昏迷的鉴别诊断与治疗 连秀峰
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昏迷的诊断与处理ppt课件
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３、必要的病史询问：询问病史的 目的在于提供进一步的检查和诊断 线索；有些病史是昏迷诊断的唯一 证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、 一氧化碳中毒、农药及其他药物中 毒等。
注意：询问病史的内容应包括现病 史和既往史。
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根据现病史：
１）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、 颅内血肿等；
２）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒 精中毒、农药及其他药物中毒等；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
-
29
４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
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５、必要的实验室和特殊检查：
１）、血常规：高烧昏迷伴白细胞 增高、中性细胞增高可考虑严重感 染所致之昏迷；
２）、尿：
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8
第一类：有明显定位体征，无脑 膜刺激征者。
Ａ、急性起病：ａ、脑出血；ｂ、 脑血栓形成；ｃ、脑栓塞；ｄ、脑 外伤。
Ｂ、亚急性或慢性起病：ａ、脑肿 瘤；ｂ、脑脓肿；ｃ、静脉窦血栓 形成。ｄ、某些脑炎。
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9
第二类：无明显神经系统定位体征， 有脑膜刺激征和脑脊液改变。
Ａ、急性起病：ａ、脑脊液血性—蛛 网膜下腔出血；ｂ、脑脊液炎性改 变—各种脑炎和化脓性脑膜炎。
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４、根据体格检查情况：
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１）、视诊：
Ａ、眼：
ａ、双侧瞳孔呈针尖样大小－有机 磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿 片类药物中毒；
ｂ、双侧瞳孔散大－颠茄、阿托品 中毒或垂危征象；
ｃ、巩膜黄染－肝性昏迷（可同时
伴有批扑翼样震颤）；
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昏迷的诊断与处理
３）、听诊：
Ａ、有肺部体症伴休克－中毒性肺 炎所致的感染性休克；
Ｂ、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到） －心源性脑缺血综合症；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
５、必要的实验室和特殊检查：
３）、有心脏病史：脑栓塞、心脑 综合征等；
４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷 （糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中 毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或 服降糖药）；
５）、有肾病史：考虑尿毒症性昏 迷及低盐综合症（利尿所致低钠、 低氯血症）；
６）、有慢性肺部疾病病史：肺性 脑病；
７）、有肝病史：肝性脑病；
一、定义
昏迷是高级神经活动严重抑制 的一种临床表现，特点表现为 意识丧失，对各种刺激失去正 常反应，随意运动和感觉丧失。
意识的内容即为高级神经活动，
包括定向力、感知力、注意力、 记忆力、思维、情感和行为等。
二、昏迷的分期
昏迷程 疼痛刺 无意识 腱反
度
激
自发动 射
作
浅昏迷 有反应 可有 存在
Ｂ、亚急性起病：ａ、结核性脑膜炎； ｂ、隐球菌脑膜炎；ｃ、蛛网膜炎。
第三类：无神经系统定位体征，又 无脑膜刺激征，需从病史、体征、 化验和特殊检查进一步分析。
Ａ、急性起病：
ａ、严重感染：①、季节不定－败 血症；②、冬季常见－中毒性肺炎； ③、夏季常见－中毒性痢疾、脑型 疟疾；
ｂ、无感染：①、各种中毒－农药、 一氧化碳；②、其他：中暑、电击、 溺水、癫痫
五、昏迷病人的处理
１、病因治疗：由于昏迷的病因比 较复杂，应明确病因，全面综合判 断，迅速采取积极有力的治疗措施， 打破恶性循环，挽救患者生命。
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
意识障碍的分级及鉴别要点
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
•
•
+
+
•
•
+
+
•稳 定 •稳 定
•浅昏迷 • +
•中昏迷• 重刺激可 有
•3
•刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
•2
•无反应（不能运动）
•1
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
•格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事 项
• 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水 肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分） 和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活 动患者、闭锁综合征患者等。
• 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同 ，用较高的分数进行评分。
• 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法
• 1、程度鉴别
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
意识障碍的分级及鉴别要点
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
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•稳 定 •稳 定
•浅昏迷 • +
•中昏迷• 重刺激可 有
•3
•刺激时呈伸展反应（去大脑强直）
•2
•无反应（不能运动）
•1
XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
•格拉斯哥(Glasgow)评分的注意事 项
• 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水 肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分） 和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活 动患者、闭锁综合征患者等。
• 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同 ，用较高的分数进行评分。
• 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。
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XX0926昏迷的鉴别诊断和急诊处理
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法
• 1、程度鉴别
•分级 •对疼痛反 •唤醒反 •无意识自发动作 •腱反 •光反 •生命体
应
应
射
射
征
•嗜睡 •（+，明 显）
•昏睡 •（+，迟 钝）
•昏迷
•（+，呼唤） •
+
•（+，大声呼唤）• +
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
（优选）昏迷的鉴别诊断 与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
水冬平眠运 合动剂障：碍氯，丙双嗪侧50面mg瘫、，度舌冷、丁咽1及00构m音g 、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
可分为浅\中\深昏迷 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅内占位手术清除、脑中风清除血肿
治疗脑水肿，控制颅高压
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正
常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD)
韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
（优选）昏迷的鉴别诊断 与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
水冬平眠运 合动剂障：碍氯，丙双嗪侧50面mg瘫、，度舌冷、丁咽1及00构m音g 、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
可分为浅\中\深昏迷 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅内占位手术清除、脑中风清除血肿
治疗脑水肿，控制颅高压
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正
常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD)
韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理培训课件
• 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部 受损所致。
昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
25
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
26
专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
13
体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的鉴别诊断及处理
3
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
25
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
26
专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
13
体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
2
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的鉴别诊断与治疗
(语言、生命体征)
.
5
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小 • 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
.
6
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧
失);ARAS功能存在(醒状)
• 无动性缄默：
中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功 能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意 识内容丧失,觉醒程度下降
.
49
5。能够睁眼，有眼球转动，甚至 追视目标 ,但无有意识的反应；
6。对外界刺激有反射性反应，但 不能交流沟通；
7。丘脑下部和脑干功能基本保持， 故虽不能自行进食，但有吞咽 功能；大小便失控。
.
50
三、持续性植物状态 植物状态 持续 1个月以上
.
51
安乐死
.
52
概念
指患某种无法医治的疾病， 同时在精神和肉体上存在巨大 痛苦时，而采用某种方式结束 其生命
以上各项在24-48小时后
重复检查无变. 化
45
三、诊断医师资格
神经内外科主治医师及其 以上职称，与器官移植有关 的医师不能参与
.46Biblioteka 植物状态.47
一、概念
指大脑受到严重损害导 致功能丧失，但是脑干功 能存在
.
48
二、临床特征
1。认知功能丧失，无意识活动， 不能执行指令----植物；
2。保持自主呼吸、心跳和血压； 3。有睡眠觉醒的生理周期； 4。能够发声，但不能理解和表达
昏迷的鉴别诊断 与治疗
.
1
一、有关的概念 及其含义
.
2
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态，
昏迷病人的鉴别诊断与急救文档
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或 “否”和周围人交流；
②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球 运动、瞳孔对光反射存在；
③脑电图多数正常
昏迷病人的鉴别诊断与急救
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥
晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语
完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
昏迷病人的鉴别诊断与急救
编辑ppt
1
昏迷状态的鉴别 鉴 别 诊 断
昏迷病因的鉴别
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2
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
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3
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
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4
昏迷病人的鉴别诊断与急救
昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺 激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶 段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无 反应，程度较轻者防御反射及生命体征可 以存在，严重者消失。
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21
昏迷病人的鉴别诊断与急救
㈡体检
1.观察病情变化 2.神经系统检查 ⑴眼球的位置 ①观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓
慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为 双眼自发性缓慢水平活动； 深昏迷双眼球固定于中央位。
编辑ppt
22
昏迷病人的鉴别诊断与急救
⑴眼球的位置：
②双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶 损害； 双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害； 双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示 脑干病变。
迷、）； ⑧内分泌性脑病（垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、甲状腺脑病、肾上腺
危象）； ⑨休克脑病； ⑩中暑昏迷、高山昏迷。
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33
昏迷病人的鉴别诊断与急救
电解质、酸碱失衡性脑病:
①低纳血症（急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综 合征脑耗盐综合征）；
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1
昏迷状态的鉴别 鉴 别 诊 断
昏迷病因的鉴别
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2
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
2
状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
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3
昏迷病人的鉴别诊断与急救
1
概述
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状态鉴别
33
临床评估
4
病因鉴别
5
急救与护理
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4
昏迷病人的鉴别诊断与急救
昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺 激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶 段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无 反应，程度较轻者防御反射及生命体征可 以存在，严重者消失。
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21
昏迷病人的鉴别诊断与急救
㈡体检
1.观察病情变化 2.神经系统检查 ⑴眼球的位置 ①观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓
慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为 双眼自发性缓慢水平活动； 深昏迷双眼球固定于中央位。
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22
昏迷病人的鉴别诊断与急救
⑴眼球的位置：
②双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶 损害； 双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害； 双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示 脑干病变。
迷、）； ⑧内分泌性脑病（垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、甲状腺脑病、肾上腺
危象）； ⑨休克脑病； ⑩中暑昏迷、高山昏迷。
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33
昏迷病人的鉴别诊断与急救
电解质、酸碱失衡性脑病:
①低纳血症（急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综 合征脑耗盐综合征）；
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1、意识障碍程度 （3）昏迷 意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应，不能被唤醒 患者起病状态\症状＆体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
分级 对疼痛 反应 无意识自 发动作 腱反射 瞳孔对光 反射 生命体征
意识障碍—临床分类
3、特殊类型意识障碍—醒状昏迷 无动性缄默症 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 对外界刺激无意识反应，四肢不动\不语，肌肉松 驰 无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 睡眠—醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱（体温高\心率＆呼吸节律不 规则\多汗\尿便潴留或失禁)
闭锁综合症（locked-in syndrome）
昏迷患者一般检查
5、气味 酒 味—急性酒精中毒 肝臭味—肝昏迷 苹果味—糖尿病酸中毒 大蒜味—敌敌畏中毒 氨 味—尿毒症
昏迷患者一般检查
6、皮肤粘膜 黄染：肝昏迷\药物中毒 发绀：心肺疾病等引起缺氧 多汗：有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 苍白：休克\贫血\低血糖 潮红：高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征
昏迷的鉴别诊断与治疗
大垸农场职工医院内一科主任 连秀峰 主任医师
昏迷诊断的基本思路层次
1、什么叫昏迷 2、是不是昏迷 3、昏迷的主要病因 4、昏迷的程度的判定标准 5、昏迷的诊断程序 6、昏迷的鉴别要点 7、昏迷的救治原则
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍， 包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
Wernicke′s脑病
韦尼克脑病(Wernicke′s encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的 中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述 的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正 常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧 \外逃或伤人行为 急性谵妄状态—高热\中毒（如阿托品类） 慢性谵妄状态—慢性酒中毒
意识障碍—临床分类
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD) 韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
昏迷患者神经系统检查
3、疼痛反应 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应： 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干 病变 健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫
昏迷患者神经系统检查
3、疼痛反应 去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能 障碍更严重
昏迷患者一般检查
3、呼吸
呼吸类型 过度换气后呼吸暂停 潮式呼吸 中枢性过度呼吸 长吸气式呼吸 丛集式呼吸 不规则呼吸 病变部位 两侧额叶损害 半球病变 中脑病变 桥脑上部病变 桥脑下部病变 延髓病变
昏迷患者一般检查
4、血压
过高—脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低—脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
意识障碍—临床分类
闭锁综合征 几乎全部运动功能丧失（四肢瘫\中脑以下脑神经 瘫），不能讲话\吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷，实为清醒，EEG正常 多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束＆皮质 脊髓束受损） 与昏迷鉴别：让患者：“睁开你的眼睛”、“向 上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出 鉴别
闭锁综合症（locked-in syndrome）又称闭锁症候群， 即去传出状态，系脑桥基底部病变所致。主要见于脑 干的血管病变，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导 致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被 盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语 言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能 保留，故能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。 但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束 均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患 者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫， 舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩， 四肢全瘫，可有双侧病理反射。因此虽然意识清楚， 但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电 图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。
昏迷患者的神经系统检查
1、脑膜刺激征
常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内 高压征
但深昏迷时消失
昏迷患者神经系统检查
2、眼征 ①瞳孔 一侧瞳孔散大\固定：该侧动眼神经受损， 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定：中脑受损\脑缺氧＆ 阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑 桥出血\有机磷中毒＆吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞
Alzheimer病
Alzheimer病又称初老期痴呆，是以进行 性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病， 起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长， 本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊 断标准，上海60岁以上人群发病率为 3.46％。65岁以上人群为4.61％。临床 表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、 智力、定向、判断能力、情感障碍和行为 失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发 病后5～6年内死于继发感染和全身衰竭。
意识障碍—病因分类
二、全身性病变 感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢 缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休 克、呼吸衰竭 内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症 中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒 物理性损害：中暑、淹溺、触电
昏迷患者一般检查
1、体温 高热—感染性或炎症性疾病 体温过高—中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病 变） 体温过低—休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或 镇静安眠药（如巴比妥类）过量
昏迷患者一般检查
2、脉搏 缓慢有力：颅内压增高 过缓（＜40次/min）：房室传导阻滞\心肌梗死 过速：休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐：心脏病 微弱无力：休克\内出血
浅昏迷
中度昏迷
明显
重刺激可 有
+
可有
+
+－
+
+－
稳定
无变化
深昏迷
－
－
－
－
显著变化
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （1）意识模糊 意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力 不集中 错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 可伴自主神经改变（心动过速\高血压\多汗\苍白 \潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损
昏迷患者神经系统检查
4、瘫痪体征： 观察昏迷患者自发活动减少—判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差\消失，可见病理征 坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后 突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该 侧面肌瘫痪
颅内与全身疾病鉴别要点：
颅内疾病 全身疾病 颅外原发疾病表 现 不明显
首发症状
颅内高压 定位体征
影像检查 脑脊液
头痛、抽搐、瘫 痪、精神异常等 明显
有
异常 异常
无
正常 正常
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （1）嗜睡
（2）昏睡 （3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏er病；AD)
阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性 疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病， 缓慢进展，以智能损害为主。病理改变主要为皮 层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年 斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变， 胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在 65岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病 变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语 和失明。先天愚型者本病发病率较高。
昏迷患者神经系统检查
5、脑干功能 病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反 射性眼球运动＆对疼痛运动反应来定位
2、特殊类型意识障碍 （3）醒状昏迷 去皮层综合征 无意识的睁眼闭眼\咀嚼＆吞咽 光\角膜反射存在，对外界刺激无反应 去皮层强直状态，病理征（+） 保持觉醒—睡眠周期（上行网状激活系统未受损） 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
意识障碍—临床分类
3、特殊类型意识障碍—醒状昏迷 无动性缄默(jiānmò)症 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 对外界刺激无意识反应，四肢不动\不语，肌肉 松驰 无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动 睡眠—醒觉周期保留 伴自主神经功能紊乱（体温高\心率＆呼吸节律 不规则\多汗\尿便潴留或失禁）