继发性高血压的鉴别诊断

7.睡眠呼吸暂停综合征
为睡眠期间反复发生的以咽部肌肉塌陷为 特点的呼吸紊乱综合征，可引起低氧、 高碳血症，甚至心、肺、脑多脏器损害 。在本症的阻塞型患者中，血压可增加 20%，合并高血压的发生率达40%。 主要诊断依据：临床表现和多导睡眠图 检查。
8.药源性高血压
非甾体类抗炎药
口服避孕药
肾上腺皮质激素 拟交感神经药（抑制充血剂、抑制食欲药）
肾血管性疾病的诊断
超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共 振血管造影，数字减影，有助于诊断 。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏 感和特异性很高的无创筛查手段。肾 动脉造影可确诊。
3.嗜铬细胞瘤
90%嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，肿瘤释 放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代 谢紊乱。其特点是波动性或阵发性的血 压增高，发作时除血压骤然升高外，还 有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷 和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼 痛等。
≥25mmol/d，表明有尿失钾现象，支持本病的诊断。 低肾素、高醛固酮血症。原发性醛固酮增多症患者血醛 固酮水平升高，肾素活性受抑制，后者在立位加速尿注 射后仍低，此结果对本病的诊断很有意义。 螺内酯拮抗醛固酮对肾小管的作用，每日320-400mg（微 粒形） ，分3—4次口服，历时1—2周，可使本症病人的 电解质紊乱得到纠正，血压往往有不同程度的下降。但 无法鉴别为原发或继发的。 卡托普利试验：正常人或原发性高血压病人，服用卡托 普利后血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L以下，而原醛 症病人的血浆醛固酮则不被抑制。 CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。
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继发性高血压常见的原因
1.肾实质性疾病 2.肾血管性疾病 3.嗜铬细胞瘤 4.原发性醛固酮增多症 5.库欣综合征 6.主动脉缩窄 7.睡眠呼吸暂停综合征 8.药源性高血压
各种继发性高血压及其特点
肾实质性高血压的诊断
体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为 多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明 确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及 血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾 小管功能。糖尿病肾病均有多年糖尿病 病史。
ARB不推荐使用。
5.库欣综合征
库欣综合征中的80%伴高血压。由肾上腺皮质分泌过 量糖皮质激素（主要为皮质醇）所致 临床表现有： 轻中度高血压 向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、多毛、痤疮和 骨质疏松等典型表现 血糖增高 皮质醇昼夜节律消失 可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平， >110nmol/L（40ng）高度提示本病。
高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。 血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性
低血钾；
夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；
下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股
动脉等搏动减弱或不能触及；
夜间打鼾、呼吸暂停者
继发性高血压的筛查
1
2 3 初步排查
可疑患者
病史 体格检查 一般实验室检查 临床试验 专科实验室检查
专科检查
精确诊断
确定治 疗方案
对继发性高血压应做到：
①首先应想到（think it first）
②早期诊断（diagnosis early）
③正确的治疗（treat it correctly）
继发性高血压的鉴别诊断
学员 吴红花 指导老师 张新茹 2012年1月18日
大约有5% ~10%的高血压有其发病原 因，这一般称之为“继发性高血压 ”（secondary hypertension）， 也有将这种情况称为“症状性高血 压”。
2007中国高血压防治指南
提示继发性高血压的特征：
严重或顽固性高血压； 年轻时发病； 原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病； 合并周围血管病的高血压；
单胺氧化酶抑制剂
三环类抗抑郁药 重组红细胞生成素 其他还有可卡因、苯丙胺、甘草、麻黄、苦柑等
注意：
原发性高血压有可能与继发性高血压并 存 继发性高血压的临床表现复杂多样、缺 乏特异性，细致的观察、长期随访及综 合分析尤为必要。
以下情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者
原发性醛固酮增多症的典型临床表现
轻至中度高血压（血压水平一般在 170～180/100～110mmHg） 低血钾 发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或 手足麻木感 多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下 降、碱性尿和蛋白尿 高醛固酮、低肾素
原发性醛固酮增多症的诊断
高血压、低血钾。如果患者的血钾≤3.5mmol/L，尿钾
2.肾血管性疾病
肾血管性高血压是继发性高血压的第二位 原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由 动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我 国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要 原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少 见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传 导的血管杂音，但不常见。实验室检查有 可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性 减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表 现。
10mg/d，分次口服。
6.主动脉缩窄
是一种较为少见的先天畸形。95%以上病人的缩窄部位在 左锁骨下动脉开口的远端，缩窄段近心端血压升高， 头部及上半身血供正常。缩窄段远端血压降低，下半 身血供减少。缩窄段上、下动脉分支间有侧支循环形 成，在锁骨下动脉分支与降主动脉分支间又广泛的侧 支循环建立。 临床表现为： 上肢血压高于下肢 肩胛间区、胸骨旁、腋部动脉搏动 肩胛间区血管杂音 胸部X片可见升主动脉扩大，搏动明显 主动脉造影可明确诊断
治疗
用酚苄明口服10mg，每日三次开始， 逐渐增加剂量，直止血压能控制在正常 范围，然后减量维持。
4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）
肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固 酮分泌过多引起。 不同的研究显示：原醛在高血压中的发 病率为0.4～2%，发病年龄高峰为30～ 50岁，女性较男性多见。 70%为腺瘤，30%为肾上腺增生。
④尽可能纠正病因（cure it probably）。
对继发性高血压应做到：
①首先应想到（think it first）
②早期诊断（diagnosis early）
③正确的治疗（treat it correctly）
④尽可能纠正病因（cure it probably）。
参考文献
2007中国高血压防治指南 临床药物治疗学 第8版 人民卫生出版社 王吉耀 内科学 [M] 第1版 北京：人民卫生 出版社2008年11月 姚泰 生理学 [M] 第1版 北京：人民卫生 出版社2006年6月
药物治疗
对于不能手术的肿瘤并且以及特发性增生性病人（未手 术或手术后效果不满意），宜用螺内酯治疗，长期应
用螺内酯可出现男子乳腺发育、女性月经不调等副作
用，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必 要时加降压药物。钙通道阻滞剂可使一部分原醛症患 者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛 固酮的合成需要钙的参与。对待原醛症患者，ACE拮抗剂，可抑制下丘脑 释放CRH，减少ACTH和皮质醇的生物合成。常用剂
量为12～24mg/d分次服用，可抑制垂体ACTH的分
泌，降低血浆ACTH和皮质醇的水平，治疗期间症状 可好转，需长期应用。对轻症库欣综合征效果可，但 对重症患者效果欠佳。溴隐亭为多巴胺受体激动剂， 可使垂体前叶合成ACTH减少。常用剂量为7.5～