2012安全标准化十大作业许可证标准格式
安许证字格式
安许证字格式
JZ+安许证（安全生产许可证）+字（编号）。
（一）市属国有或国有控股的一级及一级以上资质建筑施工企业和本市辖区内注册的中央管理的建筑施工企业（集团公司、总公司）下属的建筑施工企业填写安全生产许可证申请表一式两份，其他企业填写安全生产许可证申请表一式三份。
除法人签名外，全部用电脑录入，A4纸打印。
涂改无效。
同时提供word电子文件。
（二）附件材料中所需证件、证书、合同、发票等原始凭证，扫描为电子文档（精度300dpi，JPG格式，以凭证名称命名），并提供原件查验。
（三）安全生产投入证明文件、安全管理机构及人员任命文件、起重机械检测合格证明（或无起重机械证明）等企业正式印发的文件，扫描为电子文档（精度300dpi，JPG格式，以文件名称命名）。
其余文件材料提供Word电子文档，以文件名称命名。
（四）附件材料刻录为光盘。
在光盘根目录下放置安全生产许可证申请表word电子文件。
建立以下十三个文件夹，存入相应文档。
1、营业执照、资质证书及组织机构代码
2、安全生产责任制
3、安全生产规章制度及操作规程
4、安全生产投入证明
5、安全管理机构及人员
6、三类人员考核名单及证书
7、特种作业人员名单及证书
8、年度安全教育培训材料
9、工伤保险及意外伤害保险
10、起重机械检测合格证明
11、职业危害防治措施
12、预防监控措施及应急预案
13、生产安全事故应急救援预案。
八大作业许可证模板(全)
动火安全作业证
作业证编号：
注：
证》有效期不能超过24小时。
2.处置情况一栏中打“对、错”
受限空间安全作业证
作业证编号：
注：作业中应定时监测，至少每2小时监测一次，涉及到有害物质的，必须连续监测，发现异常，必须立即撤离人员。
注：五级以上强风、浓雾等恶劣气候不应进行高处作业。
临时用电安全作业证
作业证编号：
注：临时用电作业的《作业证》有效期不能超过7天，超过7天的需重新办理《作业证》。
盲板抽堵安全作业证
作业证编号：
作业证编号：
作业证编号：。
新十大作业安全许可证
动火作业安全许可证作业申请单位：编号：注：1、二级动火由项目所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部（科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过8 h，二级动火作业证有效期不超过72h，逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。
4、遵循标准（GB30871-2014）。
动火作业安全点检表一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属车间存档高处作业安全许可证编号：注：1、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作业经安环部门和公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及临时用电，必须另办《临时用电安全作业证》；4、正常情况下高处作业证有效期7天，超时或非正常情况下需重新办理5、遵循标准（GB30871-2014）。
高处作业安全点检表施工日期：年月日本单编号：一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予设备部门受限空间作业安全许可证注：1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年;3、遵循标准（GB30871-2014）。
受限空间作业安全点检表一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予属地存档吊装作业安全许可证作业申请单位：编号：注：1、一级由公司领导审批，二、三级由设备部门审批2、三级以上吊装重物在40t或以上的，或者吊装重物虽不足40t，但形状复杂、精密贵重、作业条件特殊的，必须编制吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案后由主管部门审批；2、此证一式三份附点检表，作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。
(完整版)安全作业许可证
QYAYY 安 02006编号起重作业安全许可证（级）QYAYY 安02006 编号《起重作业安全许可证》一式三联，申请单位，施工单位及安环部各一份。
作业结束，交安环部留存。
动火安全作业许可证动火等级（特殊危险动火口一级动火口二级动火口）QYAYY 安02001 编号:《动火安全作业许可证》一式三份，一份由安全环保部留存，一份由动火区域单位留存，一份由动火现场作业人员持有备查。
高处安全作业证安编号《高处作业票》一式三份，一份交作业人员，一份交作业负责人，一份交安环部留存，保存期1年。
设备检修安全作业证QYAYY 安02004 编号《设备检修作业票》一式三份，一份安环部留存，一份检修单位留存，一份检修人员持有备查。
保存期限至少1年。
进入受限空间安全作业证QYAYY 安02002 编号抽堵盲板安全作业证（加盲板口拆除盲板口）安编号审批好的《抽堵盲板安全作业票》一式三份，作业单位、安全环保部和施工区域单位各一份。
作业结束后，作业单位、施工区域单位必须将作业票交安环部留存。
动土安全作业证安编号《动土安全作业票》一式三联，安环部、申请单位、现场作业人员各一联。
作业结束后，必须将作业票交安环部留存。
作业票保存期一年。
断路安全作业许可证QYAYY 安02008 编号《断路安全作业许可证》应严格按照要求办理。
作业结束后，作业证应交回安全环保部留存至少1年。
临时用电安全作业许可证QYAYY 安02009 编号《临时用电安全作业许可证》一式三联，安环部、临时用电单位、安装临时线路人员各一份。
线路安装完工，接线人员应将作业证交安全环保部留存。
留存期至少1年。
安全合格证、特种作业操作证式样和规范
附件安全合格证、特种作业操作证式样和规范一、式样及填写说明（一）安全合格证1.式样正面背面（1）实体证书材料与规格：PVC；卡面85.5mm×54mm，厚度0.8mm。
（2）色调：渐变绿色。
（3）底纹：正面底纹圆形图形，背面底纹长方形图形。
（4）图案：正面印应急管理部英文名“Ministry of Emergency Management”缩写“MEM”图案。
（5）表面印刷：背面证书名称“安全生产知识和管理能力考核合格证”分两行印制于中心位置。
“中华人民共和国应急管理部监制”和部网址“”并排印制于证书名称下方，使用“|”符号隔离。
（6）记载信息：证号、姓名、性别、人员类型、行业类别、初领日期、有效期限、签发机关、本人照片和二维码等10项信息。
2.示例和规范- 2 -3.填写说明（1）证号：居民身份证号码（无居民身份证者，如军人等用有效法定身份证件的编号代替）。
（2）姓名：据实填写，须与取证人身份证件记载信息一致。
（3）性别：据实填写，须与取证人身份证件记载信息一致。
（4）人员类型：填写主要负责人或安全生产管理人员。
（5）行业类别：严格按照全国统一考试题库分类，填写取证人申请的行业类别。
（6）初领日期：填写取证人第一次领取该类证书时间。
格式统一为yyyy-mm-dd，如：2018-09-20。
（7）有效期限：填写证书有效起止日期。
格式统一为yyyy-mm-dd至yyyy-mm-dd，如：2018-09-20至2021-09-19。
（8）签发机关：填写证书核发部门全称或规范简称。
（9）照片：近期清晰半身免冠彩照。
（10）二维码：通过统一配发的二维码编辑系统生成。
（二）特种作业操作证1.式样正面背面（1）实体证书材料与规格：PVC；卡面85.5mm×54mm，厚度0.8mm。
（2）色调：渐变蓝色。
（3）底纹：正背面底纹均为等边三角形图形。
（4）图案：正面印应急管理部英文名“Ministry of Emergency Management”缩写“MEM”图案。
化工厂《用火作业许可证》2012年新版样本
用火点周围排污并泄露可燃介质
用火点半径15米内污水井、地漏封死盖严
4
用火点周围有可燃介质
清除可燃物
5
用火作业时有可燃物排放
作业时50米不准有放空或打料操作
6
附近设备泄露可燃物料
将泄露点封死挡严，与用火点隔离
7
设备、管道、沟内有可燃物料
加强通风，必须进行置换、清洗分析检验合格
8
发生意外着火
用火现场配备消防蒸汽胶管根
**********化工有限公司
申请栏
申请用火单位
用火地点
用火作业单位
申请用火单位负责人
用火种类
用火人员
用火目的
用火时间
年月日时分至年月日时分
风险识别及消减风险措施
生产工艺风险
风险识别
消减风险措施
确认
1
管道容器危险气体串入
将用火处与管道连接处用盲板隔断
2
管道容器内有可燃介质
用蒸汽、氮气或水Βιβλιοθήκη 底处理干净注：风险识别及消减措施确认人在需确认画“√”，在不需确认项画“×”。
竣工验收：年月日签字：
用火现场配备8KG干粉灭火器台
用火现场配备推车式灭火器台
用火时需要消防水枪洒水掩护
9
其他：
生产工艺确认人签字：审核人签字：
施工作业风险
1
用火点火花飞溅
在用火点处设置隔离屏
2
火花高处飞溅到设备、阀门上
用石棉布隔离、防止火花飞溅
3
动火点易发生坠落
在动火点搭设临时作业平台穿戴安全带
4
作业场所发生意外泄露
立即停止动火、消灭火源
5
动火点上方有坠落物坠落
安全标准化管理安全作业证系列
动火安全作业证编号：动火地点：动火作业级别：动火方式：动火执行人：动火负责人：取样时间：年月日时分动火时间：年月日时分始至年月日时分止安全措施：1. 装置必须经清洗置换、取样分析合格后方可动火。
2. 高空进行动火作业，下部地面的各个隐患部位应检查分析合格并采取预防措施后再动火。
3. 在动火前应制定相应的施工安全方案，落实安全防火措施后再动火。
氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5m，二者与动火地点均不应小于10米。
4. 根据动火证等级所有负责人都必须在现场方可动火。
5.其他：动火安全措施负责人：组织实施人：监火人：动火分析人：动火审批人：特殊动火会签：动火前当车间主任验票签字：动火安全作业证编号：动火地点：动火作业级别：动火方式：动火执行人：动火负责人：取样时间：年月日时分动火时间：年月日时分始至年月日时分止安全措施：1. 装置必须经清洗置换、取样分析合格后方可动火。
2. 高空进行动火作业，下部地面的各个隐患部位应检查分析合格并采取预防措施后再动火。
3. 在动火前应制定相应的施工安全方案，落实安全防火措施后再动火。
氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5m，二者与动火地点均不应小于10米。
4. 根据动火证等级所有负责人都必须在现场方可动火。
5. 6. 其他：动火安全措施负责人：组织实施人：监火人：动火分析人：动火审批人：特殊动火会签：动火前车间主任验票签字：断路安全作业证编号：申请部门（单位）：施工时间：年月日断路地段所在位置草图、断路原因及时间：断路时所采取的安全措施：1. 断路前应与相关部门联系，做好相应的应急方案。
2. 应设立断路标示、断路警示牌、护栏、夜间指示灯，并采取相应的应急措施。
3. 作业时必须有专人监护。
4. 作业结束恢复原状后，并通知相关部门施工结束。
5. 其他：申请部门（单位）负责人（签字）：断路后施工部门（单位）采取的安全措施：施工部门（单位）负责人（签字）：审批部门（单位）意见：审批部门（单位）负责人（签字）：断路安全作业证编号：申请部门（单位）：施工时间：年月日断路地段所在位置草图、断路原因及时间：断路时所采取的安全措施：1. 断路前应与相关部门联系，做好相应的应急方案。
危险作业许可证格式及内容
高处作业安全许可证
□特级高处作业□一级高处作业□二级高处作业
注：作业高度介于2m与5m之间者，属于一级高空作业；高于5m（包括5m）低于15m的属于二级高空作业；高于15m（包括）的属于特级高空作业。
动火作业审批表
□特殊危险动火□一级动火□二级动火
1.特殊危险动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆物品生产装置、输送管理、储罐、容器等部位上及其他特殊场所的动火作业。
有效期：8小时。
2.一级动火作业：生产车间、甲类仓库、所有动火作业，及丙类原料仓库电焊等产生明火的作业。
有效期：8小时。
3.二级动火作业：厂区运输通道、装卸区等一级动火作业区外。
有效期：72小时。
4.节假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理。
JCPRO/01-A。
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应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
11
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
12
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
13
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
14
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
采样检测时间
年月日时
年月日时
年月日时
采样地点
分析结果
分析人
危害识别：
序号
主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
12
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
单位领导审批意见
年月日
年月日
作业单位负责人
（签字）：
年月日
有关管理部门审批意见：
有关管理部门负责人：（签字）：
年月日
案例吊装安全作业证安全措施（背面的）
序号
安全措施
确认人签名
1
作业前对作业人员进行安全教育
2
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
28
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
29
作业高度和转臂范围内，无架空线路
30
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
31
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
32
现场夜间有充足照明：
A：36V、24V、12V防水型灯B：36V、24V、12V防爆型灯
年月日
案例吊装安全作业证（正面的）
编号：
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥(负责人)
作业时间
自年月日时分至年月日时 分
吊装内容
起吊重物质量(t)
危害识别：
安全措施（执行背面）:
项目单位安全部门负责人
（签字）：
年月日
项目单位负责人
（签字）：
年月日
作业单位安全部门负责人
（签字）：
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
签字：
年 月 日 时
完工验收人
签字：
年月日时分
案例断路安全作业证
编号第联
申请单位
作业单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年月日时
断路作业单位应采取的安全措施：
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
作业许可证分级审核
序号
作业许可证名称
管理部门
备注
主管
配合
1
动火作业
安全部
申请部门、
作业点车间主管
特殊动火作业由企业主管生产安全付总经理或总工程师审批
2
进入受限空间作业
安全部
3
抽堵盲板作业
生产部
4
高处作业
安全部
特级高处作业由企业主管生产安全付总经理或总工程师审批
5
吊装作业
设备部
6
断路作业
工程部
7
动土作业
年月日时验收人：
3
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
4
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
5
应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
6
在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
7
夜间作业要有足够的照明
8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
9
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
10
其他安全措施：
特殊动火会签
动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时
申请用火基层单位意见
生产、消防等相关单位意见
安全监督管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
签名：年月日时分
案例进入受限空间作业许可证
编号
施工地点
所属单位
受限空间名称：
受限空间主要介质
主要危险因素
检修作业内容
所属单位负责人
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与乙炔瓶间距不应少于5m，二者与火源间的距离不得少于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯
B. 36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
16
超负荷或重物质量不明，不准吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
18
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
19
安全装置失灵，不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
21
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
16
其他补充措施：
案例临时用电作业许可证
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
监护人
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
断路作业单位负责人（签字）：
年月日时
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年月日时
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
案例断路作业通知单
编号
申请单位
作业单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时至年月日时
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收单位负责人（签字）：
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
14
补充措施
作业单位负责人意见
基层单位现埸负责人意签字：
危害识别：
序号
高处作业安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求