02第六章疮汤(疔)讲稿

第六章疮汤第二节疔病例程某，男，32岁。

右手臂部破伤感染5天。

于1周前劳动中不慎手部受伤，未及时处理，后引发局部感染，诊查局部红肿，并有红肿处出现一条红丝向手臂部位延伸，有轻微触痛，并触及腋窝淋巴结肿大。

患者伴发热，口渴，体温38.3迫。

舌质红，舌苔薄黄，脉如数。

【概述】疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。

多发于颜面和手足等处。

其临床特点是疮形虽小，但根脚坚硬，有如钉丁之状，病情变化迅速，容易造成毒邪走散。

如果处理不当，发于颜面部的疔疮很容易走黄而有生命危险；发于手足部的疔疮则易损筋伤骨而影响肢体功能。

早在《素问•生气通夭论》中就有“高粱之变，足生大丁”的记载。

《外科正宗•疔疮论》曰：“夫疔疮者，乃外科迅速之病也。

有朝发夕死，随发随死，有三日五日而不死，一月半月而终死。

”故民间有“走马看疔疮”之说，以喻治疗疔疮须速不可误。

本病相当于西医学的疳、痈、气性坏疽、皮肤炭疽及急性淋巴管炎等。

疔的范围很广，名称繁多，证因各异。

根据发病部位和性质不同，分颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔叙述。

一、颜面部疔疮颜面部疔疮是指发生于颜面部的急性化脓性疾病。

其临床特点为发于颜面部，病变迅速，疮形如粟，坚硬根深，状如钉丁，全身热毒症状明显，易成走黄之变。

由于发病部位不同，名称各异，如疔疮生于眉心者，叫眉心疔，又称印堂疔；生于两眉棱者，称眉棱疔；生于眼胞者，称眼胞疔；生于额部者，称额疔；生于人中者，称人中疔；生于人中两旁者，称虎须疔；生于口角者，称锁口疔等等。

名称虽繁，但其病因、辨证论治基本相同。

本病相当于西医学的颜面部疳、痈。

【病因病机】本病多因火热之毒为患。

其毒或从内发，如恣食膏粱厚味、醇酒辛辣炙燻之品，脏腑蕴热内生；或从外受，如感受风热火毒，或皮肤破损染毒。

火热之毒蕴蒸肌肤，以致气血凝滞，火毒结聚，热胜肉腐而成。

若火毒炽盛，内燔营血，则成走黄重证。

【辨病】1.诊断(1)临床表现多发于额前、额、颊、鼻、口唇等部。

①初期在颜面部某处皮肤上忽起一粟米样脓头，或痒或麻，逐渐红肿热痛，肿势范围虽然只有3〜6cm,但根深坚硬，如钉丁之状，重者有恶寒发热等全身症状。

②中期第5〜7日，肿势逐渐增大，四周浸润明显，疼痛加剧，脓头破溃。

伴有发热口渴、便干洩赤等全身症状。

③后期第7〜10日，肿势局限，顶高根软溃脓，脓栓(疔根)随脓外出，肿消痛止，身热减退。

一般10〜14天可痊愈。

若处理不当，或妄加挤压，或不慎碰伤，或过早切开等，可引起疔疮顶陷色黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，失去护场，以致头面、耳、项俱肿，并伴有壮热烦躁、神昏谐语、舌质红绛、苔黄糙、脉象洪数等，此乃疔毒走散，发为“走黄”之象。

(2)辅助检查血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高；必要时应做脓液或血液细菌培养加药敏试验。

2.鉴别诊断(1)疳虽好发于颜面部，但红肿范围不超过3cm,无明显根脚，一般无全身症状。

(2)有头疽多发于项背部肌肉丰厚处，初起皮肤即有一粟米样疮头，逐渐形成多头或蜂窝状；红肿范围往往超过9cm,病程较长。

【治疗】以清热解毒为大法，火毒炽盛证宜凉血清热解毒。

外治根据初起、成脓、溃后，分别采用箍毒消肿、切开排脓、提脓祛腐、生肌收口治疗，切忌早期切开引流。

1.辨证论治(1)热毒蕴结证证候：红肿高突，根脚收束；伴发热、头痛；舌红，苔黄，脉数。

治法：清热解毒。

方药：五味消毒饮、黄连解毒汤加减。

常用金银花、野菊花、紫背天葵、紫花地丁、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。

毒盛肿甚者，加大青叶，重用黄连；壮热口渴者，加竹叶、石膏、知母。

(2)火毒炽盛证证候：疮形平塌，肿势散漫，皮色紫暗，域热疼痛；伴高热，头痛，烦渴，呕恶，洩赤，便秘；舌红，苔黄腻，脉洪数。

治法：凉血清热解毒。

方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。

常用水牛角、牡丹皮、生地黄、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。

痛甚，加乳香、没药；不易出脓者，加皂角刺；便秘者，加生大黄。

2.外治疗法(1)初起宜箍毒消肿，用金黄散、玉露散以金银花露或水调成糊状围敷，或千捶膏盖贴，或六神丸、紫金锭研碎水调外敷。

(2)脓成宜提脓祛腐，用九一丹、八二丹撒于疮顶部，再用玉露膏或千捶膏敷贴。

若脓出不畅，用药线引流；若脓已成熟，中央已软有波动感时，可切开排脓。

(3)溃后宜提脓祛腐，生肌收口。

疮口掺九一丹，外敷金黄膏；脓尽改用生肌散、太乙膏或红油膏盖贴。

3.其他疗法(1)中成药蟾酥丸，3〜5粒，吞服，儿童减半。

犀黄丸，每次3g,每日2次。

(2)西医治疗必要时可应用抗生素，并配合支持疗法。

【预防与调护】1.有全身症状者宜静卧休息。

2.忌内服发散药。

忌灸法，忌早期切开及针挑，忌挤脓，以免疔毒走散入血。

3.平素不要过食膏粱厚味，患疔后忌烟酒及辛辣、鱼腥发物。

二、手足部疔疮手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病。

其特点是手部发病多于足部，发病较急，初起无头，红肿热痛明显，易损筋伤骨，影响手足功能。

本病因发病部位及形态、预后的不同而有多种命名，生在指头顶端的，称蛇头疔；生于指甲缘的，形如蛇眼，称蛇眼疔；脓积于甲下，痛胀难忍，称代指；生于甲后的，称蛇背疔；生于手指螺纹的，称螺疔；生于手指指节间的，称蛀节疔；若一指通肿、色紫，指微屈而难伸，形如泥瞅，称泥瞅疔；生于指中节前，肿如鱼肚、蛇肚的，称鱼肚疔或蛇腹疔；生于手掌心的，形如盘中托珠之状，称托盘疔；生于足掌中心的，称足底疔；生于涌泉穴者，称涌泉疔等等。

临床比较常见的有蛇眼疔、蛇头疔、蛇腹疔、托盘疔、足底疔等。

本病相当于西医学的甲沟炎、化脓性指头炎、化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染、足底皮下脓肿等病。

【病因病机】内因脏腑火毒炽盛，外因手足部外伤染毒，如针尖、竹、木、鱼骨等刺伤或修甲时刺破皮肤，或昆虫咬伤等。

托盘疔还可由手少阴心经、手厥阴心包经火毒炽盛为患；足底疔多由湿热下注引起。

最终可致火毒之邪阻塞经络，气血凝滞，热胜肉腐，甚则损筋伤骨。

【辨病】1.诊断(1)临床表现手足部疔疮发病部位多有受伤史。

①蛇眼疔初起时多局限于指甲一侧边缘的近端，有轻微的红肿疼痛,2〜3天成脓，可在指甲背面透现一点黄色或灰白色，或整个甲身内有脓液。

待出脓后即肿退痛除，迅速愈合；严重者脓出不畅，甲下溃空或有箇肉突出，甚至指(趾)甲脱落。

②蛇头疔初起指端麻痒而痛，继而刺痛，灼热肿胀，色红不明显，肿势逐渐扩大。

中期肿势更大，手指末节呈蛇头状肿胀。

酿脓时有剧烈的跳痛，患肢下垂时疼痛更甚，局部触痛明显。

10天左右成脓，此时多伴阵发性啄痛，常影响食欲和睡眠。

伴有恶寒发热、头痛、全身不适等症状。

后期一般脓出肿退痛止，趋向痊愈。

若未及时处理，任其自溃，溃后脓水臭秽，经久不愈，余肿不消，或箇肉突出者，多是损筋伤骨的征象。

③蛇肚疔发于指腹部，整个患指红肿疼痛，呈圆柱状，形似小红萝卜，关节轻度屈曲，不能伸展，若强行扳直，即觉剧痛。

诸症逐渐加重,7〜10天成脓。

因指腹皮肤厚韧，不易测出波动感，也难自溃。

溃后脓出黄稠，逐渐肿退痛止，2周左右痊愈；若损伤筋脉，则愈合缓慢，常影响手指的屈伸。

④托盘疔初起整个手掌肿胀高突，失去正常的掌心凹陷或稍凸出，手背肿势通常更为明显，甚则延及手臂，疼痛剧烈，或伴发红丝疔。

伴有恶寒发热、头痛、纳呆等全身症状。

2周左右成脓，因手掌皮肤坚韧，虽内已化脓，但不易向外透出，可向周围蔓延，损伤筋骨，影响屈伸功能，或并发疔疮走黄。

若溃后脓出，肿退痛减，全身症状亦随之消失，再过7〜10天愈合。

⑤足底疔初起足底部疼痛，不能着地，按之坚硬。

3〜5日后有啄痛，修去老皮后可见到白色脓点。

重者肿势蔓延到足背，痛连小腿，不能行走，伴有恶寒发热、头痛、纳呆等。

溃后流出黄稠脓液，肿消痛止，全身症状也随之消失。

辨别手指部有脓无脓，除依据一般化脓日期及触诊外，可采用透光法。

辨别有无死骨，可用药线或探针深入疮孔，如触及粗糙的骨质，是为损骨。

辨别有无伤筋，可观察手指屈伸功能。

(2)辅助检查血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

必要时做脓液细菌培养加药敏试验。

X线摄片可确定有无骨质破坏。

2.鉴别诊断(1)手发背病变部位在手背部，表现全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿，出脓稠黄，或漫肿坚硬，不红不热，溃迟敛难，久则损筋伤骨。

需与托盘疔鉴别。

(2)足发背病变部位在足背部，表现足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。

一般5〜7天迅速增大化脓。

溃破后脓出稀薄，夹有血水，皮肤湿烂。

需与足底疔鉴别。

【治疗】以清热解毒为主，临证根据发病部位不同及病变发展不同阶段特征，施治应有所侧重。

发于下肢者应清热利湿。

脓成后应尽早切开排脓；愈后须加强关节功能锻炼。

1.辨证论治(1)火毒凝结证证候：局部红肿热痛，麻痒相兼；伴畏寒发热；舌质红，苔黄，脉数。

治法：清热解毒。

方药：五味消毒饮、黄连解毒汤加减。

常用金银花、野菊花、紫背天葵、紫花地丁、黄连、黄苓、黄柏、栀子等。

(2)热胜肉腐证证候：红肿明显，疼痛剧烈，痛如鸡啄，溃后脓出肿痛消退；若溃后脓泄不畅，则肿痛不退，蘭肉外突，甚者损筋蚀骨；舌质红，苔黄，脉数。

治法：清热透脓托毒。

方药：五味消毒饮合透脓散加减。

常用金银花、野菊花、紫背天葵、紫花地丁、黄连、黄苓、栀子、赤芍、皂角刺、白芷等。

(3)湿热下注证证候：足底部红肿热痛；伴恶寒，发热，头痛，纳呆；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒利湿。

方药：五神汤合革韓渗湿汤加减。

常用金银花、野菊花、紫背天葵、紫花地丁、牛膝、革薛、土茯苓、慧茵仁等。

2.外治疗法(1)初期金黄膏或玉露膏外敷。

蛇眼疔也可用10%黄柏溶液湿敷。

(2)溃脓期脓成应及早切开排脓，一般应尽可能循经直开。

蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流。

蛇头疔宜在指掌面一侧做纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在指掌面正中切开；蛇肚疔宜在手指侧面做纵形切口，切口长度不得超过上下指关节面。

托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处显有白点者，应先剪去厚皮，再挑破脓头。

注意不要因手背肿胀较手掌为甚而误认为脓腔在手背部而妄行切开。

甲下溃空者须拔甲，拔甲后敷以红油膏纱布包扎。

(3)收口期脓尽用生肌散、白玉膏外敷。

若箇肉高突，修剪箇肉后，用平箇丹或枯矶粉外敷；若已损骨，久不收口者，可用2%〜10%黄柏溶液浸泡患指，每天1〜2次，每次10〜20分钟。

有死骨存在可用七三丹提脓祛腐，待死骨松动时用血管钳或镶子钳出死骨。

筋脉受损导致手指屈伸障碍者，待伤口愈合后，用桂枝、桑枝、红花、丝瓜络、伸筋草等煎汤熏洗，并加强患指屈伸功能锻炼。

3.其他疗法参见“颜面部疔疮”。

【预防与调护】1.注意劳动保护，防止手足皮肤损伤。

2.手部疔疮忌持重物或剧烈活动，以三角巾悬吊固定。

生于手掌部者宜手掌向下，使脓液容易流出。

足部疔疮宜抬高患肢，尽量少行走。

3.愈后影响手指屈伸功能者，宜加强功能锻炼。