新项目缺血修饰蛋白

缺血修饰白蛋白(IMA)的临床意义
胸痛是急诊室第二大常见症状。

约1/5的胸痛病人最终被诊断急性冠脉综合征（ACS）。

绝大多数临床指南有如何处理ACS的建议。

但在急诊室如何迅速准确排除ACS，特别对ECG、肌钙蛋白均阴性的胸痛病人如何正确处理是更大的挑战。

常规AMI检测项目多为心肌坏死后产物，往往出现比较晚，阳性时病人往往失去第一救助时间。

缺血修饰白蛋白(IMA)是一种新的较为理想的缺血标志物,它是第一个被美国食品药品管理局(FDA)批准销售的心肌缺血标志物。

利用白蛋白-钴结合试验检测缺血修饰白蛋白含量,作为检测早期心肌缺血的指标。

多方面研究证明,IMA可敏感的反映心肌缺血状况,在急性冠状动脉综合征的早期诊断、危险分层、指导治疗等方面有重要意义,是目前较为理想的检测心肌缺血的生化标志物.
IMA检测的临床意义:
1．IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。

IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志。

ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。

传统的生物标志物如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。

因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA 是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。

IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。

2．IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。

IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。

3．IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。

无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。

4．IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。

IMA 与心肌缺血:
（1）IMA 在心肌缺血后5~10 min 即可升高,缺血持续进行时则持续上升.
（2）血管造影术或球囊扩张术所致的缺血现象时IMA 会快速上升，且上升程度和扩张的数目、压力、时间有关，数小时后回复正常。

IMA 与急性冠脉综合征:
（1）IMA 对预测近期发生急性心肌损伤的阳性率达94.4%.
（2）对于诊断ACS，IMA 有相当高的灵敏度（>80%），但是特异性较差；联合ECG 与cTNs 能提高对ACS早期诊断的敏感度；IMA 高的阴性率可以作为ACS 排除诊断的指标.
（3）IMA 检测有助于ACS 患者不良预后的判断
IMA与心肌钙蛋白(cTn)的关系:
1．心肌坏死后6 hrs cTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。

因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。

2．cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。

其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。

3．如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。

4．cTn升高并不全都是急性事件所致。

对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。

IMA与ECG的关系:
ECG是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。

ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够(UA约为35%，AMI为50%，有10%的IMA患者是正常的)。

缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。

因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。

某些治疗措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。

而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。

IMA 与急性冠脉综合征:
（1）IMA 对预测近期发生急性心肌损伤的阳性率达94.4%。

（2）对于诊断ACS，IMA 有相当高的灵敏度（>80%），但是特异性较差；联合ECG 与cTNs 能提高对ACS早期诊断的敏感度；IMA 高的阴性率可以作为ACS 排除诊断的指标
（3）IMA 检测有助于ACS 患者不良预后的判断.
IMA检测的优势:
IMA是FDA批准用于评估心肌缺血的一种新型生化标志物
IMA可衡量与缺血组织接触的白蛋白改变程度；
IMA在缺血时升高，但不像其它心肌标志物在坏死时才出现；
缺血后数分钟内IMA就可升高，并能在缺血缓解后高水平维持数小时
缺血修饰白蛋白可及心电图正常的胸痛患者心肌缺血的排除诊断，但缺血修饰白蛋白不能鉴别心肌梗死和心肌缺血，因此现在主张对急性冠脉综合征患者同时检测缺血修饰白蛋白和心肌肌钙蛋白T，因为两者联合使用可提高心肌梗死的灵敏度并使确诊时间提前。

IMA检测注意事项：
1．标本类型：只能和血清标本，抗凝生成螯合物可能污染。

最好在接受抗凝药物或溶栓治疗前采血。

（其不受性别的影响，与年龄、种族有关，60岁以上老人略有升高）
2.检测时间：90分钟（由标本送达检验科开始计算）参考范围：0-85 U/ml
3．抽血前应避免剧烈运动，需静坐5min。

4．标本稳定时间：室温2.5小时内，因此需及时送检。

5．结果判定时须注意：
血清白蛋白<35g/L或>50g/L时，对结果的解释要慎重。

IMA值与白蛋白浓度呈负相关，白蛋白浓度每升高1g/L，则IMA值下降2.18SU/ml。

脑出血(卒中)、某些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等情况下，IMA可能会增高。

6．干扰因素
1）血乳酸浓度在3~11mmol/L时，可降低原始IMA值7%~25%。

2）对心肌缺血的判断要排除骨髓肌缺血、胃肠道缺血及系统性硬化病。

25-羟基维生素D简介
维生素D为类固醇衍生物，属脂溶性维生素。

维生素D主要由人体皮肤经紫外线照射后合成，少部分从食物或补充品中摄入。

维生素D不仅仅影响钙磷代谢，而且具有广泛的生理作用，是维持人体健康、细胞生长和发育的必不可少的物质，与多种疾病密切相关。

血清25羟维生素D是合成1,25（OH）2VD3的前体,是维生素D的主要循环形式，其半寿期较长,血中浓度较稳定,可直接反映机体维生素D的水平。

1，25(OH)2 D3是活性维生素D代谢物中最具活性的。

已往维生素D的研究主要集中在钙磷代谢的调节作用，近年来维生素D被证实具有更为广泛的生物学效应和免疫学效应，包括用以预防及治疗佝偻病、骨软化病和婴儿手足搐搦症，抑制多种类型细胞的增殖，诱导细胞调亡和分化，调节机体免疫系统的功能等。

临床意义
1.血清25羟维生素D在骨骼系统的临床意义：
存在于骨骼、肠道和肾脏的VDR发挥其经典的骨骼生物效应，促进钙的吸收利用。

1, 25 （OH）2VD3调节甲状旁腺素（PTH）和成纤维细胞生长因子23（FGF23）的分泌，对维持体内正常骨矿平衡和骨形成起到举足轻重的作用。

血清25-OH-VD是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。

2. 血清25羟维生素D水平也可作为维生素D营养状况的客观指标：
血清25-OH-VD是维生素营养状况的最佳指标，目前判断成人维生素D营养状况的标准为：维生素D缺乏为血清25-(OH) D水平<50nmol/L（1 nmol/L = 0.4 ng/ml）、不足为50～75nmol/L、充足为>75nmol/L。

3.血清25羟维生素D在调节激素分泌、调节免疫功能、调节细胞增殖和分化等方面的临床意义：
(1)维生素D水平低下与2型糖尿病的发生有关；(2)与低血清25-(OH)D水平者相比，高血清25-(OH)D水平者2型糖尿病发病率低；(3)联合补充维生素D和钙可降低高危人群（葡萄糖耐量减低者）发生糖尿病的危险性
4. 维生素D与心血管
心血管疾病患者体内25羟基维生素D水平明显低于正常人,心衰患者降低程度更为明显,可通过补充维生素D降低心血管疾病的发病率。

5. 维生素D与孕妇健康
孕中晚期维生素D水平不足或缺乏是普遍现象，孕期应注意补充维生素D治疗，存在明显VitD缺乏，应补充VitD，维持25-OH-VD达正常范围。

母亲血清25-OH-VD水平小于37.5nmol/L,剖腹产率增加4倍。

6. 维生素D与高血压
在一项研究中，南澳大利亚大学的研究人员对146，500名欧洲、北美后裔的健康信息进行分析后发现，体内维生素D浓度每上升10%，出现高血压风险就会下降8%。

25-羟基维生素D检测注意事项：
1．标本类型：只能和血清标本，抗凝生成螯合物可能污染。

最好在接受抗凝药物或溶栓治疗前采血。

2.检测时间：90分钟（由标本送达检验科开始计算）参考范围：？
3．抽血前应避免剧烈运动，需静坐5min。

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4．标本稳定时间：室温2.5小时内，因此需及时送检。

？6．干扰因素？。