东莞市社会保障卡申请登记表
劳动和社会保障卡制卡申请表
填报单位（章）：
单位编号：
申报时间：年月日
序号
职工编号
姓名
身份证号码
系电话
领取时间
备注
新增
补卡
换卡
1
□
□
□
2
□
□
□
3
□
□
□
4
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□
□
5
□
□
□
6
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7
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8
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□
□
9
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□
10
□
□
□
报送人（签名）：
注：1、在“办卡原因”栏中，请用“√”选择相应项目，其中“新增”是指初次参保人员办理社保卡；“补卡”是指社保卡遗失后补发；“换卡”是指因卡面信息不正确、卡损坏、卡消磁等换卡，请在备注栏内填写换卡原因。2、申请办卡时，请用A4纸填写，并由参保单位加盖公章后申报。3、新卡办理时限不超过30个工作日，补卡、换卡办理时限不超过7个工作日。
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
社会保障卡申请登记表
采集表号：
※区市县
※乡镇（街道）
※村、组（社区）
个人资料
资料更正栏
※姓名
※性别
※身份证号码
※出生日期
年月日
※民族
请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张
以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空。工作单位Leabharlann ※联系方式（手机或固定电话）
温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。
※申请人签字：年月日
代
理
人
姓名
与被代理人关系
联系电话
身份证号码
填写注意项：带有“※”符号的项目为必须填写项目。
※通讯地址
（常住地址）
邮政编码
勾选已参加社会
保险种类(可多选)
□职工养老保险□新农保□城镇居民养老保险□机关事业单位养老保险□职工医疗保险□城镇居民医疗保险□工伤保险□生育保险□失业保险
※选择服务银行
(请选择两家服务银行)
□工商银行□农业银行□中国银行□建设银行□农村信用联社
本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。
东莞市社会保障卡申请登记表样表
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
东莞市社会保障卡申请登记表模板打印
东莞市社会保障卡申请登记表申请人基本信息：1.姓名：_________________2.性别：_________________3.出生日期：_________________4.联系号码：______________5.民族：_________________6.住址：___________________7.联系方式：_________________ 8.邮政编码：________________申请类型：1.新办社会保障卡2.换发社会保障卡3.补领社会保障卡（原卡遗失/损坏）申请原因（请勾选适用的选项）：1.养老保险2.医疗保险3.失业保险4.工伤保险5.生育保险6.其他（请注明）：__________________申请材料：1.有效联系明文件原件及复印件2.户口簿原件及复印件3.相关社保账户证明文件（如社保卡、社保参保证明等）4.其他证明材料（如涉及特殊情况需提供的材料）申请人声明：本人保证所提供的申请材料真实、完整，知晓并理解申请社会保障卡的相关规定和责任。
如有不实，愿意承担相应的法律责任。
声明人签名：_________________ 日期：_________________附件：1.联系明文件复印件2.户口簿复印件3.其他相关证明材料复印件法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于存储个人社会保障信息的智能卡，包括个人基本信息、社会保险、公积金等数据。
2.养老保险：指为退休后提供一定的经济保障和福利待遇的保险制度。
3.医疗保险：指为参保人员提供一定的医疗费用报销和健康保障的保险制度。
4.失业保险：指为失业人员提供一定的生活救助和就业帮助的保险制度。
5.工伤保险：指为工伤人员提供医疗救治、康复护理和一定的经济补偿的保险制度。
6.生育保险：指为育龄妇女提供一定的生育津贴和生育医疗保障的保险制度。
社保卡申请表格
社会保险登记表l、缴费单位编号：2、缴费单位名称：3、社会保险经办机构名称：4、组织机构统一代码：5、缴费单位专管员姓名：6、登记证编码：7、缴费单位公章：8、申请日期：社会保险登记表填表说明1、缴费单位名称和住所（地址），与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。
2、组织机构统一代码，按国家质量技术监督部门颁发给企业的组织机构统一代码证书填写。
缴费单位编号系社会保险经办机构开户编号。
3、经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业），填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等），填写“批准成立信息”栏。
4、执照种类分为四种：①法人有限责任公司；②非法人有限责任公司或分支有限责任公司、分支机构；③法人公司；④非法人公司或分支公司。
5、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
6、缴费单位类型分五大类：企业、机关、事业单位和社会团体、民办非企业单位。
企业要填写详细的企业类型，并与工商营业执照上的填写内容一致；事业单位要填写事业单位类别（如企业化管理的事业单位、非企业化管理的事业单位等）。
7、隶属关系指企业的所属关系，如中央企业、省属企业、市属企业、县属企业等。
8、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。
9、企业登记注册类型及行业门类（附表）选择相应一项并在后边栏打“√”。
10、登记证编码由社会保险经办机构填写。
缴费单位的社会保险登记申请经审核同意后，由社会保险经办机构赋予登记证编码。
11、登记表一律用钢笔填写。
12、登记单位需提供营业执照或批准成立证件复印件，及国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书复印件。
附表。
东莞市社会保障卡申请登记表模板打印
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详见
背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规
则的各项规定。
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择有
关个人业务规定。
申领人
张三 签名：
XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
单位公章（公章 一半在身份上，一 半在表上）骑缝盖
此处无相片必须到列入我市 的相馆照社保卡回执单，(详 见我市社会保障网首页“社 保卡”专栏）拿到回执贴于 此表格背面“照片回执粘贴
处”
民族
例如： 汉族 （如民族有错可在这里改正）
籍贯 身份证签发机关
户籍所在地 文化程度
以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）
例如：广东省东莞市
例如：东莞市公安局
职业
所属行业 联系电话 办公地址 住宅地址 邮寄地址
口1.公务务 口2.事业单位 口3.军人警察 口4.企业员工 口5.私营业主 口6.学生 口7.自由职业 其他
口8.
口1.农林牧渔 口2.邮电通讯 口3.房地产 口4.科教文卫 口5.工业 口6.银行 口7.证券 口8.保险 口 9.商业 口10.机关团体 口11.其他
身份证正面复印件粘贴处
（16岁
以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证必须是有
效，不可过期，离近3个月内将过期的一定要重办临身份
证或重办正式身份证再上交）
身份证背面复印件粘贴处 （小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复 印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起 来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复
身份有效期 至
例如：广东省东莞市塘厦镇
社会保障卡业务受理表
天师府楹联欣赏天师府楹联欣赏嗣汉天师府正门联（明董其昌撰）麒麟殿上神仙客龙虎山中宰相家嗣汉天师府二门联（当代陈莲笙书）道高龙虎伏德重鬼神钦嗣汉天师府二门联（当代彭友善撰书）道教圣地龙盘虎踞千古胜人间仙乡鬼斧神工十分奇嗣汉天师府玄坛殿联坐镇玄坛主万民之福命身骑黑虎为累世之金神嗣汉天师府财神殿联手执金鞭常进宝生财有道义为先嗣汉天师府救苦殿联七宝骞林演说回生之道九光莲座提携返魄之真嗣汉天师府文昌殿联文教展宏图愿群英品学兼优同登桂籍昌明辉广宇观百业物精并茂齐运灵台嗣汉天师府法箓局联清烟无欲祭苍天德泽不尽华烛有心映宝殿神光长留嗣汉天师府斗姥殿联瑞霭接瑶天斗转星回灵鹤降祥风飘玉阙灯荧烛晃彩云飞嗣汉天师府玄母殿联九天奥妙通三界玄女良模贯十方嗣汉天师府慈航殿联善恶到头总有报举头三尺有神明嗣汉天师府三门联南国无双地西江第一家横批：相国仙府嗣汉天师府天师殿屏风墙联道贯古今包宇宙法遵自然驳人神嗣汉天师府天师殿联天降真人开道统师传道法定乾坤嗣汉天师府天师殿联天有仁慈渡尘众师承妙法达蓬莱嗣汉天师府三十代天师张继先像前联有仪可象焉管教妖魔丧胆无门不如也谁知道法通天嗣汉天师府四十三代天师张宇初像前联万劫垂科受玉局通玄之旨古今得道演金涵蕴奥之真嗣汉天师府万法宗坛财神殿联莫笑我泥塑偶像许个愿试试哪怕你多财善贾不烧香瞧瞧嗣汉天师府万法宗坛灵官殿联慧眼穿射尔肺腑孽徒莫怪我金鞭嗣汉天师府三清殿联道生一一生二二生三三生万物人法地地法天天法道道法自然嗣汉天师府玉皇殿抱柱联金童玉女侍九龙十二天将扬道法暮鼓晨钟震四海九五仙尊布玄机天师府二门西宫保第门联世爵天膺徳绵万代元纲永握通阐名山横批：斗运南屏嗣汉天师府灵芝园八卦门联八卦涵宇宙双龙卫乾坤天师府《老君骑牛图》题联紫气东来三万里函关西度五千言嗣汉天师府敕书阁联（当代徐才金撰）敕命恩隆纶帛素昭箕裘典书蕴玄机法坛再续紫泥章横批：阁有经纶正一观楹联欣赏正一观头门联道传千载源斯处教演万法步此坛正一观仪门联松篁隐凤隐鹤山水藏龙藏虎正一观元坛殿联仗剑召鬼神听令登坛役雷雨应时正一观从祀殿联正一仙真，克绍经箓符章神明华胄，宜膺冠裳印剑正一观祖师殿联三经洞明觅云锦九还丹就归鹤鸣正一观玉皇楼联高上玄穹，步清虚而登九五至尊无极，居太上以遍三千正一观钟鼓楼联晨钟暮鼓，惊醒世间名利客道号经声，唤回苦海迷梦人正一观丹房联丹砂古鼎龙常护明月瑶坛鹤一吟正一观红门联紫气氤氲，门外青山添秀色香烟缭绕，炉内丹火蕴玄机。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
身份有效期 至
长期 或 XXXX年X月X日
确认照片正确口
文化程度
口1.博士 口2.硕士 口3.大学 口4.大专 口5.中专 口6.技校 口7.高中 口8.职高 口9.初中 口10.小学 口11.文盲 口12.其他
婚姻状况 口1.未婚 口2.已婚 口3.丧偶 口4.离婚 口5.其他
工作状况 口1.就业 口2.退休 口3.离休 口4.失业 口5.无业 口6.退职 口7.从未就业 口8.其他
职业
口1.公务务 口2.事业单位 口3.军人警察 口4.企业员工 口5.私营业主 口6.学生 口7.自由职业 口8.其他
所属行业
口1.农林牧渔 口2.邮电通讯 口3.房地产 口4.科教文卫 口5.工业 口6.银行 口7.证券 口8.保险 口9.商业 口10.机关团体 口11.其他
联系电话
住宅：例如：0769-111... 办公：例如：0769-22...手机：例如：123...（手机必须填写）
单位公章（公章 一半在身份上，一 半在表上）骑缝盖
经审核，以上资料真实无误。 （参保组织盖章确认）
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详 见背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申 领规则的各项规定。 本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择 有关个人业务规定。 申领人签名： 张三 XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
要重办临身份证或重办正式身份证再上交）
身份证背面复印件粘贴处 （小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复 印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起 来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复
印件，也必须贴身份证复印件）
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详 见背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申 领规则的各项规定。 本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择 有关个人业务规定。 申领人签名： 张三 XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
经审核，以上资料真实无误。 （参保组织盖章确认）
信息的方式
询
监护ห้องสมุดไป่ตู้、其他代理人信息 （职工不属子女参保不用填写此项，子女参保的则要填写此处，此处是写监护的人资料）
监护人（代理人） 姓名
（一定要正楷签名）
联系电话
（必须手机号）
证件类型 （父母资料）口A.身份证 口B.护照 口C.其他 证件号码
身份证正面复印件粘贴处 （16岁以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证 必须是有效，不可过期，离近3个月内将过期的一定
东莞市社会保障卡申请登记表（模版）
所属镇街：市局
登记表编码：000000
条形码：
组织编号：例如：00000000
组织名称：例如：某某某单位
申领人基本资料
资料更正栏
姓名 证件类型 证件号码 性别 出生日期
张三 口A.身份证 口B.护照 口C.其他
例如：4000XXXXXXXXXXXXXX 例如：男 例如： 2012年1月1日
此处无相片必须到列入我市 的相馆照社保卡回执单，(详 见我市社会保障网首页“社 保卡”专栏）拿到回执贴于 此表格背面“照片回执粘贴
处”
民族
例如： 汉族
（如民族有错可在这里改写上正确的民族）
以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）
籍贯 身份证签发机关
户籍所在地
例如：广东省东莞市 例如：东莞市公安局 例如：广东省东莞市
办公地址 住宅地址 邮寄地址
例如：东莞市东城X道XXX号XXXX（如实填写） 邮编：例如：523000（如实填写）
例如：东莞市东城区XXXXXXXXXXX（如实填 写）
邮编：例如：523000（如实填写）
口1.住宅地址 口2.办公地址 电子邮箱 有就写，没有可不填
获取个人社保 口1.社保办事窗口查询 口2.自助设备查询 口3.网上公共服务查询 口4.12333电话及短信查