可少。
”单主任说。
举证材料须准备齐全
劳动者或者用人单位向职业病诊断机构提出职业病诊断后，诊断机构会通知双方提供与职业病诊断有关的书面材料。
单主任介绍说，职业病诊断不同于临床诊断，它是
在临床诊断的基础上再进行归因分析及责任认定的过程，双方都要提供举证材料，劳动者需要提供既往病史、职业史、职业病危害接触史、临床表现及辅助检查结果、临床就诊材料和与职业病诊断有关的其他材料，用人单位除了同样需要提供劳动者的职业史、职业病危害接触史外，还需要提供劳动者的职业健康监护档案、本单位工作场所职业病危害因素监测结果（包括劳动者工作场所）和与劳动者职业病诊断有关的其他材料。
当诊断机构收到双方材料后，工作人员将进行仔细审核，“按照原来的《职业病防治法》配套法规《职业病诊断与鉴定管理办法》，对不符合受理条件的申请将不予受理，但新法出台后，所有的申请都必须受理。
”单主任说，“这是新法和旧法的区别之一。
”
在劳动者申请职业病诊断后，如果用人单位不提供相关资料或劳动者与用人单位在提供上述材料方面出现异议
或争议，怎么办？单主任告诉记者，其实，劳动者不必担心，《职业病防治法》已明确了各职业卫生监督管理部门的相应职能和解决途径。
如果用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，诊断、鉴定机构会结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，参考劳动者的自述、安全生产监督管理部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断、鉴定结论。
记者还了解到，如果用人单位与劳动者在举证材料上发生分歧，根据新法规定，用人单位如没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，职业病诊断机构在作职业病诊断结论时将倾向于劳动者，这也是新法出台后保护劳动者权益的一项举措。
维权砝码要自己添加
尽管根据新的《职业病防治法》，劳动者权益最大限
度地得到了保障，但经过观察不难发现，由职业病引起的各类纠纷屡见不鲜。
在这些纠纷中，有些劳动者由于知识水平有限，往往处于弱势。
其实，对于劳动者而言，有些“哑巴亏”是完全可以不“吃”的。
根据相关规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者，用人单位应该按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。
但根据调查发现，很多劳动者并未意识到这些，往往放弃了自身的权利。
采访中，单主任特别提到，职业健康检查的费用是由用人单位承担的，无需劳动者负责。
另外，有职业禁忌的劳动者不应从事其所禁忌的工作，用人单位在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善进行安置。
劳动者应该注意的是，根据新《职业病防治法》
规定，在离岗前职业健康检查期间，用人单位不得与劳动者解除或终止与其订立的劳动合同。
单主任说：“这样，一旦发生纠纷，劳动者可以拿起法律武器为自己维权。
”
请在此位置输入品牌名/标语/slogan
Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion。