术后顽固性腹水的处理
腹水浓缩静脉回输治疗顽固性大量腹水的体会
腹水超 滤 浓缩 回输 是 采用 一 定装 置 ， 腹 腔 引 出腹 水 从
２ 结 果
后， 将腹水通过特别的超滤膜 ， 使水 和分子量小 于 ４ ０ Ｄ ｌ ５ ｏ ａ 的 物质 如肌酐 、 尿素氮及过多 的钾 、 钠等 被透过 并清 除体外 ， 而
将截 留下来 分 子量 较 大 的蛋 白质 回输 患 者 体 内 的方 法 。 我科运用这种技术 治疗 顽固性大量腹 水获得 满意 的效果 ， 现
中国医学创新
２ｏ ０ ９年 ２月 第 ６卷第 ４期 Ｍｅ ｉ ｌ ｎ ｏａ ｏ ｆ ｈｎ ，ｅｍａｙ２ ０ Ｖ １ ｏ４ ｄｃ ｎｖｔ ｎｏ ｉ Ｆ ｂ ｒ．０ ９， ｏ ６Ｎ ． ａＩ ｉ Ｃ ａ ．
． ３． ４
・
临 床 研 究
・
腹 水 浓 缩 静 脉 回输 治 疗 顽 固性 大量 腹 水 的体 会
３ 讨 论
腹 水 为漏 出 液 ， 内含 大 量 蛋 白质 及 水 份 。将 腹 水 经 血 透
１ １ 一般资料 ．
３ ０例患者 均为我 院 ２ｏ ｏ ４年 的水 分 ， 出 电解 质 及 Ｂ ｎ ｃ 滤 ｕ 、ｒ 等小分子物质 ， 回收 了蛋 白、 噬细胞 、 体 Ｃ 巨 补 等大分 子物 质， 回输后利用 自身 腹水 达到 减少腹 水生 成 、 防腹 腔感染 预
压突然下降引起 虚脱 及低 血压 等。 同时 ， 要密 切监 测 面色 、
脉搏 、 心率 、 血压变化 ， 随时询 问患者 的感 受 ， 发现 异常及 时 报告医生并协助处理 。
图检查 、 测体 重 、 围等。检查 腹水 的外观 、 腹 比重 、 细胞 总数
与分类 、 白定量 ， 找 抗酸杆 菌并 做 细菌 、 菌培 养 ， 蛋 查 霉 必要 时查癌细胞 。如患者心肺功能极 差 ， 染性腹 水或血 性腹水 感 等禁做腹水 回输 。同时查找原 因 ， 及时对症处理 。 ３３ 腹水 回输术 中根据患者 的病情 注意腹 水的流速 及放 出 ． 腹水 的总量 。首次放腹水总量为 ３ｏ ｍ 左右 ， ００ ｌ 多次抽取腹水 可适 当放至 ４０ ０ ０—５０ ｍ ， ０ ０ ｌ放腹 水不 能过 多过 快 ， 以免因腹
腹水超滤浓缩回输术治疗286例顽固性腹水的护理
腹水超滤 浓缩 回输术治疗 ２ ６例顽 固性腹水 的护理 ８
谢 静
摘
要： 目的 ： 探讨腹 水 超 滤浓 缩 回输 治疗 顽 固性肝 硬化 腹 水的 护理 方法 。 法 ： ８４ 肝硬 化顽 固性 腹 水 患者采 用腹 水超 滤浓 缩回 方 对２ ６ ， ￣ ］ 输腹 腔 治疗 和针 对性 护理 。 结果 ： 疗后 患者尿 量 明显 增加 ， 清 白蛋 白水 平升 高 ， 治 血 治疗 总有 效率 为９ ． ％。结 论 ： 水超 滤浓缩 回输 ６０ ５ 腹 技 术 治疗肝硬 化 腹 水疗效 满 意 、 方法 简便 、 济 实用 。 经 关键 词 ： 水 ； 腹 肝硬 化 ； 超滤 浓 缩 ； 回输术 中 图分 类号 ：４ ３ Ｒ ７． ５ ２
普食 ， 有 效补 充 营 养 ， 正水 电解 质及 负 氮平 衡［ 增强 机体 抵 能 纠 ４ １ ，
抗力 。
２． ．４疼痛 护理 ： 后 常规 给 患者 留置麻 醉镇 痛泵 １２ ， 疼 ２ 术 ￣ 天 减轻 痛及 膀胱 憋 胀 不适 感 ， 同时 应鼓 励 并 协 助患 者多 翻身 ， 早期 下床 活动 ， 而减轻 疼 痛 。 从 ２． ． 出院指导 ： 向患者及家属做详细的健康指导 ： ３ 应 保持心情舒 畅， 注意休息 ， 当体育锻炼 ， 适 避免剧烈运动；ｎ ａ 强营养， 多食高热 量、 高蛋 白、 富含维生素的食物 ， 多食蔬菜 、 水果利于消化 ， 少食多 餐， 忌辛辣、 油腻食物 ， 多饮水 ； 保持外 阴清洁， 禁盆浴 ， 性生活于 术后 ６ 月开始 ， 意个 人卫 生 ； 复查 ， 不适 ， 时复诊 ， 个 注 定期 如有 随 院方 于 患者 出院 一周后 进行 定 期 随访 。
文章 编号 ：０ ６ ｏ ７ （ ０ ）２ ０ ２ — ２ １０一 ９９ ２ １ ２— １９０ １
36例顽固性腹水患者超滤浓缩自体回输腹腔的护理
对 ３ 例 顽 固性腹 水患者超 滤浓缩 自 回输腹 腔治疗后 ， ６ 体 施以有效 的护理 ， 减轻 了患者的痛苦 ， 治 了并发症 ， 防 明显
对做 腹水回输的患者做 好术前、 中、 术 术后 心理 、 饮食等 方面的护 理。结果
解病人 的心理压 力， 防止 术后 并发 的发 生， 少感染的机会 ， 高超 滤浓 缩 自体 回输腹 腔的成功率。 减 提
【 关键词 】 固性 腹 水回输 顽
护理
人的神志 、 面色、 脉搏 、 心率及血压等 。浓缩 回输 的腹水 中含有极
高的蛋 白质 ， 淋巴管回流到血 液 ， 经 有显著的扩容作用 ， 可增加心 脏负荷 。因此操作 中， 病人 的血压 和心率 ， 应每 ３ ０分钟测量一次
顽 固性 腹水 是肝 硬化 失偿 期最常见的终末期并发 症 ， 临床 是 上顽固症之一。其 可引起胸 闷、 吸困难等压 迫症 状 ， 可并 发 呼 还 上消化道出血 、 自发性腹 膜炎及 功能性 肾衰等 。预 后极差 ， 疗 治 困难。以往 。 我科治疗方法采 取利尿 剂治疗 ， 每天 补充血 制 品及
或给予病人上心 电监护 仪。病人 如出现 面色苍 白、 血压下 降 、 脉
搏细弱 ， 应立 即停止操作 ， 即报告医师 ， 时对症 处理 。 立 及 ２ ２ ３ 注意观察腹水抽出和 回输管道是否通畅 。腹水 引流管有 ． ． 无 扭曲 、 受压 、 塞及 接头 有无脱 落 。如 引 流不 畅 ， 堵 多为 导 管受
１ 资 料 与 方 法
压 、 曲或腹水纤维组 织沉积物 多 ， 出时 堵塞管道 和腹水 减少 扭 排 以及肠系膜 、 网膜堵 塞穿刺孔 所致 ， 肠 活动针 头或改 变病人 的体
腹水浓缩经静脉或腹腔回输治疗顽固性腹水的临床观察
（ 东省 东莞 市厚 街 医院 肾 内科 ， 东 东莞 ５ ３ ４ ） 广 广 ２ ９ ５
摘 要 目 的 观 察 利 用血 液 净 化 技 术 进行 腹 水 浓 缩 回输 治 疗 顽 固 性腹 水 的疗 效 。方 法 ３ １例 顽 固性 腹水 患 ３ 例 患 １ 用 血 透机
者 ， 原 治 病 基础 上 加用 腹 水 浓 缩 回输 ， 察治 疗 前 后体 重 、 围、 量 、 清蛋 白及 电解 质 的 变化 。结 果 在 观 腹 尿 血 者 经 过 ２ 次 治疗 后 腹 胀 明显 减 轻 ， 围明 显缩 小 ， 腹 体重 下 降 ， 量 增 多 ， 浆 蛋 白 浓度 明 显 升高 。结论 尿 血
进行 腹 水 浓 缩 回输 是 治疗 顽 固性 腹 水 安 全 、 效 的方法 ， 能 显 著 提 高血 浆 蛋 白 的 浓度 ， 明显 不 良反应 。 有 且 无
关键词 顽 固性 腹 水 ； 缩 回输 ； 浆 蛋 白 浓 血
中 图分 类 号 ： ４ ２５ 文 献标 识 码 ： Ｒ ４． Ａ
者 进 行 腹 水 浓 缩 回输 ， 得 了 满 意 效 果 。 输 ；另 １ 作 腹 腔 回 输 ，流 速 为 １０ 显 升 高 （ ＜ ．１ ， 解 质 无 明 显 改 变 ， 取 ７例 ０～ Ｐ ０ ）电 Ｏ 而 现报道如下 ： １ 资 料 与 方 法 １０ ／ ｉ，超 滤 浓缩 后 的 血 路 管静 脉 端 两 种 途 径 回输 治疗 间 每项 指 标 的 变 化 率 ５ｍ ／ ｎ ｍ 通 过 对 侧 腹 腔 的 另 一 穿 刺 针 输 回 腹 腔 ． 相 比 ， 显 著 性 差 异 （＜ ． ） 无 Ｐ０ ５。 ０
顽 固 性 腹 水 临 床 上 是 十 分 常 见 的 ． 器 ， 森 尤 斯 血 路 管 ，６号 套 管 针 ， 出 费 １ 输 本项观察 对 １ ４例 患 者 进 行 了 ３ ３次
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
腹水超滤浓缩回输治疗顽固性腹水
９ ８
中 国医 药 指 南 ２ ０ ０ ８年 ３月 第 ６卷 第 ３ 期 Ｇｕｄ ｆＣ ｉａＭｅ ｉｉｅ Ｍ ａｃ ０ ８ Ｖ ６ Ｎｏ３ ｉｅｏ ｈｎ ｄｃｎ ， ｒｈ２ ０ ， ｏ ， ．
术 前 ３ ｒｉ 注 鲁 米那 ０ １ ， 阿托 品 ０ ５ 。人 室 后开 ０ ｎ肌 ａ ．ｇ ．ｍｇ 放 外 周 静 脉 ， 液 复 方 乳 酸 钠 林 格 ４ ｍＬ ／ｋ ， ０ ～３ ０ 输 ～７ ｇ ２ ０ ０ ｍＬ
选择 ２ ０ 年 ｌＪ ０ ７ 月 在 我院 住 院的难 治性 腹 水患者 ３ ０ ０ Ｙ 至２ ０ 年５ ２
例， 中 其 男性 ２ 例 ， １ 女性 ｌ例。年龄 ４ ～７ 岁 ， １ ５ ２ 平均为 ５ ．岁 。 ８６
３讨 论
一
般 认为 ＞ ０ 岁老 年患者 属于 腰麻相 对禁 忌征 ， 于侧 卧位 下 ７ 对
肢手 术 ， 常选 连续 硬膜外 麻醉 ， 但据报 道和 实践 中连续 硬膜外 失败 率
和 阻滞 不全 发生 率高 ， 给 术 中管 理带 来很 大困难 。腰麻 平面 广 ，血
计 量 资料 以均 数 标准 差 （ ± ）表示 ，行 ｆ 验 进 行统 计 检
调 节麻 醉 平 面 至 Ｔ 麻醉平 面不足时从硬膜外导管注入 １５ ．％
利 多 卡 因 ３ ｍＬ ０ ｉ ～７ 。２ ｒ ｎ后改 患 侧 向上 位 ，所 有 患 者 均 不 使 用 ａ 镇静 药 ，术 中常 规 监 测 ＥＣ Ｇ、Ｂ Ｐ、ＨＲ、Ｓ Ｏ ，麻 醉 前 麻 醉 后 Ｐ ５ 、ｌ 、３ 记 录 ，并 进 行 比较 ，合 并 糖 尿 病 约 隔 ４ ｍｉ ５ ０ ５ ｎ监 测血糖 １ 。 次 １３ 统 计学分 析 ．
腹水 超滤浓 缩 回输治 疗顽 固性腹水
腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水的舒适护理
一
白等治 疗效 果 不 明显 ； 除标 准 为腹 水感 染 、 细 胞 癌 、 性 排 肝 肝 脑病 及 消化 道 出血 的肝 硬化 患 者 。９ １例患 者 中 ． ５ 男 ８例 ， 女
下：
化６ ７例 ， 型肝 炎 肝 硬化 ９例 ， 丙 酒精 性 肝 硬 化 １ ５例 ； ｈｌ— Ｃｉ ｄ Ｐｇ ｕ ｈ评分 均为 Ｂ级 ，～ ７ ９分 ； 水持 续时 间 ３ ５ 腹 ～ ２个 月 。 平均 时 间 （４ ： ．） １ ．ｅ ６ 个月 。 围 ７ ～ ３ ｍ， 均 （０ ．ｅ３ ） ｍ。 １ ６５ 腹 ５ １９ｃ 平 １ １ ： ． ｃ ９ 例 ２１４ 患者 根 据有 无采 用 舒适 护 理方 法分 为舒 适 护理 组 和对 照 组 ． 分别 为 ５ ２例 和 ３ ９例 。 两组患 者在性 别 、 年龄 、 硬化病 因、 肝 病 情 、 水持 续 时 间及 腹 围等方 面 差异 均无 统计 意 义 ， 表 １ 腹 见 。
爱 岗敬 业 的 精神 。 高 了 护理 工 作 的责 任 感 和 积 极 性 ， 提 充分
体现 了“ 患 者之 所急 。 急 痛患 者之 所 痛 ” 护理 宗 旨。 的 本研 究 将舒 适 护理 应用 于无 创 机械 通 气治 疗 中 ， 患 者 对 通 过介 绍应 用无 创 机械 通气 治疗 的 目的 、 用 中应 注 意 的事 使 项 ． 介 绍 使 用 中 可能 出现 的不 适 ， 患者 对 行 机 械 通 气有 并 使
肝硬化并发大量顽固性腹水的治疗
剧 增加 ，形成 血管 源性 脑水 肿 。② 有 效 避免 术 中急 性脑 膨 出发 生 ， 【７１秦 怀 海 ，许 希 海，等 ．硬 脑 膜 网状切 开在 合 并 急性 脑 肿 胀 的脑 外
减 少术 后 因脑 压 过 高造 成 头 皮 缺 血坏 死 ，导致 脑 脊 液 漏 ，或 因脑 伤手 术 中的应 用．中华神 经 医 学杂志 ，２００５；４㈤ ：４．
பைடு நூலகம்
方 法有 以下优 点 ：① 本 术式 使 颅 高 压 的 压力 分 散 均 匀 ，避 免 因 完 【６１刘锋 利 ．重 型 颅 脑损 伤 中急 性脑 膨 出 ３２例 治 疗 分析 ．实 用 医学
全 打开 硬膜 造 成 的 颅 内压 突 然 下 降 ，脑 血管 急 性 扩 张 ，脑 血 流 急 杂 志，２００５，２１（４）：３９８—３９９．
治疗周期 内，比较 治疗组 与对 照组 患者 的腹 围缩小程 度 。结果 ：治 疗组 患者的腹 围由治 疗前 的８０．２４＊６．８０ｅｍ缩 小为７１．９３￣６．４０ｅｍ，治 疗前
后 的腹 围差异有 统计 学意 义（Ｐ＜０．０１）；对 照组 患者的 腹 围由治疗 前的８０．２４￣６．８０ｃｍ缩 小为７５．９０－ ＋－５．５５ｃｍ，治疗 前后 的腹 围差异 亦有统计 学 意义 （Ｐ＜０．０１）；治 疗后 。治 疗组 患 者 的腹 围缩 小 了８．０７＋２．５４ｅｒ ａ，对 照组 的腹 围缩 小 了４．０６￣１．９８ｅｒ ａ，治疗组 较 对照 组 缩 小得更 为 明显 （尸＜
理 的级 联 反应 ，以及 发 生 的严重 并 发症 。［３１月卤肿胀 是 颅脑 损 伤术 中 能 ，对 于重 型颅 脑 损伤 ，尤 其 是合 并 急 性硬 膜下 出血 、脑 内血 肿 的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
讲座与综述文章编号:1005-2208(2005)12-0760-03术后顽固性腹水的处理张生来 全志伟中图分类号:R6 文献标识码:A 作者单位:上海交通大学医学院附属新华医院普外科(200092)E 2mail:shenglaizhang@hot m ail .com 顽固性腹水(refract ory ascites )又称难治性腹水,一般指病人在限钠[每天低于50mmol/(L ・d )]、大剂量利尿剂(氨体舒通300mg/d,速尿120mg/d )治疗下腹水减少仍<200mL /d;或腹水持续存在3个月以上;或经严格内科治疗后腹水仍无明显消退且持续1个半月以上,并出现少尿和(或)氮质血症者,血钠浓度<130mmol/L ,尿钠浓度<10mmol/L,尿钠/尿钾<1,肾小球滤过率(GRF )和肾血浆流量均低于正常[1]。
顽固性腹水常出现于肝硬化终末期,病人多在严重低蛋白血症和门静脉高压的基础上,有效循环血容量减少和肾灌注不足及电解质紊乱后发生,常诱发肝性脑病、肝肾综合征和感染等,顽固性腹水的治疗非常困难,预后差。
术后顽固性腹水是指原有肝功能损害的基础,近期接受手术后出现的顽固性腹水。
能接受手术的病人术前肝功能应在Child A 2B 级,手术后出现顽固性腹水,病人一般术前有肝功能损害的基础,且已是失代偿的边缘,一旦出现顽固性腹水,说明肝功能损害已是失代偿期。
术后顽固性腹水发病原因可能有下列几个方面:(1)术中麻醉时间过长,缺氧造成肝功能的进一步损害。
(2)术中失血过多,肝肾灌注下降,造成肝肾功能损害,GRF 下降引起少尿。
(3)手术的应激反应,肾素2血管紧张素2醛固酮系统亢进。
(4)大量输入晶体,造成体液过多进入腹腔形成腹水。
(5)术中肝门阻断时间过长或剩余肝组织不够。
(6)自发性细菌性腹膜炎或因腹腔手术污染引起的腹水感染。
(7)继发性细菌性腹膜炎如消化道针尖样穿孔或吻合口瘘。
从严格意义上讲后2项不是术后顽固性腹水,病人接受手术尤其是腹部手术以后出现腹水首先应排除手术原因造成的腹水,临床工作中自发性细菌性腹膜炎或继发性细菌性腹膜炎有时表现隐匿,部分病人仅表现为顽固性腹水,但是它们的发病原因及治疗方法截然不同,我们应加以警惕和正确鉴别。
随着一些新技术和新疗法的应用,顽固性腹水的预后有了很大的改观,本文就术后顽固性腹水的治疗分药物和手术两大部分进行概述。
1 药物及支持治疗术后顽固性腹水病人术前肝功能应在Child A 2B 级,因手术而引起肝功能损害,进入肝功能失代偿期,随着手术应激反应的减弱与创伤的修复,加上药物的支持和治疗,部分病人有望恢复至肝功能代偿期,有效地减少腹水。
1.1 纠正有效血容量和低蛋白血症 体液分布异常是顽固性腹水形成和发展的重要因素,由于术后大量液体输入或大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,GRF 降低,利尿剂难以发挥作用,输注血浆、白蛋白和低分子右旋糖酐等将有助于提高血容量,增加GRF,恢复肾小管对利尿剂的敏感性,输注的速度不宜过快,以防止扩容后门静脉压力迅速上升,引起食管胃底曲张静脉破裂出血。
严重的低蛋白血症是导致有效血容量不足的因素之一,手术后的负氮平衡往往使病人出现低蛋白血症。
纠正低蛋白血症,可恢复血浆胶体渗透压,增加循环血量,增强利尿作用。
长期大量输注血浆和白蛋白可能在一定程度上反馈抑制肝脏蛋白的合成,生长激素能促进肝脏蛋白等的合成,提高血浆蛋白水平。
1.2 纠正电解质紊乱 外科病人因原发病或手术后禁食、引流等容易导致低钠、低钾,尤其是低钠血症,重者可诱发肝肾综合征和低渗性脑病,大大削弱了利尿剂的作用,不能有效提高尿钠水平,使尿量进一步减少。
顽固性腹水病人的缺钠形式有稀释性低钠血症和缺钠性低钠血症两种,前者可在输注白蛋白等以提高胶体渗透压后再予利尿剂,而后者则应补钠,纠正低钠血症将有助于提高利尿效果。
1.3 利尿剂治疗 顽固性腹水对利尿剂无反应时,首先应纠正影响利尿剂发挥作用的各种因素,同时应根据利尿效果,包括尿钠比例进行调整,但仍以醛固酮拮抗剂为基础,结合襻利尿剂。
此外尚有应用多巴胺+速尿联合腹腔内注射,从小剂量开始应用,根据病人尿量、腹水的变化和全身情况增加剂量,每日或隔日腹腔内注射1次,直至腹水消失为止。
1.4 前列腺素PGE1治疗 肝功能障碍时,因肾缺血PGE1合成减少,PGE1可使肾血管扩张,增加肾血流量使GRF增加,调节肾脏的排钠作用;另一方面尚有细胞保护作用,有学者应用PGE1治疗顽固性腹水取得一定效果,对肝肾综合征的治疗也取得一定的疗效。
1.5 降低门静脉压力 降低门静脉压力是治疗顽固性腹水的重要环节之一,生长抑素的衍生物与生长抑素有相似的药理活性,Lud wig等通过观察门静脉血流动力学变化证实生长抑素的衍生物能有效地减少餐后门静脉及肝脏血流,降低门脉压力;同时,其半衰期为90～120m in,为长期维持治疗提供了可能性。
生长抑素的衍生物除作用于内脏血管平滑肌使之收缩外,还通过增强内皮素1和抑制血管活性肠肽、P物质等发挥收缩血管和降低门静脉压力的作用,减少淋巴液漏入腹腔,增加有效血容量,减少腹水形成,生长抑素及其衍生物对肾血流的影响甚小。
血管加压素在降低门静脉压力的同时可增加动脉压,改善晚期肝硬化病人的肾功能,Terli p ressin能明显增加顽固性腹水病人的尿量。
研究显示,白蛋白扩容后应用Terli2 p ressin对顽固性腹水的治疗有一定疗效,但也有学者认为,此类药物可减少肝血流量,促进肝损害,故应用时宜持审慎态度。
另外普萘洛尔对改善肾功能无作用,降低门静脉压力效果不确定,不能促进利尿。
有机硝酸酯类药物可降低动脉压,但会反射性地引起肾血管收缩,不利于利尿。
血管紧张素转化酶抑制剂和哌唑嗪用于降低动脉压,使肾灌注进一步降低,不宜用于顽固性腹水的治疗。
2 介入及外科治疗术后顽固性腹水首先必须确定病人是否真正需要外科治疗,即经过最大限度的药物治疗后,腹水仍不能消退的病人。
值得注意的是某些治疗,如门体静脉分流术可使正常解剖结构紊乱而不适宜再做肝移植。
如果病人曾因肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血,应考虑通过降低门静脉压力而达到减轻腹水的治疗方法如经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic port osyste m ic shunt,TI PS)。
如果仅是顽固性腹水,可选择门体静脉分流术、TI PS和腹腔穿刺大量放腹水。
这些方法的选择主要根据肝硬化的程度和肾脏、肝脏的储备能力。
肝储备能力和肾功能良好的病人适宜行腹腔静脉转流术(perit oneoveonous shunt,P VS)或TI PS。
没有良好的肾功能,任何一种依靠肾钠调控的治疗方法都不会成功。
病人一般状况差、长期卧床或治愈出院的可能性不大,可采用反复腹腔穿刺放腹水的方法。
术后顽固性腹水病人已有第一次手术的打击,再次手术,应对这些病人进行谨慎评价,如有无恶性肿瘤、有无足够的经济保障、是否酗酒,是否合适肝移植,然后为病人制定个体化的治疗方案[2-4]。
2.1 腹腔穿刺放液术 顽固性腹水所致的腹内压过高导致肾血管受压,影响肾血流,使利尿剂不能发挥作用。
腹腔穿刺放液术不仅可减轻腹胀,改善呼吸功能,重要的是腹压降低后,肾供血改善,有助于利尿剂发挥作用。
术后顽固性腹水更应穿刺放液,了解腹水性质并送化验及细菌学检查,排除隐匿的自发性和(或)继发性细菌性腹膜炎或腹水感染。
通常一次大量放腹水<5L是安全的,每周不超过1次。
近年来认为,腹腔穿刺放液术后应补充胶体,扩容使心钠素水平升高,血浆肾素活性和醛固酮浓度降低,增强肾脏利钠、利尿和增加内生肌酐清除率,扩容后再予利尿剂,将更有助于利尿。
胶体溶液首选白蛋白,输注量为5～10g/ L,术后立即输入总量的50%,另50%则于术后6h内输注;对有明显凝血障碍的病人,可于腹腔穿刺放液术前输注新鲜冻干血浆,其渗透压作用约等于5%的白蛋白。
右旋糖酐的扩容作用不如白蛋白,大剂量输注有抗凝作用。
2.2 腹水浓缩回输 自身腹水回输系利用自身腹水中的蛋白质代替补充外源性胶体溶液,以补充不足的有效血容量。
早先采用直接回输法,目前多采用浓缩回输法,即应用超滤器或人工肾透析器将病人腹水浓缩,使水、电解质和小分子物质(尿素氮、肌酐)等滤出,仅保留腹水蛋白,可将腹水浓缩数倍至数十倍。
浓缩回输法可去除体内大量的水分和钠盐,提高血浆渗透压,补充有效血浆容量,增加肾灌流量和GRF,促进腹水消退。
利用该方法消退腹水的近期疗效较好,远期疗效并不理想,其并发症包括发热、感染、消化道大出血、心功能衰竭、肺水肿和电解质紊乱等。
感染性腹水和鲎试验阳性者忌用。
2.3 腹腔静脉转流术(P VS) P VS是专门用于治疗顽固性腹水的外科治疗方法,应用装有特殊压力感受器单向阀门或瓣膜的硅胶管,一端置入腹腔内游离于腹水中,另一端沿腹壁、胸壁皮下插入颈外静脉到达近右心房处的上腔静脉。
这一装置主要依靠呼吸运动发挥作用,吸气时腹压升高,而胸腔内上腔静脉压力降低,腹-胸压力梯度为01294～01491kPa(3～5c mH2O)。
阀门开放,腹水流向上腔静脉,无压力梯度时则阀门关闭,不发生逆流。
通过此装置,腹水可不时地流入体循环,转流可使心输出量增加,血浆容量扩张,腹水减少,但P VS并不能提高病人的存活期,且易出现许多严重的并发症,如转流管闭塞、感染、弥漫性血管内凝血(D I C)、食管曲张静脉破裂出血、心力衰竭、心律不齐、肺水肿、腹部伤口及其皮下组织出血、腹水渗漏以及腹膜纤维化和粘连等影响肝移植的进行[3]。
转流术后1年内的病死率高达50%左右,故P VS目前主要用于腹腔穿刺放液术等治疗无效、以及不能和(或)不愿行肝移植术和TI PS治疗的病人[4,5]。
2.4 TI PS TI PS是20世纪80年代末期发展起来的一种介入放射学技术,主要用于治疗门静脉高压的并发症,其首先应用于门静脉高压所致的反复消化道大出血的治疗。
TI PS是一种门静脉高压减压术,类似于侧2侧门体分流术,可降低门静脉高压和肝窦高静水压。
TI PS治疗顽固性腹水的可能机制为[6]:(1)可直接降低门静脉高压,缓解肝硬化肝窦高压状态。
按照腹水形成的“充盈灌注不足”理论,门静脉及肝窦压力降低可直接改善Starling力平衡,减少肝肠淋巴液产生,减少腹水。
按照“泛溢学说”理论,肝内压力下降可改善肝肾反射对水钠潴留的调节作用,促进肾排钠。
(2)改善全身血流动力学状态,抑制有效血容量进一步减少,纠正肾缺血。
TI PS术后门静脉压力下降可导致内脏血循环重新分配、肝肠淋巴液漏出减少,改善有效循环血容量。
有效血容量增加可改善肾血流量,增加肾小球滤过率。