XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
门诊护理操作知情同意书
门诊护理操作知情同意书
本知情同意书旨在向患者解释并取得其明确同意，以便进行门诊护理操作。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 个人信息
患者姓名：
年龄：
联系
患者身份证号：
门诊医疗机构名称：
医护人员姓名：
2. 护理操作说明
我们将在门诊医疗机构中为您进行以下护理操作，请您明确同意：
- 操作名称：
- 操作目的：
- 操作过程：
- 风险和不良反应：
- 预期效果：
- 替代选择：
3. 同意声明
我已经详细阅读并理解了上述护理操作说明，对可能的风险和不良反应有所了解。
我确认医护人员已经向我解释了操作过程并回答了我的疑问。
我在明确理解并接受上述情况的基础上，自愿同意接受该门诊护理操作。
4. 不同意声明
如果您对该门诊护理操作有任何疑虑或担忧，并且不愿意接受该操作，请在下方签署并注明原因。
您的决定将被尊重，并且不会对您的其他医疗服务造成负面影响。
5. 签署
在确认您已经充分理解并同意以上内容后，请您在下方签署并填写日期。
患者签名：
日期：
医护人员签名：
日期：。
侵袭性护理技术操作知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/「畛号：尊敬的患者、家属您好！以下护理操作是常用的、有助于诊断治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免以下并发症或不良后果的发生，但不能完全保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。
现将拟定有关护理技术操作的目的和风险向您告知：4 .如果根据病情需要多次实施该项操作，我授权医务人员可多次实施此项操作，不再另行签署知情同意书.5 .我愿意承担此操作可能导致的风险。
6 .现在我做以下声明：我已知晓侵入性操作存在的风险， _________________________ （填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。
如果根据病情需要多次实施该项操作，_______________________________ （填“同意”）医务人员不再另行签署知情同意书。
或：我 ________________________ （填“要求”）另行签署知情同意书。
患者签名：：—口胸：_ 如果患者不能或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲屈签名：与患者关系：电话：签名日期：医务人员陈述我已经明确告知患者病情、将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。
护士签名：签名日期：中医医院CVC护理记录单科室：姓名：床号：住院号：置管时间第一次穿刺导管型号导管批号置入静脉置入长度cm置管者姓名。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
护理技术操作知情同意书
目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断口准确记录尿量
口便于术后引流和冲洗口并减轻手术切口的张力口引流尿液、保持会阴部干燥
风险：口尿道损伤口尿路感染口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难
约束带约束
目的：口限制不合作患者身体和肢体活动，防止自伤或伤人口确保患者安全和治疗有效、顺利进行
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住பைடு நூலகம்号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患 者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口昏迷病人可能将呕吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎口服腐蚀性毒物者，可引起胃出 血及消化道穿孔口惊厥、休克、肺水肿病人催吐可使病情加重口心脏病患者催吐易致虚脱， 妊娠可致流产口门静脉高压可引起血管破裂口汽油、煤油等中毒，误入肺内可引起肺炎
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
我同意使用，并理解 存在的风险。
我不同意使用， 对所发 生的一切后果我自行 承担责任。医方 签名源自签名日期.精品文档
周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险
一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射： 破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急
性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能
喘、心律失常等。
四、导尿： 尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；
尿路感染等。
五、灌肠： 有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气
促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压） ： 口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致
呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻
被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（
TAT），但护
士在为您做 TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于 1.5cm，红晕直径超过 4cm，有时出现伪
足、痒感、全身过敏反应，判断为 TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射
是将 1 支 TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔 20 分钟注射一次，注射过程中可能出现
我已经告知所进行的各项操作可 能存在的并发症和风险，可能存在的其 他治疗方法，并且解答了关于各项操作 的相关问题。
患方知情选择： 我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术
操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表 示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行 的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院 期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签 字为凭。
止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。
护理知情同意书
1. 请您不要自行升高输液杆，把输液器分装袋 挂于输液杆上或自行调快输液速度，输液速度 过快会导致左心衰竭或其他不适
2. 左心衰的表现：呼吸困难，胸闷，咳嗽，咯 粉红色泡沫痰等，严重者可能会导致死亡
其他： 压力性损伤的 治疗
3.输液速度的规定：根据病情，所选治疗药物 的性质，结合年龄，心肺功能情况而定 暂不处理
留置尿管 1. 出血 2.发热，泌尿系统感染等 3.置管不
留置胃管
成功 4.疼痛不适 5.其他 1. 食道粘膜损伤，出血 2.呼吸心跳骤停 3.
置管不成功 4.胃管脱落 5.呕吐.误吸.窒
息 6.其他：置管期间不能经口进食水，避免窒
吸痰 其他： 输液速度
息及肺部感染的发生 1. 出血 2.呼吸心跳骤停 3.呕吐 4.其他
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某某医院
实施护理措施知情同意书
患者姓名：
性别：
科室：
住院号：
诊断： 根据患者病情，需要进行以下护理措施，但由于护理措施实施过程中具
有一定的风险性(见下表)，在此进及日期 患者确认签字
安置留置针 1. 局部渗血 2.导管脱出 3.静脉炎 4.导
管堵塞 5.其他
知情同意书告知规范
盐城新东仁医院知情同意书告知规范患者在医疗过程中享有知情权及同意权，为了更好的维护医患双方权利，最大限度的减少医疗纠纷，特制定此规范：一、知情同意书使用范围1.各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。
2.胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。
3.一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀恍镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。
4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘸性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5.各种麻醉技术。
6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7.输血及使用血液制品。
8.技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。
具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。
9.实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度，在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签宇后方可实施。
二、告知内容概括而言为患者的病情、诊断、治疗及预后。
具体内容包括就诊及诊治过程中发现的阳性体征；有意义的辅助检查结果；初步诊断、补充诊断、确定诊断或出院诊断；病情程度；对生命和健康的危险程度；手术的术前、术后诊断；麻醉方式；拟定手术方式；手术医师姓名；术中和术后可能发生的并发症及意外；有一定危险性可能产生不良后果的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；由于患者体质特殊或者病情危急可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；临床试验性检查和治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；疗养方法，如服药方法；劝告转诊，对限于医疗条件、医疗设备无法诊治、有转诊条件且暂无生命危险的患者应劝告转诊等。
侵入性操作知情同意书
侵入性操作知情同意书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
侵入性护理技术操作治疗知情同意书
护理侵入性操作的风险
一、各类穿刺和注射
1.疼痛；
2.出血；
3.血肿形成；
4.液体外渗，严重者出现皮肤坏死；
5.感染；
6.神经损伤；
7.血栓形成；
8.静脉炎；
9.穿刺不成功。
二、安置胃管
1.恶心、呕吐、呛咳；
2.误吸；
3.窒息；
4.感染；
5.咽喉部疼痛；
6.食道糜烂挛缩；
7.鼻腔粘膜出血；
8.鼻中隔脓肿；
9.安置不成功
三、安置尿管
1.尿路感染；
2.尿道口漏尿；
3.尿道损伤出现血尿；
4.尿道狭窄；
5.膀胱痉挛或挛缩；
6.疼痛、不适；
7.安置不成功。
四、PICC置管
1.感染；
2.导管堵塞；
3.出血；
4.导管脱落；
5.血栓形成；
6.置管
失败
五、安置肛管
1.疼痛、不适；
2.肠粘膜损伤出血；
3.肠穿孔；
4.肛门括约肌松弛，
大便失禁。
六、吸痰
1.缺氧；
2.气管粘膜出血；
3.心率紊乱；
4.呛咳；心跳骤停。
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XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
科室：床号：住院号：门诊（入院）日期：
患者姓名：性别：年龄：
因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。
我已详细阅读背面第条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我做此项治疗护理操作。
我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字：
或委托代理人签字：
执行护士签字
年月日
XXX医院
侵入性护理技术操作治疗的风险
一、药物过敏试验可能发生的并发症
1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命
2.血清病型反应
3.各器官或组织过敏反应
4.其他：迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。
二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射
破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。
患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。
需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。
脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。
您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。
三、留置胃管鼻饲法：
1.误入气管致呛咳
2.误吸、吸入性肺炎
3.食物反流
4.胃潴留
6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐
7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）
四、导尿管安置并发症：
1.疼痛及欲排尿不适感
2.漏尿及引流不畅
3.尿道黏膜损伤
4.拔管困难
5.尿路感染
6.尿管滑脱
五、吸痰操作并发症：
1.气道粘膜损伤致出血
2.感染
3.喉头痉挛出现呛咳
4.诱发支气管哮喘，心律失常
六、胃肠减压术并发症
1.呼吸道感染
2.咽喉部炎症
3.溃疡
4.体液丢失电解质紊乱
5.焦虑及睡眠形态紊乱
七、洗胃术的并发症：
1.呼吸心跳骤停甚猝死
2.牙龈出血、胃出血及穿孔
3.寒战高热
4.误吸及吸入性肺炎
5.插管误入气管
6.插管损伤、喉头痉挛与水肿
7.水中毒
八、动静脉穿刺置管的并发症
1.血栓形成
2.栓塞
3.静脉炎
4.感染及败血症
5.心律失常
6.出血及血肿
7.气栓
九、保护具使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。