社会保障卡申领登记表
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
社会保障卡申请登记表
采集表号：
※区市县
※乡镇（街道）
※村、组（社区）
个人资料
资料更正栏
※姓名
※性别
※身份证号码
※出生日期
年月日
※民族
请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张
以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空。工作单位Leabharlann ※联系方式（手机或固定电话）
温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。
※申请人签字：年月日
代
理
人
姓名
与被代理人关系
联系电话
身份证号码
填写注意项：带有“※”符号的项目为必须填写项目。
※通讯地址
（常住地址）
邮政编码
勾选已参加社会
保险种类(可多选)
□职工养老保险□新农保□城镇居民养老保险□机关事业单位养老保险□职工医疗保险□城镇居民医疗保险□工伤保险□生育保险□失业保险
※选择服务银行
(请选择两家服务银行)
□工商银行□农业银行□中国银行□建设银行□农村信用联社
本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。
(word完整版)社会保障卡申领登记表
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年 月 日
受理单位(盖章）：经办人： 受理日期:年月日
东莞市社会保障卡申请登记表样表
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
东莞市社会保障卡申请登记表模板打印
东莞市社会保障卡申请登记表申请人基本信息：1.姓名：_________________2.性别：_________________3.出生日期：_________________4.联系号码：______________5.民族：_________________6.住址：___________________7.联系方式：_________________ 8.邮政编码：________________申请类型：1.新办社会保障卡2.换发社会保障卡3.补领社会保障卡（原卡遗失/损坏）申请原因（请勾选适用的选项）：1.养老保险2.医疗保险3.失业保险4.工伤保险5.生育保险6.其他（请注明）：__________________申请材料：1.有效联系明文件原件及复印件2.户口簿原件及复印件3.相关社保账户证明文件（如社保卡、社保参保证明等）4.其他证明材料（如涉及特殊情况需提供的材料）申请人声明：本人保证所提供的申请材料真实、完整，知晓并理解申请社会保障卡的相关规定和责任。
如有不实，愿意承担相应的法律责任。
声明人签名：_________________ 日期：_________________附件：1.联系明文件复印件2.户口簿复印件3.其他相关证明材料复印件法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于存储个人社会保障信息的智能卡，包括个人基本信息、社会保险、公积金等数据。
2.养老保险：指为退休后提供一定的经济保障和福利待遇的保险制度。
3.医疗保险：指为参保人员提供一定的医疗费用报销和健康保障的保险制度。
4.失业保险：指为失业人员提供一定的生活救助和就业帮助的保险制度。
5.工伤保险：指为工伤人员提供医疗救治、康复护理和一定的经济补偿的保险制度。
6.生育保险：指为育龄妇女提供一定的生育津贴和生育医疗保障的保险制度。
成都市职工参加社会保险申请表
成都市职工参加社会保险申请表成都市职工参加社会保险申请表申请人基本信息：姓名：________________________________________________________性别：________________________________________________________联系号码：_________________________________________________联系方式：____________________________________________________单位名称：_____________________________________________________单位地质：_____________________________________________________申请人社保信息：1、养老保险是否参加养老保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________2、医疗保险是否参加医疗保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________3、失业保险是否参加失业保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________4、工伤保险是否参加工伤保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________5、生育保险是否参加生育保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________申请人签名：___________________________________ 日期：_________附件：1、联系复印件一份2、劳动合同复印件一份3、入职登记表复印件一份法律名词及注释：1、养老保险：指为了解决职工老年后基本生活和医疗保健问题，由国家设立用于支付退休人员基本养老金的制度。
社会保险登记证表格
社会保险登记证表格社会保险登记证表格1、申请人信息1.1 姓名：1.2 出生日期：1.3 性别：1.4 联系号码：1.5 户籍所在地：1.6 居住地质：1.7 联系方式：1.8电子邮箱：2、单位信息2.1 单位名称：2.2 统一社会信用代码：2.3 所在地区：2.4 单位地质：2.5 联系方式：2.6 电子邮箱：3、参保人员信息3.1 参保类型：（个体工商户/企业职工/城乡居民） 3.2 参保单位名称：（个体工商户填写经营者姓名） 3.3 参保开始日期：3.4 参保结束日期：（仅适用于个体工商户）3.5 参保险种：（养老/医疗/失业/工伤/生育）4、缴费信息4.1 缴费基数：4.2 缴费比例：4.3 缴费方式：（个人/单位自行缴纳/代缴）4.4 缴费月份：4.5 缴费金额：5、申请日期及签名5.1 申请日期：5.2 申请人签名：5.3 代理人签名（如有）：附件：1、个人联系复印件2、单位营业执照复印件3、参保人员户口簿复印件（仅适用于城乡居民参保）4、缴费凭证复印件法律名词及注释：1、社会保险：国家为保障人民基本生活安全而设立的一种社会保障制度。
2、统一社会信用代码：企业和其他组织在全国范围内唯一的、便于核查的、识别的法定信用编码。
3、基本养老保险：为老年人提供基本的生活保障和医疗照顾的社会福利制度。
4、基本医疗保险：为居民提供基本医疗保障的社会福利制度。
5、失业保险：为失业人员提供经济援助和就业服务的社会福利制度。
6、工伤保险：为工作中发生工伤的劳动者提供医疗救治、康复和补偿的社会福利制度。
7、生育保险：为符合生育条件的女性提供医疗保健和其他相关服务的社会福利制度。
新版河北省社会保障卡申领登记表
新版河北省社会保障卡申领登记表新版河北省社会保障卡申领登记表申领人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：_________________联系号码：______________联系方式：_________________户籍地质：_________________现居住地质：_______________家庭信息：配偶姓名：________________配偶联系号码：__________配偶联系方式：____________子女姓名：________________子女联系号码：__________是否有其他家庭成员：_______（是/否）收入情况：职业：____________________工作单位：________________单位联系方式：____________职务或岗位：______________收入来源：________________月收入：__________________医疗保险情况：参加医疗保险情况：_______（是/否）医保卡号：________________医保参保类型：____________养老保险情况：参加养老保险情况：_______（是/否）养老保险卡号：_____________失业保险情况：参加失业保险情况：_______（是/否）失业保险卡号：_____________工伤保险情况：参加工伤保险情况：_______（是/否）工伤保险卡号：_____________生育保险情况：参加生育保险情况：_______（是/否）生育保险卡号：_____________住房公积金情况：参加住房公积金情况：_______（是/否）住房公积金账号：__________其他社会保险情况：__________________________申领原因：__________________________申领日期：_________________申请人签名：_______________审核人签名：_______________附件：（根据需要，在此列出所需附件，如联系复印件、户口簿等）法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于社会保障相关服务的一种卡片，便于个人取得相关社会保障政策的权益。
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受理单位（盖章）：经办人：受理日期：年月日
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编
手机号码
固定电话
指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1.邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点。2.该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
服务银行
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片□现场拍照
代办人姓名
与申领人关系联Leabharlann 电话证件类型证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外,持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。