诊断性抗结核治疗知情同意书
学生家长知情同意书
附件4湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长：您好！结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。
肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。
为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。
现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。
一、筛查对象幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。
二、筛查方法（一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
（二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。
（三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。
（四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。
具体见以下流程图：1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：三、结果判断（一）结核菌素皮肤试验：注射后72 h（48 h～96 h）检查反应，以皮肤硬结为准。
阴性（-）：硬结平均直径＜5 mm或无反应者；阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者；一般阳性：硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm者；中度阳性：硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm者；强阳性：硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
2.初治菌阳肺结核临床路径(征求意见稿)应用
初治菌阳肺结核临床路径（征求意见稿）一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现咳嗽、咳痰、发热（多为低热）、盗汗、咯血或血痰、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗燥、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：胸部X线检查显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。
5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.药物治疗：（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。
强化期使用HRZE 方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。
（2）疗程一般6个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）视力及视野检测；（6）心电图；（7）胸片。
肺结核预防性治疗方法
肺结核预防性治疗实施有效的预防性治疗干预可显著降低结核病发病风险，减少结核病在校园内的传播，是预防结核病的主要措施之一。
一、对象学生预防性治疗对象应满足以下条件：（一）TST 检测强阳性、或TST 检测硬结平均直径两年内净增值≥10mm、或IGRA 阳性；HIV/AIDS 患者TST 硬结平均直径≥5mm。
（二）无活动性结核病临床症状和体征。
（三）胸部影像学检查未见活动性结核样病变。
（四）无预防性治疗禁忌症。
教职员工可参照执行。
二、工作步骤（一）宣传发动实施预防性治疗工作前，疾病预防控制机构应在学校的配合和定点医疗机构的支持下，组织开展对预防性治疗对象的健康教育工作。
通过宣传发动，提高学生及家长对药物治疗干预的重视程度，提高接受率和依从性，做到应服尽服。
当校内出现3 例及以上有流行病学关联病例的散发疫情时，强烈建议所有符合预防性治疗标准者均接受预防性治疗。
（二）落实知情同意结核病定点医疗机构的医生落实服药前的知情同意（《预防性治疗知情同意书》见附件17）。
18 岁及以上、且具有完全民事行为能力的师生，可自己签署知情同意书。
小于18 岁或无完全民事行为能力的学生，需由其法定监护人知情同意并签字。
对于多次动员仍拒绝接受预防性治疗的学生，需在知情同意书上手写“拒绝治疗”字样并在“拒绝预防性治疗者签字”处签字，医生应给出适当的医学建议，并要求其定期进行胸部X 光片检查，出现肺结核可疑症状及时就医。
3031（三）预防性治疗前医学评价预防性治疗的宣传发动工作结束后，医生要对接受预防性治疗的学生和教职员工进行逐一的医学评价。
主要内容包括：1. 排除活动性结核病。
应无肺结核可疑症状，胸部影像学检查无疑似活动性结核样病变，体检或相关检查无肺外结核病相关表现。
2. 除外预防性治疗禁忌症。
医务人员应仔细询问其既往疾病史、用药史、药物和食物过敏史、结核病患者接触史，掌握其传染源药敏检测情况；对其进行血常规、肝功能和肾功能检查，除外用药禁忌。
医院知情同意书-抗结核治疗知情同意书
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
****医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
结核病筛查告知书、学校肺结核患者接触者筛查一览表、预防性治疗知情同意书
关筛查，以达到早期发现、及时治疗效果。
学生本人签名： 学生家长签名：
时间： 时间：
75
年月日 年月日
附件 16 学校肺结核患者接触者筛查一览表
省
市
县/区
学校肺结核患者接触者筛查一览表
感染检测
胸部 X
症状筛查
TST 检测
IGRA 光片检
检测
查
痰检
接
现
是否 是否 是否
患
联
肺
触
详
首次
二次
筛查 为预 接受 完成
肤试验检测，以便早期发现肺结核患者。
做结核菌素皮肤试验需在左前臂屈侧做皮内注射，皮试后在原地休息 15~30
分钟，无不适反应后方可离开。注意注射部位避免手抓和接触污物，以免感染发
炎；也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果的判断。结
核菌素皮肤试验注射后一般无不良反应，曾患过结核病或过敏体质者局部可能出
者
性年
系
结
者
细
筛
横径
横径 检 检 检 检 留 检 检 结果 防性 预防 预防 备
姓
别龄
电
核 首次
二次
姓 名
住 话 查 可 检测 *纵 检测 *纵 测 测 查 查 痰 查 查
治疗 性治 性治 注
名
址
日
径
径 日结日结日方结
对象 疗 疗
疑 日期
日期
期 症
（m
（m 期 果 期 果 期 法 果
状
m）
m）
76
填表说明： 1. 表格中所有日期，均需填写月、日，如：4 月 1 日填写为“4.1”。 2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，0-无可疑症状 1-咳嗽咳痰≥2 周，2-咯血，3-发热，4-胸痛，5-乏力盗汗，6-其他，可填写多项。 3. TST 检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写。 4. IGRA 检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1-阴性，2-阳性，3-不确定，4-未查。 5. 胸部 X 光片检查结果填写序号：1-未见异常，2-异常（疑似结核病变），3-异常（非结核病变），4-未查。 6. 痰检：检查方法以阿拉伯数字填写序号， 1-痰涂片，2-痰培养，3-分子生物学检查；检查结果以阿拉伯数字填写序号，1-阳性，2-阴性。若同时采用多种方法 检查，需全部写出。 7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1-活动性肺结核，2-疑似肺结核，3-单纯 PPD 强阳性，4-其他（需要注明）5-未发现异常。 8. 是否为预防性治疗对象：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。 9. 是否接受预防性治疗：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。 10. 是否完成预防性治疗：以阿拉伯数字填写序号，1-完成全疗程服药，2-未完成全疗程服药（需在备注里写明未完成原因）。 11. 如若有回原籍情况，请在备注中写明。 12. 如接触者为 18 岁以下儿童，应在备注中注明家长姓名及其联系电话。
知情同意签字制度
（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下， 对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已 向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即 患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。
（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书： 1、各种手术及麻醉； 2、输血（血液制品）治疗； 3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗； 4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和 治疗； 5、临床试验性检查和治疗； 6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品 等； 7、对死因有异议需尸检； 8、患者病情危重； 9、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。 （三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形 式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的 意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、 医师签名等内容。 （四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循： 1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则； 2、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字； 3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长 或医务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。
第二章 循环系统 心内科
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书 胸外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 第三章 消化系统 消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD 知情同意书 7、诊疗 ERCP 知情同意书 8、内镜下支架置入知情同意书 第四章 血液系统 1、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 2、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 第五章 神经系统 神经内科 1、脑血管介入治疗知情同意书 2、腰椎穿刺知情同意书 3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 4、脑血管造影（DSA）知情同意书 神经外科 1、脑动脉瘤手术知情同意书
知情同意签字制度
知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。
（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：1、各种手术及麻醉；2、输血（血液制品）治疗；3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5、临床试验性检查和治疗；6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；7、对死因有异议需尸检；8、患者病情危重；9、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。
（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。
内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。
（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。
附：我院目前实行的知情同意书目录公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院告知书9、尸体解剖告知书10、病情告知书11、医患协议书临床分科部分第一章呼吸系统呼吸内科1、肺癌化疗知情同意书2、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书3、抗结核治疗知情同意书4、内科胸腔镜手术知情同意书5、支气管镜检查知情同意书胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书3、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书4、食管切除手术知情同意书5、手汗症手术知情同意书6、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书胸外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书第三章消化系统消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书7、诊疗ERCP知情同意书8、内镜下支架置入知情同意书第四章血液系统1、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书2、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章神经系统神经内科1、脑血管介入治疗知情同意书2、腰椎穿刺知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书神经外科1、脑动脉瘤手术知情同意书2、脑肿瘤手术同意书3、鞍区肿瘤手术同意书4、脑梗塞手术同意书5、锥颅手术同意书6、颅骨凹陷性骨折整复术手术同意书7、脑外伤手术同意书8、脑出血手术同意书9、颅骨修补术手术同意书10、脑蛛网膜囊肿手术同意书11、分流术手术同意书第六章泌尿与男性生殖系统肾内科1、肾穿刺活检术知情同意书2、血液透析知情同意书泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、经尿道膀胱颈切开术知情同意书17、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书18、经尿道前列腺电切术知情同意书19、经尿道液电碎石术知情同意书20、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书21、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书22、精索静脉高位结扎术知情同意书23、静脉肾盂造影检查知情同意书24、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书25、肾癌根治术知情同意书26、肾穿刺造瘘术知情同意书27、肾囊肿开窗术知情同意书28、肾盂逆行造影检查知情同意书29、双侧睾丸切除术知情同意书30、同种异体肾移植术知情同意书31、阴茎癌根治术知情同意书32、阴茎部分切除术知情同意书第七章女性生殖系统妇科1、妇科手术知情同意书2、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书3、妇科肿瘤化疗知情同意书4、放置宫内节育器手术知情同意书5、宫腔镜手术知情同意书6、取出宫内节育器手术知情同意书7、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书8、中期妊娠引产手术知情同意书产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第八章骨骼系统1、骨科手术知情同意书2、手法闭合整复同意书3、骨科固定器材知情同意书第九章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十章皮科、整形科1、冷冻治疗知情同意书2、激光脱毛知情同意书3、激光美容治疗知情同意书第十一章麻醉科麻醉知情同意书第十二章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书第十三章普通外科手术知情同意书第十四章眼科1、白内障人工晶体手术知情同意书2、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书3、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书4、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑裂孔修复术知情同意书6、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书7、角膜手术知情同意书8、结膜手术知情同意书9、泪道手术知情同意书10、青光眼手术知情同意书11、视网膜脱离复位术知情同意书12、眼外伤缝合术知情同意书13、斜视矫正术知情同意书14、上睑下垂矫正手术知情同意书15、眼外伤玻璃体手术知情同意书16、准分子激光角膜屈光手术知情同意书17、荧光素眼底血管造影检查知情同意书18、视网膜裂孔激光治疗知情同意书19、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书第十五章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、悬雍垂咽腭成型术知情同意书10、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书11、喉癌支撑喉镜下手术知情同意书12、颈部肿物切除术知情同意书13、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书14、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书15、声带息肉或病变切除术知情同意书16、外鼻肿物切除术知情同意书17、腺样体切除术知情同意书18、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十六章口腔科拔牙手术知情同意书第十七章医疗美容科医疗美容科手术知情同意书第十八章放射科1、CT增强检查知情同意书2、肾盂造影检查知情同意书第十九章放疗科放射治疗知情同意书第二十章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十一章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书。
中国学校结核病防控指南
中国学校结核病防控指南中国学校结核病防控指南（2022年版）前言近年来，我国结核病疫情呈下降趋势，但由于人口基数大，疫情仍然十分严重，是全球结核病高负担国家。
学校是学生高度集中的场所，一旦发生结核病，很容易发生校园内的传播流行。
学校结核病流行不仅给学生的身心健康造成损害，对学校的教学秩序和环境稳定也带来影响，若处理不当，还会引起学生家庭和社会的强烈反响。
为此，学校结核病防控是学校传染病防控和卫生保健的重要内容之一，受到了各级教育部门和卫生健康部门的高度重视。
学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重中之重。
自2003年国家卫生健康行政部门和教育部建立部委协调机制以来，两部委多次下发关于加强学校结核病防治工作的通知，并开展联合督导。
在2022年两部委联合下发《学校结核病防控工作规范（试行版）》的基础上，通过近年来学校结核病防控工作实践，结合学生结核病流行状况及其变化特点，两部委于2022年联合下发了修订后的《学校结核病防控工作规范（2022版）》，要求按照属地管理、联防联控的工作原则，加强对学校结核病防控工作的组织领导，强化部门合作和职责，落实各项防控措施，并加强监管。
这一规范在指导全国学校结核病防控工作中发挥着重要作用。
受国家卫生健康委员会疾病预防控制局的委托，按照《学校结核病防控工作规范（2022版）》的要求，中国疾病预防控制中心组织专家制定了《中国学校结核病防控指南》（以下简称《指南》），并广泛征求了各级卫生健康行政部门、结核病防治人员、教育系统以及相关专家学者的意见和建议。
《指南》的主要特点是强化了教育系统和医疗卫生系统各相关机构的职责和任务，规范和细化了学校结核病防控各项措施的实施要求，明确了实际工作中多种问题的处理方法，增加了学校结核感染控制措施的具体内容和督导考核的相关要求等。
《指南》供各级卫生健康行政部门、教育行政部门、学校、疾病预防控制机构和医疗机构（结核病定点医疗机构、非定点医疗机构和基层医疗卫生机构）从事学校结核病防控工作的相关人员使用。
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
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4.我理解根据我个人的病情，可能出现未包括在上述所交待的并发症或风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1）我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2）我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳；
6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；
8）过敏反应；9）头痛；10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；
14）周围神经炎；15）其他可能发生的一切不良反应。
县中医医院诊断性抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行诊断性抗结核治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取诊断性抗结核治疗。
3）我理解我的治疗需要多位医生共同进行，我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
4）我进行诊断性抗结核治疗
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗我诊断性抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。