(医学课件)失血量的评估

精神状态
少许紧张
紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35
紧张、意识模糊 意识模糊、燥动
4.25%的病人出现昏迷（GCS≤8分）
H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559
9
SBP RR HR
紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35
紧张、意识模糊 意识模糊、燥动
8
ATLS的休克分级（4级）
1
2
失血量% 心率（bpm）
＜15% ＜100
1530% ＞100
血压（mm Hg） 正常
正常
脉压
正常或升高
呼吸频率（bpm） 1420
下降 2030
昆医附一院重症医学科的评估方法 如何估计出血的速度？
3
评估失血量的临床方法：
“经验的目测法”
4
妇产科学的“圣经”有这样的描述：
一位诚信的外科医生对手术出血量的估计与实际的出血 量有较大的差距，其差值通常为1倍以上。
5
美国有一份针对于创伤中心医护人员有关评估失血量的研究 报告： 300 ml的红色液体倒在床单、或地板，而多数创伤中心医护 人员估计的量为50150 ml。 结论是“医护人员估计的失血量明显不足”。
死亡率 6%
5.4
2.0
12.8 11.9
8
急性丢失血后最初检测到的Hb(g %)
24
25
急性失血时血球压积（Hct）的价值
急性失血的创伤病人，若早期就出现Hct≤35%，意味着经外 科手术寻找出血及止血的迫切性。
26
评估失血量的临床方法： “经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs） 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
昆医附一院重症医学科的评估方法： 预测正常的血容量
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正常血容量（Blood volume, BV）的计算： 男性：
BV = 0.0003669×身高3（cm）+ 〔32.19×体重（kg）+ 604〕
女性：
BV = 0.0003561×身高3（cm）+ 〔33.08×体重（kg）+ 183〕
Thompson D, et al./Am Emerg Med 1990; 19:268-75.
创伤中心收治的创伤失血病人，HR< 100 bpm的发生率是217/750 例(28.9%)。
Demetriades D, et al./J Trauma 1998; 45: 534-9.
14
急性失血的相对缓脉
Nadler SBHJ, Bloch T: Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962; 51: 224232.
2
4
6 8 10 20
时间（小时）
24～48
22
对创伤失血性休克的研究发现： 只有当收缩压＜80 mm Hg,实验室所检测到的血红蛋白\血球压积 才会出现明显的下降,死亡率才会出现显著的增加。
23
急性失血的Hb与低血容量相关的死亡率
死亡率 41.6%
低血容量相关的死亡率(%)
41.0
6
评估失血量的临床方法：
“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs）
7
ATLS的）
＜15% ＜100
血压（mm Hg） 正常
脉压
正常或升高
呼吸频率（bpm） 1420
2
1530% ＞100 正常 下降 2030
精神状态
少许紧张
16
17
创伤部位与失血量的估计
肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml
61/189
手掌大小伤口 500 ml
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评估失血量的临床方法：
“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs） 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
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临床研究表明:
急性失血时,以血常规所检测的血红蛋白\血球压积， 用于估计失血量的多少是极为不真实的。
20
血容量的再扩张及血液稀释
血浆扩张量(mL)
120 90 60 40
12
5
10
急性失血500-1000 mL后的时间(hr)
21
急性失血的Hb/Hct变化
Hb\Hct 实际的水平
失血量的评估
1
概述
评估失血量是一项困难的临床工作 创伤的失血量是非常难以估计的，尤其是钝挫伤， 极易低估失血的严重程度。
2
核心内容
评估失血量的临床方法： “经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs） 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增 快、血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。
H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559
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急性失血的相对缓脉
有部分急性失血的病人并没有初期的心动过速，反而表现为 “正常的心率”、或是心动过缓。
腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失 血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。
Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.
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评估失血量的临床方法：
“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs） 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法
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伴随急性失血的增多，HR 与SBP均呈现相似的下降。
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心率呈现“双相”变化
BP
HR
假死状态
死亡
10 20 30 40 ＞50
失血量（占总体血量的%）
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急性失血的相对缓脉
多个回顾性创伤急性失血的临床研究报告显示相对缓脉的发生率超 出了我们的想象: 肢体创伤或腹部锐性创伤的病人，SBP< 100 mm Hg，HR< 100 bpm 的发生率是25/71例(35%) 。