成人重症破伤风的治疗进展
应用麻醉方法抢救重型破伤风
１２ １ 入 院后 立 即给 予创 口切 开 清创 ， ３ ．． 用 过氧化氢清洗 ， 应用抗破 伤风类 毒 素每 日 ３５万单位 ～
静滴 ， 同时应用大量青霉 素 ， 入 胃管鼻饲 ， 插 口内置较
我们试用 了麻醉方法治疗重 型破伤 风 ， 取得 了满 意 的 效果 。主要 用琥 珀胆 碱极 化肌 松 药 ， 药作 用快 ， 此 给 药后 １３分钟 即可 出现满 意 的肌 肉松弛 ， 会 引起 低 － 不
血压 ， 对心血 管系统无 明显抑 制作用 ， 药效易控 制 ， 但 持续 时间较 短 ． 。 ４ ＿ 采用间 断 及正 压 呼 吸 ， 以避 免 出现 耐药 性 。同 时， 利用间断 时间观察 痉挛发作 与减轻情况 。在应 用 中， 应注意肌松 药物 的用 量应 从小 剂 量开 始 ， 肉松 肌
侵入部位繁殖 ， 在缺氧条件 下产生外 毒素 。该毒素 并
先侵袭神经末 梢运动板或神 经肌 肉接 头 ， 后沿 神经轴 传至脊髓前 角 细胞 。然 后 ， 运 动 神经 束进 入 中枢 。 循 外毒素若入血 扩散 ， 沿全 身神 经通 路 而达 中枢 ， 则 进 人 中枢后毒素被 固定 在灰质 的突触小体 膜上 ， 与神 经
我院 于 ２ ０ ０ ７年 至 ２ ０ ０８年应 用 麻 醉 方 法抢 救 ３ 例 重型破伤风患者 ， 取得 满意效果 ， 现总结报道如 下 。
１ 资料 与方法
患者死亡 ， 此例为肩部 伤 ， 潜伏期仅 １ ， 病仅 ３ 天 起 小 时 。该患者反 射 性 痉挛 剧 烈 ， ３５分 钟发 作 １次 ， 每 － 并 出现 昏迷 、 低血压等 症状 ， 经麻醉 方法 治疗 ， 痉挛得
成人重症破伤风41例治疗
能控制 ， 我们使用冬眠疗法 ， 氯丙嗪及非那根 静脉 泵入 ， 甚至在
应 用 呼 吸机 辅 助 呼 吸 时应 用 肌 松 药 物 。本 组 安 定 用 量 最 少 者 ２ ０ｍ ， 大 达 ４ ０ｍ 。安 定 具 有 抗 焦 虑 、 静 催 眠 、 ４ ｇ最 ８ ｇ 镇 中枢 性 肌
通气（ Ｓ ）４例选择 ＳＭ ＰＶ ， Ｉ Ｖ模式 。对于气管切开病人 ， 均行雾化 治疗。⑤营养支持及其他 治疗 ：１ 中 ２ ４例 ７例行鼻 饲治疗 ， 其余 ｌ ４例经全静脉营养治疗 ， 奥美 拉唑 ４ ｇｄ ０ ｍ ／ 。同时应用 东莨宕 碱 。对于发生心动过速的病人 ， 我们均加用心肌保护药物 ：
７２ｄ ． 。伤后 就 医情 况 ： 组 病 人 伤后 均 没 有 进 行伤 口处 理 。 本
破伤风主要致死原因是 ： ①痰堵或舌根后坠导致窒息。②
呼吸肌持续痉挛所导致的呼 吸衰 竭。对重症者建议 尽早进行 气管切开 ， 对于气管切开后仍 然频繁长 时间抽搐 的病人 ， 肌松 前提下呼吸机辅助 呼吸 有效地 提高 了重症 破伤 风０ ８年 １ ０月第 ３ ５卷第 ２ ０期
． Ｎｏ ２ Ｃ ｉｅｅＪ ｕｎ ｌ ｆ ｒｃ ｃｌ ｄｉ ｉ ｅ Ｏｃ ． ０ ｈｎｓ ｏ ｒａ Ｐ ａｔ ａ Ｍｅ ｃ ｎ ｔ ２ ０８，Ｖｏ１３５， ． ０ ｏ ｉ
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成 人重 症 破伤 风 ４ 例 治 疗 １
邬 焱 钱 南平 冯 秀岭 杨 洁 ４００ ） ５００ （ 南省郑 州市第六人 民 医院 ， 州 河 郑
本组 病 人 中 ２ 例 行 气 管 切 开 ，５例 曾应 用 呼 吸 肌 辅 助 呼 吸 者 ２ １ 收到 良好 效 果 。乔 广 贤 等 认 为早 期 气 管 切 开 ， 持 呼 吸道 通 保 畅十 分 重 要 。他 们 报 告 的病 例 中 因 气 管 切 开 过 晚 导 致 死 亡 １
专家共识：成人破伤风急诊预防及诊疗
专家共识：成人破伤风急诊预防及诊疗破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。
推荐意见1：人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫需要进行人工免疫。
创伤后早期彻底清创是关键措施之一。
推荐意见2：主动免疫对于破伤风预防至关重要。
进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫强调全程免疫。
目前我国儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗，共5针,前4针为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗, 分别在出生后3个月、4个月、5个月及18个月肌内注射,第5针为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时应用，成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌内注射,前两针间隔4-8周, 在0.5-1.0年后进行第三次强化注射。
推荐意见3：被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。
过敏试验方法为:用0.9% 氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍( 0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液),在前臂掌侧皮内注射0.0 5ml，观察30min,注射部位无明显反应者为阴性,可在严密观察下直接注射抗毒素,如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润,特别是形似伪足或有痒感者,为阳性反应,可行脱敏注射法,如注射局部反应特别严重或伴有全身症状,如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等, 则为强阳性反应,应避免使用抗毒素。
脱敏注射法:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍后,分次小量皮下注射, 每次注射后观察30min，观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等,如均无反应,可按照以下顺序,第1次0.2ml，第2次0.4ml，第3次0.8ml，第4次为剩余的量一次注射,如皮试为强阳性或既往有过敏史,每次的量应适当减少。
注射抗毒素后,须观察至少30min方可离开。
推荐意见4：污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒，清除坏死组织,不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。
破伤风治疗进展论文
破伤风的治疗进展[摘要] 破伤风是一种特异性感染，与创伤直接相关, 常由于没有进行良好的医疗救治导致患者死亡, 且死亡率较高。
因破伤风的发生率很低,一般临床医生对该病的临床表现都不很熟悉，同时对诊断也有怀疑,因此，有必要对破伤风进行预防,减少发生率,同时也应对破伤风患者进行规范化治疗。
本文就有关破伤风的治疗进展进行探讨。
[关键词] 破伤风；死亡率；治疗进展[中图分类号] r517.3[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-352-011 研究背景及意义1.1 破伤风概念及目前国际治疗现状破伤风由破伤风梭状芽孢杆菌引起，是一种急性、致命性疾病，其临床表现主要是牙关紧闭,吞咽困难，持续抽搐。
一般都是由于外伤后,未注射破伤风抗毒素进行预防或在伤口感染后未及时进行清创, 引起伤口内异物或者坏死组织内的破伤风杆菌生长繁殖,导致破伤风发作。
破伤风也是地震和洪涝等灾害发生时易出现的次生灾害性疾病，需积极防控。
在发展中国家该病的死亡率很高,且预后不良。
目前在发展中国家，破伤风导致的死亡率仍很高,有关其如何治疗仍然缺乏权威的指南，到如今破伤风仍然是一个世界性的健康问题。
在发达国家，主要发病对象为老年人，且均是主动免疫以后未进过加强免疫而发病,而在发展中国家，几乎所有人群都可以发病。
其治疗重点主要是控制抽搐及自律性不稳定，并给予支持治疗。
近年来, 在其治疗上，国外虽然已经取得了很大进步,但大多仍缺少有力证据,除lancet (2006) 报告who在越南进行rct研究外,再没更多的rct研究。
1.2 研究目的及意义破伤风的病死率为20～40%，曾被形象的比喻为第三世界国家疾病,同时其治疗又需要第一世界国家的技术。
纵观近年来的国内文献,关于破伤风治疗的报道甚少,而且国内的外科教材和外科专著在治疗破伤风的说明上并不能反映出现代治疗的关键,表明国内对此的重视不够,且国内在破伤风的治疗措施上与国外相比相距甚远。
成人破伤风的临床诊断与治疗
成人破伤风的临床诊断与治疗成人破伤风是一种由破伤风杆菌感染引起的疾病。
虽然破伤风在发达国家非常罕见，但在发展中国家仍然是一种严重的威胁。
破伤风主要通过伤口进入人体，但也可能通过皮肤破损、烧伤、手术等途径感染。
下面将介绍成人破伤风的临床诊断与治疗。
临床诊断：1. 病史询问：了解患者是否受伤、接种破伤风疫苗等情况。
2. 物理检查：观察伤口，检查皮肤是否有红肿、溃疡、坏死等症状。
3. 破伤风症状：破伤风主要表现为肌肉僵硬、颈部僵硬、咀嚼困难等，这些症状可与其他神经系统疾病相混淆。
治疗方法：1. 伤口处理：对伤口进行清洁，包括用生理盐水冲洗伤口，去除异物，并确保伤口处干燥和清洁。
2. 抗生素治疗：使用抗生素来控制感染。
常用的抗生素包括青霉素和红霉素。
破伤风杆菌对抗生素的敏感性较低，因此通常需要长期的抗生素治疗。
3. 破伤风免疫球蛋白（TIG）：TIG是一种通过静脉注射给予患者的抗体，可以抑制破伤风杆菌的生长和毒素的产生。
在治疗开始时，建议先给予一剂TIG低浓度，然后再逐渐增加浓度。
4. 疫苗接种：根据疫苗接种史和患者情况，可能需要给予破伤风疫苗的加强剂次或进行疫苗预防接种。
5. 对抗毒素治疗：在破伤风毒素进入神经系统后，给予人类破伤风抗毒素（HTIG）可以抑制毒素的作用，减轻症状。
6. 对症治疗：对肌肉痉挛、疼痛等症状进行对症支持治疗，如使用肌松药物来缓解肌肉紧张和痉挛。
总结：成人破伤风是一种严重的疾病，及早诊断和治疗至关重要。
医生应通过病史询问和物理检查来确定诊断，并根据病情给予伤口处理、抗生素治疗、疫苗接种、TIG和HTIG治疗等。
积极的对症治疗也有助于改善患者的症状和预后。
预防破伤风的最好方法是接种破伤风疫苗，尤其对于易受伤和被动物咬伤的人群来说更加重要。
连续静脉输注硫酸镁在成人重症破伤风治疗中的作用
连续静脉输注硫酸镁在成人重症破伤风治疗中的作用发布时间：2023-01-06T02:48:25.491Z 来源：《健康世界》2022年22期作者：乌力吉吉日嘎胡格吉力图王秋瑶崔久红[导读] 目的：分析在成人重症破伤风患者中应用连续静脉输注硫酸镁治疗的临床作用。
方法：文中病例选取为2019年9月至2022年9月期间我医院接收的10例成人重症破伤风患者，以电脑随机选取法将入选的患者分成观察组和对照组，一组人数为6例，另一组人数为4例乌力吉吉日嘎胡格吉力图王秋瑶崔久红内蒙古民族大学附属医院急诊科内蒙古通辽?028000【摘要】目的：分析在成人重症破伤风患者中应用连续静脉输注硫酸镁治疗的临床作用。
方法：文中病例选取为2019年9月至2022年9月期间我医院接收的10例成人重症破伤风患者，以电脑随机选取法将入选的患者分成观察组和对照组，一组人数为6例，另一组人数为4例，两组患者均接受常规治疗，同时给予对照组患者安慰剂，观察组患者给予连续静脉输注硫酸镁治疗，对比两组最终取得的治疗效果。
结果：治疗后与对照组指标结果比较显示，观察组患者的症状改善时间明显缩短,治疗期间并发症发生率较低，最终取得的治疗总有效率较高。
结论：对成人重症破伤风患者及时给予连续静脉输注硫酸镁治疗，可使患者临床症状得到尽早改善，减少并发症发生，促进疾病治疗效率，减轻疾病危害性。
【关键词】成人重症破伤风；硫酸镁；静脉输注；作用分析破伤风主要是指患者皮肤创伤后创面感染破伤风梭菌，该菌属于一种芽孢厌氧菌。
由于该菌无法在正常空气中生长，因此极易在低氧及无氧条件的伤口内生长繁殖。
一旦伤口感染后便会严重影响患者的中枢神经，致使患者出现过度肌肉紧张以及痉挛，若病情得不到及时控制还易引起体温上升、高血压以及心律失常，因此会给患者的健康及生命安全构成威胁[1]。
为研究临床最佳治疗方案，我院对成人重症破伤风患者采用硫酸镁持续静脉滴注治疗的效果做了详细分析对比，具体详情见下文叙述：1资料与方法1.1一般资料现将我院2019年9月至2022年9月期间接收的成人重症破伤风患者10例作为本篇文章分析对象，将入选的患者以电脑随机选取法分成观察组6例和对照组4例，观察组患者男女人数为4例、2例，平均年龄值为（55.5±2.2）岁；对照组患者男女比例为4例、0例，年龄平均值为（55.0±2.1）岁。
成人重症破伤风45例治疗方法的探讨
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ｒ ｌ ｂ ｉ ｎｄ Ｖａ ｉｉ ｙ ｏ ｏｅ ｔ ｅ ｏ ｒ ｍ — ａ ｅ ｓ ｅ ｓ ｎｔ ｎ ｅ ｉ ｌ ｙ ａ ｌｄ ｔ ｆ ｒ ｎ ｇ ｎ ｇ ａ ａ ｔ —ｂ ｓ ｄ ａ ｓ ｓ ｍｅ ａ ｄ
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综合治疗方案在成人重症破伤风治疗中的疗效研究
综合治疗方案在成人重症破伤风治疗中的疗效研究作者：汤伟来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2017年第14期【摘要】目的探讨综合治疗方案在成人重症破伤风治疗中的疗效。
方法选取我院重症破伤风患者29例作为研究对象，静脉滴注破伤风抗毒素，静滴3～6万U配葡萄糖液至停止抽搐，按照患者药敏以及痰培养等情况，合理使用喹诺酮类抗生素或头孢类抗生素药物治疗等各种综合治疗。
结果患者中有2例（6.90%）死亡，27例（93.10%）治愈；治疗后3个月内，部分患者有背部轻度僵硬、轻微抽搐情况，治疗半年后，所有患者痊愈。
结论综合治疗方案治疗成人重症破伤风效果显著，早期应用气管切开和呼吸机辅助，可保护重要器官，提高疗效。
【关键词】综合治疗；重症破伤风；气管切开【中图分类号】R517.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.14..02化脓性感染是由破伤风杆菌侵入伤口后，生长繁殖导致特异性感染性急性疾病[1]。
近年来医疗手段越来越发达，破伤风治疗方法也不断改进，有效降低了破伤风死亡率，但对出现症状后的治疗，常常因为经验不足错过最佳时机。
本研究对我院重症破伤风患者29例进行综合治疗，效果显著，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2015年2月～2016年3月重症破伤风患者29例作为研究对象，其中男17例，女12例；年龄20～70岁，平均年龄（37.4±5.3）岁；潜伏期3～14 d，平均潜伏期（3.1±1.2）d；就医时间1～7 d，平均住院时间（2.1±1.1）d；住院时间10～48 d，平均住院时间（19.7±1.2）d；城市居住者17例，农村居住者12例。
发病原因：铁锯割伤5例，铁钉刺伤8例，动物咬伤5例，摔伤6例，砸伤5例。
1.2 方法1.2.1 伤口处理以青霉素、滅滴灵抗感染，按照患者情况给予青霉素、灭滴灵以及头孢派酮舒巴坦钠等药物抗感染。
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·综述与讲座·成人重症破伤风的治疗进展方军 邵永胜 张应天[关键词] 成人; 重症破伤风; 高死亡率; 治疗进展[中图分类号]R633+.1 [文献标识码]C [文章编号]100526483(2008)0720492203 破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染,曾被形象比喻为第三世界国家疾病,但同时又需要第一世界国家的技术来治疗。
当今,在发展中国家重症破伤风仍导致高死亡率,有关其治疗仍然缺乏有证据的指南。
纵观近年来国内文献,有关成人重症破伤风治疗报道甚少,表明对此不够重视,且国内外科教材及外科专著在破伤风治疗上并不能反映现代治疗的要点,与国外在重症破伤风上的治疗措施相比相距甚远。
现就有关成人重症破伤风的治疗作一探讨。
重症破伤风临床表现和疾病严重程度分级重症破伤风除发生全身骨骼肌持续性痉挛抽搐外,自律性不稳定也是主要特征(1968年最早由Kerr等学者发现),表现为一特异性临床综合征,包括持续但不稳定的高血压和心动过速,甚至严重高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替出现、心律不齐、外周血管收缩、多汗、发热、通气过度、分解代谢亢进、血清和尿液中儿茶酚胺浓度升高,传统观点认为以上所有均归咎于交感神经过度激活和/或心功能障碍。
由于心动过缓也可偶然出现,因此也有认为由副交感神经或基底神经节功能障碍导致的迷走神经过度激活所致[1]。
众所周知,持续的交感神经过度激活或儿茶酚胺释放可导致心肌损伤并诱导机体产生大量细胞因子,其中以T NF-α为首要并与心功能障碍有密切关系[2],但也有学者不支持这一观点,对死亡的重症破伤风患者心脏行组织学检查也很少发现有心肌坏死。
B rauner等[3]一项前瞻性研究指出,作者单位:430015 武汉市第六人民医院普外科并未发现重症破伤风患者体内儿茶酚胺和T NF-α水平显著升高(sep sis患者除外)及心脏收缩功能障碍,并推测可能存在其他机制(如中枢性)主导自律性不稳定。
更有趣的是Got o等[4]通过对破伤风患者的心率变异性进行光谱分析用以评估自主神经系统功能,发现调节心脏节律性的交感和副交感神经功能均减退,且以副交感神经功能减退占优。
因此破伤风患者自律性不稳定具体发病机制目前尚未达成一致意见,还有待更多的研究。
根据破伤风患者临床表现,其疾病严重程度以Ablett分级系统应用最为广泛[5],见表1。
临床上重症破伤风亦指AblettⅢ/Ⅳ级,此型病情凶险,治疗棘手,病死率极高。
表1 破伤风Ablett分级分级临床特征Ⅰ轻度:轻-中度牙关紧闭;一般痉挛状态;无呼吸困难;无抽搐;无或轻微吞咽困难Ⅱ中度:中度牙关紧闭;明显痉挛;轻-中度但短暂的抽搐;中度呼吸困难并呼吸频>30次/分;轻度吞咽困难Ⅲ严重:严重牙关紧闭;全身性痉挛状态;反射性持续抽搐;呼吸频率>40次/分;严重呼吸困难;严重吞咽困难;心动过速>120次/分Ⅳ非常严重:Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统;严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替;任何一种形式持续存在成人重症破伤风的治疗据报道重症破伤风死亡率为15%～40%[6]。
近年来,随着国外在重症破伤风治疗上的不断进步,目前其死亡率正逐渐呈下降趋势。
重症破伤风患者应进入重症监护病房,因此要求外科医生必须有良好的SI CU相关理论和基础。
其治疗是多方面,除众所周知的伤口处理、抗生素治疗、阻止破伤风痉挛毒素吸收之外,还需纠正自律性不稳定、气管切开、肌松剂应用、机械通气、肠内营养支持、维持水电解质酸碱平衡、控制肺部感染和预防血栓栓塞,此外还需加强吸痰及皮肤和口腔护理、预防褥疮和返流误吸[6]。
重症破伤风起病危急,易较早出现呼吸并发症,如窒息、肺不张及肺部感染,若不及时处理死亡率极高,故综合护理在治疗中也起着关键作用。
一、去除传染源对确定的伤口,外科医生应及时彻底清除异物及坏死组织以清除毒素来源。
深部伤口需扩大创面,用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗,敞开伤口充分引流或仅用1%碘伏纱布覆盖,并应用抗生素。
过去,青霉素已被广泛应用多年,但其为G ABA(Y-氨基丁酸,一种抑制性神经递质)拮抗剂,动物实验表明使用大剂量青霉素增加发生惊厥的风险,甲硝唑是理想选择,有研究表明与青霉素相比甲硝唑可明显降低死亡率和住院时间。
二、中和机体内游离毒素在诊断后24h内首选人破伤风免疫球蛋白(TI G),3000～6000I U多部位一次性作深部肌肉注射,其半衰期为22d,故多数病例单剂已足够。
若无效或此药缺乏,则选用马抗破伤风血清(ATS)10000I U行过敏试验后作深部肌肉注射。
近年来有学者认为选择鞘膜内给药途径其效果优于肌肉注射。
从生理学上讲,鞘膜内给药后,脑脊液中将含有高浓度的TI G或ATS环绕神经根周围,可充分拮抗毒素对中枢神经系统的侵犯。
M iranda-Filho Dde等[7]一项随机对比研究表明,鞘膜内注射TI G其临床效果(抽搐持续时间、住院时间、并发症发生率)明显优于肌肉注射,随后Kabura等[8]对英国和法国有关比较鞘膜内注射和肌肉注射TI G或ATS治疗破伤风临床作用的随机研究行M ta分析指出,鞘膜内注射TI G或ATS能明显降低死亡率。
因此,临床上应首选TI G或ATS鞘膜内给药途径,遗憾的是目前国内市场还没有可供鞘膜内注射制剂(含防腐剂并易形成沉淀)。
三、控制肌肉强直和抽搐原则是减少不必要刺激并应用有效药物迅速控制症状,同时又要避免药物剂量超负荷而致的严重毒副反应。
镇静治疗是关键,地西泮(γ-氨基丁酸激动剂)因给药方便、价廉而被广泛应用,但同时须防治其代谢产物(奥沙西泮和去甲安定)的蓄积毒副作用(胰岛素稽留性昏迷),且治疗应个体化。
通常从小剂量开始,以微量泵经静脉持续输注,既方便医生根据病情变化调整给药速度,保证稳定的血药浓度,又减少了肌肉注射的痛苦和刺激,避免了皮损和肌肉硬节的发生。
有资料证明对地西泮过敏和患狭角性青光眼者禁用。
咪唑安定,鉴于其较小的蓄积毒副作用也经常被选用,但价格偏贵。
另外可同时辅以氯丙嗪或苯巴比妥等药物治疗,但须警惕呼吸抑制。
大剂量地西泮等镇静药物使用对重症破伤风病例必然出现神志缺失昏迷和呼吸抑制,而且不一定能控制肌肉强直和抽搐发生。
因此重症破伤风病例应早期行气管切开,保持气道通畅并及时加用肌松剂辅以机械通气,此为降低并发症和死亡率的关键环节。
因此需要良好的重症监护条件和护理治疗水平,然而许多贫困和发展中国家却很难达到。
且长期大量使用镇静剂、肌松剂及机械通气不仅费用昂贵,还可导致严重并发症(肺部感染、肝功能损害、支气管痉挛、肺不张、褥疮、深静脉血栓形成、肺梗塞、胃出血、呕吐和误吸)。
众所周知,硫酸镁早已广泛用于治疗妇产科妊娠性高血压。
生理学上,镁是一种突触前的神经肌肉阻断剂,可阻滞神经和肾上腺髓质释放儿茶酚胺,并可拮抗心肌和神经肌肉接头处钙的作用,及抑制甲状旁腺激素释放而降低血清钙水平,因此是一种抗惊厥剂和血管舒张剂。
神经肌肉传递阻滞与血清镁/钙浓度比率有密切正相关,有学者认为其效益优于肌松剂。
过去应用硫酸镁控制子癫性抽搐已确定血清镁浓度的安全范围为2～4mmol/L,>4mmol/L则出现膝反射消失,>6mmol/L则出现肌肉麻痹(有导致呼吸心跳骤停风险)。
B lake(1906年)曾报道2例应用硫酸镁鞘膜内给药治疗重症破伤风。
Ja mes和L i pmann等随后报道成功应用静脉注射硫酸镁控制自律性不稳定。
但关于硫酸镁控制破伤风抽搐的作用在1997年以前还无研究报道。
随后,A ttyg2alle等[90]提出,静脉注射硫酸镁能有效控制重症破伤风患者抽搐,而不需要使用镇静剂、呼吸支持和机械通气。
随后亦有数个关于应用硫酸镁成功治疗重症破伤风的研究报道[10-12]。
现将其用法介绍如下:首剂,硫酸镁5g负荷剂量经静脉输注>20m in,随后以2g/h连续静脉输注,但须注意检查膝反射(特别在开始4h内应每隔半小时检查一次),并每12小时监测一次血清镁浓度,用以判断并避免剂量超负荷,如抽搐可有效地控制,则维持硫酸镁在此治疗剂量,并补液保持充足的尿量[>50m l/(kg·d)]以促进镁排泄。
治疗过程中当出现抽搐和自律性不稳定无法控制或并发症时,则需特殊处理包括:①当血清镁浓度在2～4mmol/L或膝反射消失时均无法控制抽搐,则加用安定和肌松剂。
②当自律性不稳定(收缩压>160mm Hg或心率>120次/分持续超过1h)则静推吗啡处理。
③当出现血清镁过量征象(肌肉松弛并膝反射消失、呼吸抑制、心电图示PR间期延长)时,则立即停用硫酸镁,强制利尿并静脉输入葡萄糖酸钙,一旦血镁浓度降至安全范围,则再次加用硫酸镁以小剂量开始。
④当患者的潮气量<5m l/kg或呼吸频率>30次/分并PaCO2>6kPa时,则予机械通气。
⑤若出现明显的低钙血症临床表现,则予10%葡萄糖酸钙对症处理。
为进一步确定连续静脉硫酸镁输注是否可以减少机械通气需要和提高肌肉抽搐和自律性不稳定的控制,Th waites等[13]在WHO支持下首次对256例越南重症破伤风患者(年龄>15岁)进行RCT硫酸镁治疗发现,硫酸镁并未能减少机械通气需要,但可减少其他镇静药物来控制肌肉抽搐和心血管事件。
应用硫酸镁治疗重症破伤风,首先必需气管切开或气管插管,有呼吸机在旁随时使用,并纠正水电解质失衡,测定肾功能正常为前提。
因此,应用硫酸镁可有效控制重症破伤风肌肉强直和抽搐,并可减少镇静剂使用,从而简化护理程序、减少深静脉血栓形成、避免长期呼吸机使用引起的气道损伤和降低呼吸道感染等并发症,另外给药方便且低耗费也是其在发展中国家和低收入地区使用的重要优点[14]。
四、控制自律性不稳定自律性不稳定是导致并发症和死亡的重要因素[15-17],过去曾有多个报道关于成功应用药物控制重症破伤风自律性不稳定(如地西泮、吗啡、阿托品、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂及硫酸镁),但大多数都是个案报道或小样本研究,因此缺乏大样本随机对比研究。
充分镇静通常是治疗的第一步,地西泮、抗惊厥药、吗啡经常被应用。
盐酸吗啡和芬太尼是心血管系统的一种独特稳定剂,可取代内源性阿片类物质,减少交感神经的活动反射和组胺释放。
此外,抗肾上腺能药物也可稳定心血管系统,控制高血压和心动过速时推荐短效β-肾上腺能受体阻滞剂如艾司洛尔0.1mg/(kg·m in)短期内使用。
过去有学者认为破伤风是乙酰胆碱中毒所致,Dolar等[18]对4例重症破伤风患者连续输注阿托品作为一种辅助治疗,研究发现其能明显稳定心血管功能、镇静、甚至不需应用机械通气和肌松剂,此外阿托品还可减少多汗及气管内分泌物,但此研究为小样本。