特殊检查知情同意书
脑电图检查知情同意书
脑电图检查知情同意书本知情同意书是为了确保您在进行脑电图检查（以下简称“检查”）前，充分了解该检查的目的、过程、风险和可能的影响。
请在签字前仔细阅读该文档，并咨询医生如果您有任何疑问。
1. 检查目的脑电图检查是一种无创的诊断工具，用于评估大脑活动、大脑皮层功能和神经疾病。
该检查可以帮助医生识别脑电波的异常，进一步确认或排除某些疾病的存在。
2. 检查过程在进行脑电图检查时，您将需要坐在舒适的椅子上，您的头部将被置于特殊的帽子或电极帽中。
医生或技术人员将在您的头皮上粘贴或夹上电极，并连接到脑电图记录仪上。
检查过程中，您需要尽量保持静止和放松，以便获得准确的结果。
整个检查过程通常需要约30分钟至1小时。
3. 风险和不适感脑电图检查是一项安全的检查方法，通常不会引起任何不适或风险。
然而，有时粘贴电极时可能引起皮肤刺激或轻微的不适。
在少数情况下，可能会出现头皮过敏反应，如红肿、瘙痒等。
如果您有对黏剂或金属过敏的历史，请告知医生。
4. 结果和解释检查完成后，医生将分析您的脑电图数据，并提供相关的解读和诊断。
请注意，脑电图仅为医学诊断的一部分，医生可能还会结合其他检查结果和病史来做出最终的诊断。
在您了解或接收到结果后，医生将与您讨论下一步的治疗计划和建议。
5. 自愿参与和终止权利您同意参与脑电图检查是基于自愿的决定。
您有权随时终止检查过程，无论任何原因。
如果您决定终止，我们将尽力确保您的安全和舒适，并为您提供适当的后续建议。
6. 隐私和数据保护在进行脑电图检查期间，我们将收集和记录有关您的个人健康信息。
这些信息将仅用于医学目的，按照适用法律的要求进行保密和妥善保存。
如果需要进行其他医学或科学研究，我们将在获得您的明确同意后再进行。
请在下方签字确认，表示您已充分理解并同意以上内容。
签字: _____________________日期: _____________________注意：该文档只是一个例子，如果需要使用，请根据实际需要进行修改，并在最终使用前咨询专业人士。
特殊检查治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:
特殊检查（治疗）知情同意书
特殊检查（治疗）名称：
患者因患疾病，需进行检查（治疗）。
本医师针对患者病情，说明了该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有的病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（代理人）,（患者）因患
疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已向我告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，且同意接受上述需进行检查（治疗），并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理，本人意愿承担相应的风险和后果，系本人愿意，以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知可能发生的医疗风险及
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
（特殊检查、治疗知青同意书反面内容）
科特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、
2、
3、
4、
……
其它。
气管切开知情同意书【范本模板】
潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。
特殊儿科治疗知情同意书
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受特殊检查之前，根据医疗实践的规范和法律法规的要求，我们需要您签署此特殊检查知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，在指定位置签字确认。
一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情，辅助医生做出诊断或制定治疗方案。
特殊检查的具体目的和方法如下：（这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法，包括可能出现的风险和不适）二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适，请您知悉以下内容：1.可能出现的常见副作用、并发症和不适；2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质；3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉；4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦；5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗；6.可能无法获取明确的检查结果。
请您理解以上情况，并在确认知情的情况下，签字同意进行特殊检查。
三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规，对您的个人信息进行保密。
特殊检查结果将仅用于医疗目的，并在未经您同意的情况下，不得向第三方透露。
四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的，并有权在任何时候撤销同意。
如果您决定撤销同意，请及时与医生或相关工作人员联系，并进行必要的程序。
五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。
但是，特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。
如在特殊检查中发生了意外情况，医院将按照法律法规的规定予以处理。
六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助，请及时与医生或相关工作人员联系。
联系电话：XXX-XXXXXXX。
特此知悉并同意以上内容。
患者姓名（签字）：________________患者身份证号码：________________日期：________________备注：此知情同意书需由患者本人签字确认，并在患者签字的同时，由医生或相关工作人员签字确认。
特殊治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
病情介绍和治疗建议：
根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。
潜在风险告知：
该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预．见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：
经治医师签名：签名日期：年月日
注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。
3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。
患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日
与患者关系：
医务人员陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
口（1)
口（2)口（6)
口（7)
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
患方知情选择：
1、医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。
腹腔穿刺检查知情同意书
腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。
特殊检查、治疗同意书
尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。
该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
1 特殊检查(治疗)知情同意书
1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。
如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。
请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。
（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。
拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。
请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。
3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。
请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。
4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。
我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。
请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。
5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。
我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。
我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。
我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。
患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。
CT增强检查治疗知情同意书
CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特殊检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:
姓名性别年龄：科室床位住院病历号
二、医师告知：
1.【检查前诊断】：
2.【拟检查指征及禁忌症】：
3.【不同的检查方案介绍】：
您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：
4. 【建议拟行检查名称】：
5. 【检查目的】：
6.【拟行检查日期】：
7.【拒绝检查可能发生的后果】：
8.【患者自身存在高危因素】：
9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
其他：
我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。
该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点：
三、患者及委托代理人意见：
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。
我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。
医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。
并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急
处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。
患者签字：__________________ 委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
我________（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。
患者签字：__________________ 委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
四．备注；如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。