原发性高血压鉴别诊断

• • • • • • • •
慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合征 主动脉缩窄 药源性高血压
• 库欣综合征 • 本征由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要为 本征由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（ 皮质醇）所致。高血压为常见合并症。 皮质醇）所致。高血压为常见合并症。下列临床 表现有助于本症的诊断： 有向心性肥胖、 表现有助于本症的诊断：①有向心性肥胖、满月 多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、 脸、多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤 疮和骨质疏松等典型表现； 疮和骨质疏松等典型表现；②皮质醇昼夜节律消 尿游离皮质醇测定或24h尿17一羟皮质 失；③24h尿游离皮质醇测定或 尿游离皮质醇测定或 尿 一羟皮质 类固醇测定高于正常； 类固醇测定高于正常；④小剂量地塞米松抑制试 验呈现不抑制反应； 验呈现不抑制反应；⑤胰岛素诱发的低血糖 （2.22mmol／L）应激不能引起血 ／ ）应激不能引起血ACTH及皮质 及皮质 醇水平显著升高。 醇水平显著升高。长期应用较大剂量的糖皮质激 素亦可产生库欣综合征的类似表现。 素亦可产生库欣综合征的类似表现。
• • • • • • • •
慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合征 主动脉缩窄 药源性高血压
• 肾血管疾病 • 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。肾动脉狭窄 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。 使肾血流量减少，激活RAAS，导致交感神经系统激活、 使肾血流量减少，激活 ，导致交感神经系统激活、 水潴留、前列环素和一氧化氮水平降低，从而发生高血压。 水潴留、前列环素和一氧化氮水平降低，从而发生高血压。 引起肾动脉狭窄的主要病因为多发性大动脉炎、动脉粥样 引起肾动脉狭窄的主要病因为多发性大动脉炎、 硬化和纤维肌性增生不良。 硬化和纤维肌性增生不良。有以下临床状况应考虑本症可 突发的高血压尤其女性30岁以前 岁以前（ 能：突发的高血压尤其女性 岁以前（病因为纤维肌性增 生不良）或男性50岁以后（病因为动脉粥样硬化），进展 生不良）或男性 岁以后（病因为动脉粥样硬化），进展 岁以后 ）， 性或难治性高血压，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音， 性或难治性高血压，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音， 伴周围血管疾病，不能解释的或ACEI应用后的氮质血症， 应用后的氮质血症， 伴周围血管疾病，不能解释的或 应用后的氮质血症 不能解释的低血钾症，以及单侧肾缩小>1.5cm，此外还 不能解释的低血钾症，以及单侧肾缩小 ， 有动脉粥样硬化的易患因素如年龄、吸烟、高脂血症、 有动脉粥样硬化的易患因素如年龄、吸烟、高脂血症、糖 尿病等。如临床上高度怀疑本症，应作进一步检查，包括： 尿病等。如临床上高度怀疑本症，应作进一步检查，包括： 超声检查，双功能多普勒结合B超和多普勒 超和多普勒， ①超声检查，双功能多普勒结合 超和多普勒，敏感性和 特异性均在80％以上； 核素检查， 特异性均在 ％以上；②核素检查，应用卡托普利后作肾 图检查或肾动态扫描，诊断本症敏感性和特异性可达70 图检查或肾动态扫描，诊断本症敏感性和特异性可达 ％～98％； ％；③ 或磁共振血管成像术 或磁共振血管成像术， ％～ ％；③CT或磁共振血管成像术，其敏感性和特异 性达90％以上； 肾动造影，这是确诊肾动脉狭窄的“ 性达 ％以上；④肾动造影，这是确诊肾动脉狭窄的“金 标准” 标准”。
• • • • • • • •

慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合征 主动脉缩窄 药源性高血压
• 嗜铬细胞瘤 • 90％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。交感 ％的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。 神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。 神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释 放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。 放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。高血压可 为持续性，亦可呈阵发性。阵发性高血压发作的持续时间 为持续性，亦可呈阵发性。 从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。 从十多分钟至数天，间歇期亦长短不等。发作频繁者一天 可数次。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、 可数次。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶 多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、 心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后 疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、 疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒 而诱发。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。 而诱发。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。 本病如表现为持续性高血压则较难与原发性高血压相区别。 本病如表现为持续性高血压则较难与原发性高血压相区别。 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰 高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、 高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试 验有助于作出诊断。 验有助于作出诊断。
• • • • • • • •
慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合征 主动脉缩窄 药源性高血压
• 原发性醛固酮增多症 • 病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮 分泌过多，典型的症状和体征有：①轻至中度高 分泌过多，典型的症状和体征有： 血压； 多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、 血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、 碱性尿和蛋白尿； 发作性肌无力或瘫痪、肌痛、 碱性尿和蛋白尿；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、 搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3 搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临 床表现，并有低钾血症、 床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其 他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检 他原因可解释的，应考虑本病之可能。 查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低 降低。 查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
• • • • • • • •
慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合征 主动脉缩窄 药源性高血压
• 睡眠呼吸暂停综合征 • 这是一种表现为睡眠期间反复发生的以咽部肌肉塌陷为特 点的呼吸紊乱综合征，可引起低氧、高碳酸血症，甚至心、 点的呼吸紊乱综合征，可引起低氧、高碳酸血症，甚至心、 脑多脏器损害。 肺、脑多脏器损害。已公认该症使心血管疾病的发病率和 死亡率增加，也是引起高血压的独立危险因素。用力呼吸 死亡率增加，也是引起高血压的独立危险因素。 暂停或终止时交感神经系统兴奋性增加、 暂停或终止时交感神经系统兴奋性增加、显著的低氧血症 和高碳酸血症是导致高血压升高的主要因素。 和高碳酸血症是导致高血压升高的主要因素。在本症的阻 塞型患者中，血压可增加20％，合并高血压的发生率达 塞型患者中，血压可增加 ％，合并高血压的发生率达 ％， 40％，且高血压的程度和呼吸暂停的严重度相关，如不能 ％，且高血压的程度和呼吸暂停的严重度相关 ％，且高血压的程度和呼吸暂停的严重度相关， 有效治疗本症，则血压也难以控制。 有效治疗本症，则血压也难以控制。本症的诊断主要依据 临床表现和多导睡眠图检查。有不明原因的白天重度嗜睡、 临床表现和多导睡眠图检查。有不明原因的白天重度嗜睡、 响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒， 响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解 白天疲乏以及注意力难以集中者， 乏、白天疲乏以及注意力难以集中者，应考虑本症的可能 整夜睡眠呼吸监测AHI（睡眠呼吸紊乱指数）≥5可诊 性。整夜睡眠呼吸监测 （睡眠呼吸紊乱指数） 可诊 断为本症。 断为本症。
• • • • • • • •
慢性肾脏疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 肾血管疾病 库欣综合征 主动脉缩窄 药源性高血压
• 药源性高血压 • 药物所致的高血压也是继发性高血压的常见原因。一些药 药物所致的高血压也是继发性高血压的常见原因。 物不仅可使血压正常者血压升高；也可使原有高血压加重， 物不仅可使血压正常者血压升高；也可使原有高血压加重， 诱发高血压危象，或成为难治性高血压； 诱发高血压危象，或成为难治性高血压；还可增加心脑血 管病的发病率和病死率。 管病的发病率和病死率。引起血压升高的常用药物有以下 类型：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林、吲哚 类型： 非甾体类抗炎药（ ）如阿司匹林、 美辛（消炎痛）、布洛芬、安乃近、双氯芬酸、 ）、布洛芬 美辛（消炎痛）、布洛芬、安乃近、双氯芬酸、吡罗昔康 以及对乙酰氨基酚等； 以及对乙酰氨基酚等；②女用口服避孕药多由孕激素和雌 激素配伍组成，如炔诺酮、炔诺孕酮及其复方制剂等； 激素配伍组成，如炔诺酮、炔诺孕酮及其复方制剂等；③ 肾上腺皮质激素包括糖皮质激素如氢化可的松、可的松、 肾上腺皮质激素包括糖皮质激素如氢化可的松、可的松、 泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松等； 泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松等；盐皮质激素 如去氢皮质酮，以及同化激素如丙酸睾酮、孕酮、 如去氢皮质酮，以及同化激素如丙酸睾酮、孕酮、苯丙酸 诺龙等； 拟肾上腺素药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、 诺龙等；④拟肾上腺素药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、 异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、麻黄碱、 异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、麻黄碱、苯丙醇 萘甲唑啉（滴鼻净）、间羟唑啉等； ）、间羟唑啉等 胺、萘甲唑啉（滴鼻净）、间羟唑啉等；⑤单胺氧化酶抑 制剂，在应用此类药物同时食用富含酪胺的食品如奶酪、 制剂，在应用此类药物同时食用富含酪胺的食品如奶酪、 香蕉和扁豆，血压便可增高；如合用拟肾上腺素药物， 香蕉和扁豆，血压便可增高；如合用拟肾上腺素药物，甚 至可诱发高血压危象； 三环类抗抑郁药如丙咪嗪、 至可诱发高血压危象；⑥三环类抗抑郁药如丙咪嗪、多塞 阿米替林等； 环孢霉素和免疫抑制剂； 平、阿米替林等；⑦环孢霉素和免疫抑制剂；⑧重组红细 胞生成素； 其他还有可卡因、苯丙胺、甘草、 胞生成素；⑨其他还有可卡因、苯丙胺、甘草、选择性食 物补充剂和某些中药（如麻黄、苦柑）。 物补充剂和某些中药（如麻黄、苦柑）。