2018成人破伤风急诊预防与诊疗专家共识
专家共识：成人破伤风急诊预防及诊疗
专家共识：成人破伤风急诊预防及诊疗破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。
推荐意见1：人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫需要进行人工免疫。
创伤后早期彻底清创是关键措施之一。
推荐意见2：主动免疫对于破伤风预防至关重要。
进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫强调全程免疫。
目前我国儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗，共5针,前4针为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗, 分别在出生后3个月、4个月、5个月及18个月肌内注射,第5针为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时应用，成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌内注射,前两针间隔4-8周, 在0.5-1.0年后进行第三次强化注射。
推荐意见3：被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。
过敏试验方法为:用0.9% 氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍( 0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液),在前臂掌侧皮内注射0.0 5ml，观察30min,注射部位无明显反应者为阴性,可在严密观察下直接注射抗毒素,如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润,特别是形似伪足或有痒感者,为阳性反应,可行脱敏注射法,如注射局部反应特别严重或伴有全身症状,如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等, 则为强阳性反应,应避免使用抗毒素。
脱敏注射法:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍后,分次小量皮下注射, 每次注射后观察30min，观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等,如均无反应,可按照以下顺序,第1次0.2ml，第2次0.4ml，第3次0.8ml，第4次为剩余的量一次注射,如皮试为强阳性或既往有过敏史,每次的量应适当减少。
注射抗毒素后,须观察至少30min方可离开。
推荐意见4：污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒，清除坏死组织,不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。
2023最新版成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识ppt课件
预防接种史及免疫状况评估
疫苗接种是预防破伤风的重要措施，应制定科学、合理的接种方案，以提高接种覆盖率和效果。
对于急诊患者，应根据其伤口类型、部位、大小以及患者的免疫状况，选择合适的疫苗种类和剂量进行接种。
疫苗接种方案与实施
对于已经发生破伤风暴露的患者，应尽快采取预防措施，如清洗伤口、及时缝合、给予抗生素等。
关注疫苗安全性
关注疫苗的安全性，包括疫苗的副作用、对特殊人群（如孕妇、免疫系统受损者等）的安全性及疫苗的长期不良反应等，以便更好地保障公众的健康安全。
THANKS
感谢观看
发热、乏力、头痛、肌肉酸痛等全身症状。
诊断标准及流程
询问病史
询问患者是否有受伤史，伤口情况和全身症状等。
临床检查
对患者进行全面的身体检查，特别是神经系统检查，观察是否有肌肉紧张、肌肉痉挛、肌肉抽搐等症状。
实验室检查
检测患者血液中的破伤风抗体，以确定是否感染破伤风梭菌。
01
02
03
其他感染
01
如化脓性感染、病毒感染等，需要进行鉴别诊断。
技术合作
开展国际技术合作，共同研究破伤风的病因、诊断、治疗和预防措施。
07
研究展望
深入探讨发病机制和病理生理
深入研究破伤风梭菌的感染机制
研究破伤风梭菌如何侵入人体、定植、繁殖及侵袭神经系统，进一步了解破伤风梭菌的致病机制。
研究破伤风免疫防御机制，包括天然免疫、适应性免疫应答及细胞因子的作用，有助于更好地了解破伤风的发病过程。
提高医疗救治水平
医疗设备更新
更新医疗设备，提高对破伤风患者的救治效率和精度。
医护人员培训
关于破伤风皮试的权威解答
关于破伤风皮试的权威解答前几天，我刊微信平台刊发了《破伤风皮试10个人里8个过敏！会不会是方法有问题？》这篇文章，引起了护士朋友们的广泛关注。
今天就读者朋友们提到的一些问题，基于文献循证予以解答，希望对临床工作有所帮助。
1、关于破伤风过敏护士应该掌握的几个数据据国内外资料统计，破伤风抗毒素（TAT）引起的过敏反应发生率为5％～30％，致死率约为万分之一。
TAT皮试呈阳性的患者行脱敏注射过程中，有14.1％发生过敏反应，1.2％发生过敏性休克[1]。
所以说，76%的皮试阳性率，确实很有问题。
这也提示我们的护理管理者，在进行护理质控的时候一定要关注数据，通过循证的方法掌握一些指标的标准值，如果实际工作中得出的数据与标准相差较大，就要考虑是不是哪个操作环节出现问题了。
另外，上面的数据也提示我们，脱敏注射确实存在着一定的风险，所以对于脱敏注射的患者应该重点观察，做好抢救准备和预案。
在注射前应该对患者做好告知，让患者在了解相关情况的前提下做出选择。
而破伤风免疫球蛋白（TIG）的过敏反应率仅为0.2％[1]，相对更加安全一些。
可根据医院的实际情况、患者的经济条件等酌情使用。
2、究竟哪些因素会影响TAT皮试的阳性率？除了患者本身对破伤风抗毒素过敏外，还有哪些因素会导致破伤风皮试如此高的假阳性率呢？研究认为：皮试结果与皮试液溶媒的选择、皮试液的配制方法、注射的剂量和浓度等密切相关[2]。
我们不妨看看下面这幅图[3]：由图不难看出，破伤风皮试过程中的任何一个环节，都有可能造成皮试结果的假阳性[4, 5]。
因此，护理同道不妨根据这些因素，有针对性地对自身工作加以改善，以降低由外界因素导致的破伤风皮试假阳性结果，这本身也是一个十分有价值的科研选题。
3、药物说明书VS基护书，如何权衡？关于破伤风皮试，药物说明书和基护教科书到底有何不同[6]？笔者总结如下：影响TAT皮试结果最主要因素包括：TAT浓度过高和观察时间短等。
成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识[专家专业]
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专家资料
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诊断
• 诊断困难时可考虑实验室诊断方法：伤口组织的破伤风梭菌培 养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能 排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度>0.1 U/mL（需在给予抗毒 素前抽血，ELISA检测方法）时对机体有保护作用，患破伤风的 可能性小。但上述实验室诊断方法并不是常规检测，目前在国 内绝大多数医院不能实施，且破伤风抗体达到保护水平也不能 排除破伤风诊断。
伤风诊断：苦笑面容，肌紧张，吞咽困难，呼吸窘迫，痉挛，
或自主神经功能障碍，有外伤伤口时更明确。有时因受伤时间
较长，可能伤口已愈合，或患者不能准确回忆受伤情形，应仔
细寻找伤口。15%～25%的患者没有明确的近期外伤。
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诊断
•压舌板试验简便易操作， •具有很高的敏感性（94%）和特异性（100%） •方法：用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反 射性痉挛，而不是恶心反射。
劣及与预后的相关性。
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诊断与鉴别诊断
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13ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断
• 推荐意见2：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受 限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感性 及特异性均较高。
• 药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免
疫的患者，有牙关紧闭合并以下一个或更多的症状时需考虑破
专家资料
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全身型破伤风
• 疫苗接种不全的母亲所生的婴儿可患新生儿破伤风，发 生于未消毒的器械处理脐带或粪便污染脐带残端导致感 染的情况，潜伏期中位数为出生后5-7天（3-24天）， 表现为拒食和张口受限，随后不能吸乳，因面部肌肉痉 挛出现苦笑面容，双手紧握，足背屈，肌张力增高，病 情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。
成年破伤风患者预后不良的危险因素
山东医药2023 年第 63 卷第 30 期成年破伤风患者预后不良的危险因素王海磊，孙映雪，郭志伟，郭明月，屈振武，赵永奎赤峰市医院普外科，内蒙古赤峰024000摘要：目的 总结成年破伤风患者预后不良的危险因素，为破伤风的临床诊疗提供参考。
方法 69例成年破伤风患者，根据临床结局分为存活组55例及死亡组14例，比较两组预后相关指标［年龄、性别、职业、Ablett分级、发病期、潜伏期、合并基础疾病、并发症、是否使用破伤风抗毒素（TAT）、是否使用免疫球蛋白（TIG）、住院时间、机械通气、是否行气管切开、损伤部位、破伤风分型等］，采用二分类多因素Logistic回归分析法分析破伤风患者预后不良的危险因素。
结果 与存活组比较，死亡组患者破伤风Ablett分级高、发病期短、住院时间长、机械通气及并发症比例高（X2 分别为37.104、11.471、5.449、11.152、5.983；P均<0.05）。
破伤风Ablett分级高和住院时间长是成年破伤风患者预后不良的危险因素（P均<0.05）。
结论 成年破伤风患者预后不良的危险因素为破伤风Ablett分级高、住院时间长。
成年破伤风患者在入院后应尽早进行破伤风Ablett分级、评估病情进展，从而改善患者预后。
关键词：感染；破伤风；破伤风感染；破伤风Ablett分级doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.30.023中图分类号：R633.1 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）30-0093-03破伤风是一种急性中毒性疾病，是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体后，在缺氧环境下生长繁殖产生外毒素，造成人体中枢神经系统功能性改变的特异性感染。
破伤风的主要临床表现为牙关紧闭、全身肌肉强直和阵发性痉挛，重症患者可出现窒息、喉痉挛、肺部感染、器官功能衰竭等［1］。
破伤风发病率与地区经济发展及社会群众职业比例、生产生活形式的分布相关，破伤风病死率与当地医疗救治水平明显相关，及时明确诊断、对症治疗后破伤风的预后较好［2-3］。
成人破伤风的临床诊断与治疗
成人破伤风的临床诊断与治疗成人破伤风是一种由破伤风杆菌感染引起的疾病。
虽然破伤风在发达国家非常罕见，但在发展中国家仍然是一种严重的威胁。
破伤风主要通过伤口进入人体，但也可能通过皮肤破损、烧伤、手术等途径感染。
下面将介绍成人破伤风的临床诊断与治疗。
临床诊断：1. 病史询问：了解患者是否受伤、接种破伤风疫苗等情况。
2. 物理检查：观察伤口，检查皮肤是否有红肿、溃疡、坏死等症状。
3. 破伤风症状：破伤风主要表现为肌肉僵硬、颈部僵硬、咀嚼困难等，这些症状可与其他神经系统疾病相混淆。
治疗方法：1. 伤口处理：对伤口进行清洁，包括用生理盐水冲洗伤口，去除异物，并确保伤口处干燥和清洁。
2. 抗生素治疗：使用抗生素来控制感染。
常用的抗生素包括青霉素和红霉素。
破伤风杆菌对抗生素的敏感性较低，因此通常需要长期的抗生素治疗。
3. 破伤风免疫球蛋白（TIG）：TIG是一种通过静脉注射给予患者的抗体，可以抑制破伤风杆菌的生长和毒素的产生。
在治疗开始时，建议先给予一剂TIG低浓度，然后再逐渐增加浓度。
4. 疫苗接种：根据疫苗接种史和患者情况，可能需要给予破伤风疫苗的加强剂次或进行疫苗预防接种。
5. 对抗毒素治疗：在破伤风毒素进入神经系统后，给予人类破伤风抗毒素（HTIG）可以抑制毒素的作用，减轻症状。
6. 对症治疗：对肌肉痉挛、疼痛等症状进行对症支持治疗，如使用肌松药物来缓解肌肉紧张和痉挛。
总结：成人破伤风是一种严重的疾病，及早诊断和治疗至关重要。
医生应通过病史询问和物理检查来确定诊断，并根据病情给予伤口处理、抗生素治疗、疫苗接种、TIG和HTIG治疗等。
积极的对症治疗也有助于改善患者的症状和预后。
预防破伤风的最好方法是接种破伤风疫苗，尤其对于易受伤和被动物咬伤的人群来说更加重要。
破伤风的诊断和防治.ppt
破伤风类毒素免疫史
免疫史不详/未全程免疫 全程免疫后未满5年 全程免疫后未满5~10年 全程免疫>10年
伤口类型
清洁小伤口 TT 不需 不需
TT
其他伤口* TT+TIG
不需 TT TT+TIG
注：
*被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤 TT：破伤风类毒素 TIG: 破伤风人免疫球蛋白
预防-被动免疫
人破伤风免疫球蛋白(HTIG)的用法
适应症：主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素 (TAT)有过敏反应者。
用法：供臀部肌内注射，不需作皮试，不得用作静脉注射。 用量： 1.预防剂量：儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污
染严重者可加倍。 2.参考治疗剂量：3000～6000IU，尽快用完，可多点注射。
误区与概念
2、接种史不详的伤口 免疫接种史不详或不足连续3次接种的患者，其伤口可分两种情况对待
： 清洁伤口仅需注射TT，1个月注射1针破伤风类毒素，共3针； 不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时，需注射TAT或TIG。
误区与概念
因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别 是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。 一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好 清创，一般可以不打破伤风针
不良反应：一般无不良反应
预防-被动免疫
破伤风抗毒素(TAT)
破伤风抗毒素：取自破伤风类毒素免疫的马血浆
适应症：用于预防和治疗破伤风
用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位 须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下 或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。
成人破伤风的临床诊断与治疗
成人破伤风的临床诊断与治疗
破伤风是一种由破伤风梭菌引起的急性传染病，主要通过破口、创口、烧伤等损伤皮肤和黏膜的方式传染。
破伤风梭菌生长在土壤和动物粪便中，感染后破伤风毒素进入人体神经系统，引起肌肉强直和痉挛，严重者可导致呼吸肌瘫痪和死亡。
一、临床症状
1. 不同程度的创伤（包括破皮、磨损、撕裂等）或未果实处理的皮肤伤口
2. 典型的肌肉强直和痉挛。
患者常感觉颈部、下颌及腹部的肌肉持续收缩、无法弛松，呼吸肌瘫痪时，会出现呼吸困难和窒息。
3. 早期表现为轻度的乏力和发热，可伴有头痛、肌肉酸痛、咽喉疼痛和失眠等。
患者常让侧卧位，四肢退缩，腹肌括约肌出现痉挛时，触诊疼痛明显，强直性杵状手和脚，在轻度病例中可呈非对称性。
4. 神经系统出现症状，如烦躁、不安、易激惹、恶心和头晕等。
严重的痉挛性中枢兴奋症状，可能会出现可逆的精神状态改变，甚至昏迷。
二、诊断
1. 根据早期的接触史或创伤史可以进行初步诊断
2. 根据典型的肌肉强直和痉挛症状可以进行确诊
3. 发现痉挛性症状时，应立即到医院进行就诊，进行相应的检查
三、治疗
1. 口服抗生素：青霉素、培南、甲硝唑、多西环素等抗生素，以预防继发感染。
2. 神经系统抑制剂：如地西泮、苯巴比妥、丙戊酸钠等药物，以减轻肌肉痉挛和减少呼吸道并发症。
3. 治疗病因：及时清除创口和处理感染灶，防止继发感染。
4. 全身支持治疗：加强对患者的监护，及时处理心、肺、肾等脏器功能不全的发生。
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所有类型的破伤风严重度分级
• 推荐意见1：根据临床表现的轻重， 破伤风可分为4级。
• 第一种分级方案偏重于定性，操 作简易，缺点是症状体征评估相对 主观，在临床工作中更常用。
• 第二种分级方案有详细的量化指标， 且指出了与病死率的相关性，但操 作相对复杂。对于我国患者，需要 更多的临床研究比较分级方案的优 劣及与预后的相关性。
• 排除脑卒中、脑炎或脑膜炎，需考虑破伤风诊断。 • 该类型破伤风的气道和呼吸系统并发症更多见，约2/3
会进展为全身型破伤风，总体病死率达15%～30%。
病程
• 全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为3～4周， • 需要生长出新的轴突神经末梢后才得以恢复，完全恢复
大约需要月余。但痊愈后仍有一段时间存在局部肌肉紧 张或反射亢进。 • 恢复期间可能出现一些精神症状（如幻觉、言语和行动 错乱等），但多能自行恢复。
诊断与鉴别诊断
诊断
• 推荐意见2：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受 限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感性 及特异性均较高。
• 药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免 疫的患者，有牙关紧闭合并以下一个或更多的症状时需考虑破
伤风诊断：苦笑面容，肌紧张，吞咽困难，呼吸窘迫，痉挛， 或自主神经功能障碍，有外伤伤口时更明确。有时因受伤时间
全身型破伤风
• 前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、 反射亢进等；接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，通常最先出现在咀嚼肌，随后为 面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口 困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群有力， 躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响时，可出现面 唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而 诱发。间歇期长短不一。
全身型破伤风
• 疫苗接种不全的母亲所生的婴儿可患新生儿破伤风，发 生于未消毒的器械处理脐带或粪便污染脐带残端导致感 染的情况，潜伏期中位数为出生后5-7天（3-24天）， 表现为拒食和张口受限，随后不能吸乳，因面部肌肉痉 挛出现苦笑面容，双手紧握，足背屈，肌张力增高，病 情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。
• 病原体:破伤风梭菌，革兰阳性专性厌氧菌，芽孢广泛分布土壤及环境中。 • 严重自然灾害后破伤风病死率在19%~31%之间。 • 破伤风梭菌可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口
（如：被泥土、粪便、痰液污染的伤口,穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花 爆竹炸伤等），伤口内有坏死组织。 • 少见的感染途径:表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨 折、慢性伤口、静脉药物滥用等。21.9%的患者没有发现明显的侵入伤口。 • 厌氧环境下（污染伤口中）芽孢能够迅速生长为增殖体，释放外毒素从而 致病。破伤风不会造成人群传播。
诊断
• 诊断困难时可考虑实验室诊断方法：伤口组织的破伤风梭菌培 养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能 排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度>0.1 U/mL（需在给予抗毒 素前抽血，ELISA检测方法）时对机体有保护作用，患破伤风的 可能性小。但上述实验室诊断方法并不是常规检测，目前在国 内绝大多数医院不能实施，且破伤风抗体达到保护水平也不能 排除破伤风诊断。
局部型破伤风
• 局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的 肌肉痉挛和强直，病死率＜1%，较全身型破伤风明显降 低。
头部型破伤风
• 头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张 口受限合并1个以上的颅神经麻痹，
• 累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经，颅神经麻痹可以 发生在张口受限之前或之后，症状比较有迷惑性，
• 发作时神志清楚，痛苦面容，发作时间数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可致肌断裂， 甚至骨折；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸停止。
• 病情较重者，可出现自主神经功能紊乱，往往发生在肌肉痉挛症状后数天，并持续1～2 周，最常见心血管系统，包括血压不稳、心动过缓/过速、心律失常、出汗，甚至呼吸 心跳停止
发病机制
• 破伤风梭菌无侵袭力，但可产生毒素引起发病。 • 毒素有两种：溶血素和痉挛毒素。 • 痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素。 • 破伤风毒素通过阻止囊泡中抑制性神经递质的释放，导
致肌肉强直、痛性痉挛和自主神经不稳定。 • 破伤风痉挛毒素是已知的毒力最强的毒素之一。
临床表现
• 破伤风的潜伏期为3～21 d，多数在10 d左右，但根据伤口特征、 范围和部位，可能为1d到数月之间，也有发生在摘除多年留于 体内的异物时（如弹片等）。
• 新生儿破伤风潜伏期为出生后5～7 d（3～24 d）。 • 一般潜伏期越短，预后越差。 • 菌体本身及外毒素在局部没有明显的组织毒性，局部可无明显
的炎症或感染征象，甚至有些是看上去已经愈合的伤口。
临床表现
•破伤风临床类型可分为3种： •全身型破伤风约88%， •局部型破伤风约12% •头部型破伤风约1%。
较长，可能伤口已愈合，或患者不能准确回忆受伤情形，应仔 细寻找伤口。15%～25%的患者没有明确的近期外伤。
诊断
•压舌板试验简便易操作， •具有很高的敏感性（94%）和特异性（100%） •方法：用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反 射性痉挛，而不是方法：伤口组织的破伤风梭菌培 养或聚合酶链反应(PCR)检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能 排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度>0.1 U/mL（需在给予抗毒 素前抽血，ELISA检测方法）时对机体有保护作用，患破伤风的 可能性小。但上述实验室诊断方法并不是常规检测，目前在国 内绝大多数医院不能实施，且破伤风抗体达到保护水平也不能 排除破伤风诊断。
成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识
金华市人民医院
破伤风定义
•破伤风是由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风 梭菌（clostridium tetani）分泌的神经毒 素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情 进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性 发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡， 是一种特异性感染。
发病机制