顽固性腹水-脓性腹水
难治性腹水的名词解释
难治性腹水的名词解释腹水，也被称为腹腔积液，是指在腹腔内异常积聚液体的情况。
正常情况下，腹腔内只存在少量的液体，类似于一种润滑剂，帮助内脏器官的正常运动。
但当积聚的液体量超过正常范围，且持续时间较长，则称为腹水。
腹水的成因复杂多样，可以是各种疾病的结果，如肝硬化、心力衰竭、肾脏疾病等。
难治性腹水则是一种特殊类型的腹水，指的是无论经过常规治疗或手术措施，腹水无法得到有效控制，并且容易反复发作的情况。
这类腹水一般是严重疾病或器质性病变所致，病情复杂，治疗难度较大。
对于患有难治性腹水的患者来说，腹水不仅给身体带来不适，还严重影响生活质量，甚至威胁生命安全。
难治性腹水治疗的困难主要源于以下几个方面：1. 疾病本身的复杂性：难治性腹水常常是由一系列的疾病引起的，如肝硬化、恶性肿瘤等。
这些疾病不仅会导致液体在腹腔中的积聚，还可能伴随有器官功能障碍、血管通透性增加等问题。
因此，在治疗难治性腹水时，要考虑到疾病本身的复杂性，采用综合治疗方案，针对性地解决不同病因所导致的问题。
2. 治疗手段的有限性：目前，治疗难治性腹水的手段较为有限，传统的药物治疗效果并不理想。
常规的利尿剂可以帮助促进液体排出，但对于顽固性腹水并不能获得良好效果。
此外，其他治疗手段如经皮穿刺引流、腹腔灌洗等也可能无法彻底根除腹水。
需进一步研究开发新的治疗方法。
3. 复发率高：难治性腹水的特点之一就是反复发作。
即使在一段时间内通过治疗有效地去除了腹水，但往往不久后又会再度积聚，给患者带来痛苦和困扰。
这主要是由于疾病本身的进展和复杂性所致，需要更加深入地寻找病因并制定针对性的治疗方案，以减少腹水的复发。
针对难治性腹水的治疗，需要制定个体化的方案，深入了解患者的具体情况和病因，尽可能找到病因所在，以达到有效的治疗效果。
对于部分患者来说，外科手术可能是治疗难治性腹水的最佳选择。
手术方法可以是经腹或腰部手术，如腹腔造瘘术或TIPS术等，以帮助减少腹水积聚、恢复机体平衡。
几种腹水的鉴别方法
几种腹水的鉴别方法腹水是指在腹腔内积聚大量液体，造成腹部膨胀的病症。
腹水可以是不同病因引起的，因此对腹水的鉴别诊断非常重要。
以下是几种腹水的鉴别方法：1. 腹水的外观与检查：根据腹部的外观和触诊情况，可以初步判断是否为腹水。
正常情况下，腹部应该是扁平或微凸的，如果触诊时发现腹部鼓胀、呈现圆球状，可能是腹水积聚的表现。
2. 腹水的性质：腹水可以分为渗出液和漏出液两种。
通过腹水的颜色、粘稠度、气味等特点来进行鉴别。
渗出液一般为淡黄色或无色，粘稠度较高，蛋白质含量较高，而漏出液则可能存在颜色较深、粘稠度较低的特点。
3. 腹水的分析：可以通过腹水的化验、细胞学检查等分析来鉴别不同类型的腹水。
化验可以测定腹水中的蛋白质、酶、乳酸脱氢酶、细胞因子等的含量，细胞学检查可以观察腹水中是否存在白细胞、红细胞、恶性细胞等。
4. 腹水的病因分析：根据腹水的病因来进行鉴别。
腹水的病因非常广泛，包括肝硬化、恶性肿瘤、心脏病、肾病、结核等。
对于不同病因引起的腹水，可能会伴随着不同的症状和体征，如腹痛、贫血、黄疸等，进一步帮助鉴别腹水的原因。
5. 影像学检查：腹水可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来进行鉴别。
超声检查是最常用的腹水鉴别手段之一，可以确定腹水的存在、积聚程度、位置等。
而CT和MRI可以更加详细地观察腹腔内器官的状况，有助于确定腹水的病因。
6. 腹腔穿刺：对于腹水的鉴别诊断非常关键的是进行腹腔穿刺。
腹腔穿刺可以直接获取腹水样本，通过化验、细胞学检查等进一步鉴别其性质和病因。
其中，细胞学检查对于判断是否为癌性腹水和判断恶性肿瘤的类型非常有帮助。
总结起来，腹水的鉴别方法包括外观与触诊、腹水性质、腹水分析、腹水病因分析、影像学检查和腹腔穿刺等。
综合使用这些方法，可以帮助医生准确诊断和鉴别不同类型的腹水，为针对性的治疗提供依据。
肝硬化顽固性腹水的治疗现状
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肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
腹水形成的原因分类及良恶性腹水鉴别
CA50：敏感性为77.8%，特异性为93% ，准确性为86.1%。 CA125：常用于检测卵巢上皮癌。
CA242：对结肠癌和胃癌的敏感性分别 为55%和47%，特异性为90%和93%。
端粒酶：敏感性为76%，特异性为95.7%； 而细胞学检查敏感性为40%，特异性为 100%。比细胞学检查敏感。 血管内皮生长因子：腹水VEGF大于 119.44pg/ml时诊断恶性腹水的敏感性和 特异性分别为91.3%和73.9% β-人绒毛膜促性腺激素：大多数恶性肿 瘤腹水中均高。
腹水的形成
分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、
胆汁性 肿瘤性
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 渗出性、漏出性
高SAAG、低SAAG
分类
良性腹水是由各种非 恶性肿瘤原因引起 的腹水，预后好。 分结核性和非结核 性。 恶性腹水是由各种恶 性肿瘤引起的腹水。 预后差。主要病生 机制—淋巴管阻塞。 是肿瘤侵袭和转移 的一个突出表现。
钙黏附素：敏感性和特异性分别为72%和97%
人类白细胞抗原G：以13ng/ml为界值，诊断 恶性腹水的敏感性为78%，特异性为100%。 K-ras与p53基因
纤维连接蛋白
细胞学检查
脱落细胞形态学观察：Ag-NOR检测恶性腹水 的敏感性为71.9%，特异性为88.4%；其敏感 性显著高于细胞学(31.25%)， DNA含量测定
腹水形成的原因、分类及良恶 性腹水鉴别
定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作用。
任何病理状态下导致的腹腔液体量增加， 超过200ml时称为腹水。
形成原因
血浆胶体渗透压减低
液体静水压增高
淋巴流量增加、Biblioteka 流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加 有效血容量不足
顽固性腹水的处理
年 ） 在 ｕ 顽 固性 腹Байду номын сангаас水 患 者 随 机 使 用抽 除 大 容量 曾 ７例
腹 水 或 利 尿 剂 治 疗 ， 效 率 分 别 为 ９ ％和 ７ ． 发 有 ７ ３ 并
症 率 分 别 为 ｌ 和 ６ 。 １ ９ ７ １ ９ １年 该 组 又 随 机 比 较 大
（ ） 二 预测 指 标
１ ～３ 。 （ ） 颈 静 脉 肝 内门 体 静 脉分 流 （ Ｐ ） ２ ９ ３经 ＴＩ Ｓ
结果
在 １ ６例 中 ， ３ １ 男 ７例 ． ７ 女 ９例 ， 均 年 龄 平
４ ０岁 （ － ７ ８ ５岁 ） 最 主 要 的 症 状 为 腹 痛 （ ０ ） 恶 心 呕 ， ８ 、 吐 （ ） 肛 门 排 气 （ ２ ） 黄 疸 （ ） ｕ 病 人 无 ４ 、 ７ ２％ 和 ８ ．
现。
治疗 方 案 可从 下 列 几方 面 人 手 。 一） 术 （ 手
（） １肝
移植
多 用 于肝 病 求 期 患 者 。 ２ 门 脉降 压手 术 （）
适用
于 伴 有 出血 者 。非 选 择性 分 流 手 术降 低 门脉 压 和增 加 中心 静脉 回 流 而 减 少腹 水 ， 疗 效 较 选 择 性 分 流 手 术 其 为好 ． 手术 增 加 脑 病发 生 率 （ ５ ） 手 术 死亡 率 达 但 ＞ ０ ．
维普资讯
２０ ０ ２年 第 ２ ９卷 第 ３期
・１ ３・ ７
其中 １ 有 隐性 穿 孔 ， ５例 ９例 有 明 显 胆 管 内穿 孔 ． 伴囊
内物 流人 胆 管 。 均作 腹 部 超 声 扫描 ． 成 ５型 。 １ 单 纯 分 （） 囊肿 ， 内含 清 纯液 ；２ 囊 肿 含 高 回声 膜 ． （） 即浮 悬 在囊 液 中的 内囊 生 发层 ； ３ 囊 内含有 子 囊 和 孙囊 ； ４ 囊 肿 有 （） （） 异 质 回 声 类 型 ， 满 基 质 或 不 定 形肿 块 ： ５ 囊 肿 含 有 充 （） 钙化 厚壁 当 胆管 存 有 不规 则 线 形 回声 结 构 而无 声 影 ，
腹水量分级
腹水量分级
腹水量分级是指根据腹部积液的多少，将患者的腹水分为不同的等级。
目前常见的腹水量分级方法包括四级和五级，其中四级法较为简单，适用于大多数临床病例，而五级法则更加精细，适用于复杂或高危患者。
四级腹水量分级法将腹水分为轻度、中度、重度和极重度四个等级。
轻度腹水指腹部积液量小于或等于500毫升，中度腹水指积液量在500毫升至1500毫升之间，重度腹水指积液量在1500毫升至3000毫升之间，极重度腹水指积液量超过3000毫升。
五级腹水量分级法则将腹水分为0级、1级、2级、3级和4级五个等级。
0级腹水指无腹水积液，1级腹水指腹水积液量小于500毫升，2级腹水指积液量在500毫升至1000毫升之间，3级腹水指积液量在1000毫升至1500毫升之间，4级腹水指积液量超过1500毫升。
腹水量分级对于指导疾病的诊断和治疗，以及预测患者的预后具有重要的临床意义。
在治疗过程中，医生可以根据患者的腹水量分级，选择合适的治疗方案，以提高治疗效果和减少患者的疼痛和不适感。
- 1 -。
腹水浓缩腹腔回输对顽固性腹水的治疗
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有效血容量不足
• 有效血容量减少和肾血流灌注不足是引起顽固性腹水的
重要原因
• 由于大量液体存在于第三间隙，有效循环血容量减少，
肾灌流不足，由于GFR 降低，利尿剂难以发挥作用
• 有效血容量不足在临床上往往表现为尿量逐渐减少，精
神委靡，烦躁不安，重者可出现血压下降
如何纠正有效血容量不足？
• 输注血浆、白蛋白和低分子右旋糖酐等有助于提高血容
肝硬化腹水的发生机制
• 充盈不足学说：门脉高压、淤血－静水压增加；低蛋白血症－胶 体压下降；淋巴液回流量增加是腹水的始动因素。有效血容量不 足激活RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮系统）、ADH（抗利 尿激素）导致钠水潴留是使腹水持续的因素
• 泛滥学说：钠水潴留是肝硬化腹水形成的的始动因素。腹水形成 之前已有钠水潴留、血容量扩张、淋巴流量增加以至液体泛滥于 腹腔 • 周围动脉扩张学说：肝硬化－周围血管扩张－有效循环血量相对 不足（充盈不足）－交感神经系统、RAAS、AVP（精氨酸加压 素）－钠水重吸收补充以扩张的血管（泛滥学说）
利尿剂导致有临床意义的并发症，如肝性脑病、血肌酐 >2.0mg/dL、血钠<120mmol/L或血清钾>6.0mmol/L 2004年美国肝病学会关于肝硬化顽固性腹水的阐述
一、寻找及纠正引起利尿失效的因素
• 有效血容量不足 • 电解质紊乱 • 严重的低蛋白血症 • 自发性细菌性腹膜炎
• 肝肾综合症
• 纠正低钠血症将有助于提高利尿效果
低钠血症的临床表现
• 血清钠>125mmol/L时，一般无明显的临床表现 • 血清钠< 125mmol/L时，常表现为乏力、食欲不振，恶 心、呕吐 • 血清钠< 120mmol/L时，可出现凝视、共济失调、惊厥 、木僵
• 血清钠< 110mmol/L时，可出现昏睡、抽搐、昏迷
低钠血症的临床表现
• 体征：水肿、肌无力，肌张力下降，腱反射减低或消失
，重者出现病理反射
• 低钠血症引起的脑病治疗后可逆转，但若纠正低钠血症
过快，可引起神经系统不可逆的脱髓鞘病变
什么情况下补钠？怎么补？
• 补充钠量的计算公式：
钠缺少（mmol/L）＝（125－测定值）×体重kg ×0.6
• 发病急的严重低钠血症病人，血钠< 120mmol/L，应积
极补充，常用高张盐水，纠正速度每小时血清钠升高
1.0－2.0mmol/L，纠正到125mmol/L即可什么情况下补钠？怎么补？
• 慢性低钠血症病人，即使血清钠< 110mmol/L，也应缓 慢纠正，每小时血清钠升高0.5mmol/L为宜
• 速度不要过快，否则可引起中枢神经脱髓鞘、脑细胞损
害，表现为下肢轻瘫、构音困难、神志障碍
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
按照国际腹水协会的定义和Arroyo等分型,顽固性腹水通 常将其分为两种亚型
• 对限制钠的摂入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d和 呋噻米160mg/d）无效的腹水 • 治疗性腹穿放腹水后很快复发 • 利尿治疗失败表现为：
应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出 低于78mmol/d
量，增加 GFR，恢复肾小管对利尿剂的敏感性
• 输注的速度不宜过快，以防止扩容后门静脉压力迅速上
升，引起食管胃底曲张静脉破裂出血
电解质紊乱
• 电解质紊乱，尤其是低钠血症是腹水难治的因素之一 低钠的原因：
摄钠减少、白蛋白降低，细胞外钠进入细胞内，导致 原发性低钠 长期摄入无钠葡萄糖液和抗利尿激素活性增强，水潴 留导致稀释性低钠血症
根据Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型
I型 单纯型腹水
GFR 尿钠 水清除* 血清白蛋白 血肌酐 血钠 正常 ﹥50 mmol/L 正常 ﹥35 g/L ﹤133 mmol/L ﹥130 mmol/L
II型 张力性腹水
正常 10~50 mmol/L 正常 25~35 g/L 不定
III型 顽固性腹水
严重低蛋白血症
• 严重的低蛋白血症是导致有效血容量不足因素之一，纠 正低蛋白血症可恢复血浆胶体渗透压，增加循环血量， 增强利尿作用 • 但长期大量输注血浆和白蛋白可能在一定程度上反馈抑
制肝脏蛋白的合成， 生长激素能促进肝脏蛋白合成，可
在一定程度上提高血浆蛋白水平
• 生长激素4－8u，隔日一次或每周二次，注意血糖情况
肝硬化顽固性腹水的诊疗进展
北京地坛医院 刘庄
内容纲要
• 肝硬化腹水的发生机制 • 肝硬化顽固性腹水的定义 • 肝硬化顽固性腹水的对策
寻找及纠正引起利尿失效的因素：5个因素 合理使用利尿剂 其他治疗措施：排放腹水、自身腹水回输、腹腔－颈静 脉转流术( PVS)、经颈静脉肝内门体静脉分流( TIPS) 肝移植
肝硬化腹水的发生机制
肝硬化顽固性腹水的定义
• 腹水量较大持续3个月以上对常规利尿疗法失去反应 • 每天限制钠盐氯化钠5克、使用最大剂量利尿剂仍无效 • 对水、钠均不能耐受（尿钠>50mmol/d为钠耐受， <10mmol/d为钠不耐受；5％葡萄糖20ml/kg静滴，尿量 >1ml/min为水耐受，<1ml/min为水不耐受） • 常伴有低血钠与高血钾（血钠<130mmol/L、24小时尿钠 <10mmol、尿钠／尿钾<0.5） • 肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR）均明显下降， GFR常< 50 mL／min（GFR正常参考值80～100 mL／ min）
﹤50 ml/min ﹤10 mmol/L 障碍 ﹤25 g/L ﹥133 mmol/L
﹤130 mmol/L 不易纠正的低钠血症
• 利尿药抵抗性腹水：对限制钠盐饮食(50mmol／d ) 和
强大利尿药缺乏反应，以致腹水不能消除或不能阻止早
期复发（开始治疗4周内） • 利尿剂难治性腹水：在使用利尿药时出现并发症，妨碍 了利尿药的疗效
长期利尿和大量放腹水导致钠丢失
细胞膜Na+-K+-ATP酶活性抑制，不能维持细胞内外钠 梯度
低钠血症的治疗原则
• 顽固性腹水患者的缺钠形式有：稀释性低钠血症（低钠 血症＋细胞外液增加）和缺钠性低钠血症
• 稀释性低钠血症可在输注白蛋白提高胶体渗透压基础上
再予利尿剂，缺钠性低钠血症则应适当补钠