医师定期考核表( 简易程序)
医师定期考试申请简易程序的操作流程
申请简易程序的操作流程
第一步：登录医师定期考核信息登记管理系统 第二步：点击考核信息
第三步：在简易程序填报界面点击
简易程序填报
第四步：填写申请理由及医师述职
第五步：填写后，若填写无误，点击提交申请（申请完毕，等待审批）；若需要暂存再作修改的，点击保存信息（下接第六步）
第六步：需再次修改的，点击考核结果，在考核结果界面点击修改；修改完毕后点击提交申请
注：1、申请理由需填写具体内容，如：通过2012广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试、执业年限超过12年等；
2、医师述职填写内容为考核时间内的完成工作情况。
3、用户名统：sz03yt02+工号（如：sz03yt026001）；密码：123456（默认）。
医师定期考核表
□12年以上执业经历，无不良行为记录
考核完成时间2014年5月31日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
考
核
意
见
职业道德
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
业务水平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
临床技能 □合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
测试结果： □合格 □不合格
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论：
□合格 □不合格
年 月 日
备
注
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
联系电话：
粘贴二寸照片
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业范围执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核信息
考核周期2012年6月至2014年5月
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报。
医师定期考核实行简易程序人员基本情况一览表
单位名称（盖章）：填表时间：2017年1月12日
序号
姓名
性
别
医师级别
医师类别
执业范围
取得医师
资格时间
执业注册
时间
良好/不良行为
考核结果
不合格原因
1
张三
*
执业
临床
内科
2002.11
2002.12
无不良行为
合格
2
李四
*
执业
临床
外科
2010.11
2011.1
良好行为：获得市科技进步二等奖
考核结果
1
张三
*
执业
临床
内科
2014
2014
合格
合格
合格
合格
2
李四
*
助理
临床
外科
2015
2015
合格
合格
不合格
不合格
联系人：联系电话：
合格
备注：医师执业经历计算按照自取得《医师执业证书》之日至2016年12月31日。
联系人：联系电话：
医师定期考核实行一般程序人员基本情况一览表
单位名称（盖章）：三河市医院填表时间：2017年1月12日
序号
姓名
性别
医师级别
医师类别
执业范围
取得医师
资格时间
执业注册
时间
职业道德评定结果
工作成绩评定结果
业务水平测评结果
医师定期考核表(简易程序和一般程序)
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
医师定期考核表(简易程序)
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定完Βιβλιοθήκη 工作数量合格□不合格□完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间
年月
医师执业
证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
医师定期考核表统一
医师
申请
简易
程序
考核
理由
本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：同意□不同意□
考核
意见
工作成绩评定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量：合格□不合格□
完成政府指令性工作情况：合格□不合格□
执业机构评定意见：合格□不合格□
执业机构盖章年月日
业务水平测评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：合格□不合格□
核机构盖章年月日
考核结果
考核结论：合格□不合格□
核机构盖章
年月日
备 注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
附件5-2：
医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：
姓 名
性 别
出生
年月
学 历
毕业学校
工作单位
参加工作时 间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医师
行为
记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成地政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考核意见
工作成绩评定
完成工作数量：合格□不合格□
医师定期考核简易程序
医师定期考核表
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2：
医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：乌鲁木齐市第一人民医院
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充。
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附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意☐不同意☐
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
注：1、在选定的☐内打“✓”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注
栏。
附件3
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意☐不同意☐
执业机构评定意见：
同意☐不同意☐
执业机构盖章年月日
注：1、在选定的☐内打“✓”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。