危险源辨识与风险评价调查登记表
危险源辨识及风险评价登记表
鄂尔多斯东祥碳化硅有限责任公司危险源辨识及风险评价登记表编制：审核：审批：鄂尔多斯东祥碳化硅有限责任公司二0一四年一月危险源辨识及风险评价登记表表号：R/PD-01-1 编号：MX-HSE-07-01-1填表部门：识别人：评价人：确认人：危险源辨识及风险评价登记表表号：R/PD-01-1填表部门：识别人：评价人：确认人：LECD释义L——事故或危害事件发生的可能性；E——暴露于危害事件环境的频率；C——事故或危害事件的可能结果。
D=L*E*CD值风险等级（可以自定义）超过 320 非常高的风险，要停止作业 A E 1160 至 320 高风险，需要立即整改 B D 270 至 160 中等风险，需要整改 C C 320 至 70 可能的风险，需要注意 D B 420 以下可接受的风险，容忍 E A 5LECD的四个字母分别是什么意思危险源辨识、风险评价清单中的LECD各指: 危险性可用下式表示：D=LEC式中： L—发生事故的可能性大小E—人体暴露在这种危险环境中的频繁程度C—一旦发生事故会造成的损失后果D—危险性三个主要因数的评价方法如表1、2、3、4所示表1 发生事故的可能性大小L分数值事故发生的可能性10 完全可以预料6 相当可能3 可能，但不经常1 可能性小，完全意外很不可能，可以设想极不可能实际不可能表2 人体暴露在这种危险环境中的频繁程度E 分数值暴露于危险环境的频繁程度10 连续暴露（包括四班三运转）6 每天工作时间内暴露3 每周一次，或偶然暴露2 每月一次暴露1 每年几次暴露5 非常罕见地暴露表3 发生事故产生的后果C分数值发生事故产生的后果100 大灾难，许多人死亡40 灾难，数人死亡15 非常严重，一人死亡7 严重，重伤3 重大，致残1 引人注目，需要救护针对被评价的具体的作业条件，由有关人员（车间主任、安全人员、技术人员、工人代表等）组成小组，依据过去的经历、有关的知识，经充分讨论，固定L、E、C的分数植；然后计算三个指标的乘积，得出危险性分值D；最后依D值大小确定风险等级。
危险源辨识与风险评价登记表
否 人工开挖V安全交底17放坡不够或支护不当坍塌3 6 3 54 2
注 1 :判别依据:(I)不符合职业健康安全法律法规;(II)按照《GB1821 8-2000重 大危险源辨识》标准所确定的重大危险源 ;
(III)曾经发生过重大安全事故;(IV)企业认为需要特别加以关注的危险源;(V)作业条件危险性评价(LEC评价法)。
(III)曾经发生过重大安全事故；(IV)企业认为需要特别加以关注的危险源；(V)作业条件危险性评价(LEC评价法)。注2:危险级别分为1~5级，I级风险最低，5 级风险最高，当判别依据采用I~IV时，则危险级别在 3~5之间加以确认。 注3: 不可容许风险判别原则：(1)不符合职业健康安全法律法规；(2)按照《GB18218-2000重大危险源辨识》标准所确定的重大危
沟槽、基坑开挖 安全交底 20 作业人员之间未保持安全距离 人身伤害V3 3
3 27 2 否
沟槽、基坑开挖 支撑拆除过早支撑松动 (沟壁有建筑垃圾 21 坍塌、人身伤害V6 3 7 126 3 安全交底 是 土)
沟槽、基坑开挖 22 人工修整边坡、未站立在梯子上 人身伤害V6 3 3 54 2 安全教育 否
2 否 沟槽、基坑内作业 否 安全交底 34 交叉作业区施工未戴安全帽 人身伤害V
6 3 3 54 2
否 沟槽、基坑内作业安全交底 35 槽内休息 人身伤害V3 3 7 63 2 注 1: 判 别依据:⑴ 不符合职业健康安全法律法规；(11)按照《GB18218-2000重大危险源辨 识》标准所确定的重大危险源 ;
安全交底 否 26 沟槽、基坑回填 修理、移动电夯未切断电源 触电V3 2 7 42 2
否 安全交底 沟槽、基坑开挖 27 未加固沟道边的脚手架 伤害、财产损失V3 2 7 42 2
危险源辨识及风险评价记录表
3 6 7 126
规操作，勿猛拉猛撬，同时要制订预防高处坠落专项施工方案。
需要整改
程
位
不按照专
高度危险
27
33
项方案施 模板坍塌 应必须严格按照审批的专项施工方案进展施工。
3 6 15
要立即整
0
工
改
.
z.
-
拆模作业
一般危险
严格按规操作，严禁猛撬，硬砸或大面积撬落，拉落，不得留
34
误操作防 物体打击
作业
保持平安有效；5、遇到 6 级以上强风、大雨、大雾等天气严禁
吊物。
.
z.
-
木工棚、机
显著危险
1、设专人负责，按规操作并经常检查电锯、电刨等的防护罩，
械缺陷误
需要整改
27
机械伤害 分料器、推料器等设施，确保平安有效；2、停机时要拉闸、断 3 6 7 126
操作，防护
电、上锁。
不到位
1、施工用电必须做到“三级配电，二级保护〞和采用 TN-S 接零
模
岗，密切配合，严禁遵守“十不吊〞规定；3、被吊物严禁从人
板 模板等吊
显著危险
超重伤害 上方通过，人员严禁在被吊物下方停留，4、经常检查吊索具， 3 6 7 126
工
运不规
需要整改
并且保持平安有效；5、遇到 6 级以上强风、大雨、大雾等天气
程
严禁吊物；6、制订应急救援预案。
工 38
程
混 搬运搅拌 凝 产生粉尘
模板搬运
30
物体打击 轻拿轻放，规作业，注意平安
违章作业
3、
一般危险
3
6 54
6
需要注意
31 主
危险源辨识与风险评价调查登记表职业危害
单位： 姓名： 年 月 日
作业场所Βιβλιοθήκη 工作程序岗位涉及职业危害因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性等级
预防措施
粉尘
高温与低温
振动
噪声
辐射
毒物
照度
生物危害
人机工效危害
心理因素危害
填写人： 审核人：
说明：1.支撑对象：金矿《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：矿所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各科室岗位员工填写，科室安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。
危险因素辨识与评价登记表
4
5
80
2
管理制度、监督检查
车间
12
使用不合格电源箱
火灾
Ⅰ V
6
1
3
18
1
管理制度、监督检查
车间
13
固定电源线使用裸漏金属替代
触电
Ⅳ V
1
1
15
15
1
制定安全措施、监督检查
车间
14
电源箱漏水
触电
Ⅳ V
1
1
15
15
1
管理制度、监督检查
车间
15
电源箱没有接地
触电
Ⅰ V
1
6
7
42
2
管理制度、监督检查
车间
车间
53
钻孔过程
钻床无遮护措施
触电
Ⅰ V
6
1
7
42
2
管理制度、监督检查
车间
54
废屑乱溅
打眼
Ⅳ V
5
6
6
180
3
管理制度、监督检查
车间
55
钻机未接地线
触电
I V
3
3
5
45
2
管理制度、监督检查
车间
56
未佩戴防护眼罩进行作业
打眼
Ⅳ V
5
6
6
180
3
管理制度、监督检查
车间
57
乱拆钻床一次线
触电、机械伤害
Ⅳ V
火灾、人员伤害
Ⅳ V
3
1
15
45
2
管理制度、监督检查
车间
67
设备漏电
触电伤害
危险源辨识与风险评价表(通用)
危险源辨识与风险评价表123456789风险控制的策划针对以上所辨识出的风险，可以通过采取以下方法对安全风险加以控制：1、加强制度建设以制度来规范现场的操作行为；2、加强施工组织设计及作业指导书的编制管理工作，使施工组织设计及作业指导书能够真正起到指导施工的作用。
3、加强安全教育提高职工的安全意识；4、强化班前交底工作，使职工明白工作的危险源及其防护措施；5、加强对于安全施工作业票、动火作业票以及试运期间两票三制执行情况的管理工作，保证规范作业。
6、试运期间保持和电厂方面的紧密联系，严格遵守电厂的安全运行规范。
7、强化对机械的维护与检查保证机具使用的安全性；8、强化安全设施的架设工作，保证职工作业环境的安全性；9、规范高空作业物料及其工具的管理工作保证物料存放的安全性；10、对高空作业及其交叉作业进行认真管理，采取搭设防护棚栓挂保险绳等措施，防坠物伤人；11、加强对运输工作的管理，从装车、物品的固定、车辆的限速行驶方面保证运输安全；12、加强用电安全检查与维护工作，保证供电线路及其供电设施的安全性；13、根据工作需要为职工配备适用的安全防护用品、用具，保证作业人员的安全；14、加强对夜间施工的安全管理工作，保证照明及安全设施的设置满足夜间施工的要求；15、加强气瓶使用及其焊接作业的安全管理工作，保证施工中消防安全；16、对施工中使用的大型起重机械进行相应的安全检查，保证机械使用中的安全。
加强对吊车司机及其起重指挥人员配合的管理工作，保证作业人员的安全。
17、严格操作程序，保证作业有序进行；18、强化对习惯性违章的查处工作，保证作业人员的行为安全。
危险源辨识与风险评价调查表
单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例前期施工准备1 “四通一平”对地下有无电缆、管沟等埋设物位置不了解造成电缆破损漏电触电在旧建筑物原址上施工不了解有无废旧管沟造成管道断裂致使有气体泄漏火灾、中毒、爆炸2 临建搭设施工现场未搭设围墙造成闲杂人员进入多种伤害√设置围墙及大门未按要求搭建倒塌伤人搭设临时宿舍、办公室不坚固、不稳定坍塌、物体打击临时宿舍、办公室临时用电线路架设高度不够触电√临时宿舍、办公室临时用电线路没有加装漏电保护器或漏电保护器失效触电3 施工平面布置排水系统沉淀池无盖坠落√临时设施内没有设置吸烟室，人员随处吸烟火灾√施工现场没有配备消防器材或消防器材失效火灾√施工现场没有配备消防水源或水源不满足使用要求火灾√高层建筑上没有配备蓄水设施火灾√土方施工单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例1 基坑降水基坑内没有设置明沟和集水井，降低了土的抗剪强度坍塌伤人使用井点降水时，危及了附近的建筑物由于土粒流失而沉降开裂财产损失√使用井点降水时，水泵密封不好造成电机短路财产损失√使用水泵时，电线老化、破皮，不使用漏电保护器触电井点井口工作完毕不及时进行覆盖摔伤√2 土方开挖边坡放坡小，没有按容许值进行，土的侧压力加大坍塌开挖程序不对，没有从上而下分层分段、分块开挖坍塌√人工开挖时互相之间操作距离不够（不得小于2M）物体打击√人工开挖时，采用从底部掏“洞”方式，造成土方局部塌落伤人坍塌√机械作业开始时，没有发出启动信号，造成机械伤人机械伤害√铲斗工作半径范围内有人工作或穿行机械伤害√超标高挖土致使土的粘结力受到破坏，造成土方局部塌落伤人坍塌施工机械进场没有进行验收，机械带“病”作业机械伤害√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例司机没有持证上岗，造成误操作机械伤害土方运输时不遵守交通规则（超速、超载）交通事故土方运输时，土质堆放过高或超载物体打击车辆损伤√3 基坑支护对超过基坑深度（3M以上），不及时设置护壁支撑坍塌不进行连续设置支撑工作造成局部土方塌方伤人坍塌√支撑材料强度不够，使支撑失去作用坍塌√拆除支撑时，没有采用从下而上程序逐步拆除坍塌√更换支架、支撑时，没有按先装、后拆的程序进行坍塌、物体打击√雨后、解冻时期，没有及时观察边坡或坡顶处有无裂缝、疏松现象坍塌√毗邻建筑物和重要管线、道路没有设置沉降、观测和位移观测坍塌√对基坑支护不及时进行变形监测坍塌√基坑内作业人员没有安全立足点摔伤√垂直作业面上、下无隔离防护措施物体打击√4 上下通道设置没有搭设供人上、下用的通道高处坠落√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例搭设的梯子或斜道没有设置防滑条和栏杆高处坠落√搭设的梯子档距没有按规定搭设（不大于30CM）摔伤√5 土方回填机械夯填时两车间距过小（小于3M）机械损伤√机械维修时，没有将发动机熄火后作业机械伤害√装载机起步前未鸣笛示意机械伤害√装载机装料时不从正面插入物料坍塌√装载机动转中有异常情况，未停车就排除故障机械伤害√装载机作业完毕未将铲斗放至地面上，采用悬空停放机械伤害√6 土方回填打夯机电源开关未固定或固定不结实，造成使用过程中震动跌落触电√打夯机电源开关与夯机无良好绝缘装置触电√打夯机电源没有接在漏电保护器上或漏电保护器失效触电打夯机作业时，没有安排两人操作一台夯机造成夯机夯击电源触电√需搬运夯机时，未拆除电源线，直接带电作业或只拉闸断电而闸箱不锁，造成别人误动作触电√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例打夯机电源开关未使用倒顺开关而使用刀型开关触电√打夯机接线错误使打夯机反转机械伤害√需维修、更换零部件时，没有切断电源线触电√打夯机手柄上无绝缘套管或有但出现破损触电√操作人员不戴绝缘手套，不穿绝缘鞋工作或绝缘用品破损触电√打夯机传动系统销子、轴承在使用时断裂机械伤害√地基与基础工程1 灰土挤密桩施工未进行场地平整压实，地耐力小于83Kpa要求或不符合该机说明书要求机械损伤√作业区没有设置明显安全标志或围栏，致使人员误入作业区机械伤害√高压电线路与打桩机作业区安全距离不足，造成人员可能触电触电打夯机作业时，没有安排两人操作一台夯机造成夯机夯击电源触电√需搬运夯机时，未拆除电源线，直接带电作业或只拉闸断电而闸箱不锁，造成别人误动作触电操作人员在距桩锤5米以内监视打桩施工物体打击√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例机组人员需登高检查或维修时，不系安全带操作或系安全带不合格高处坠落√机组人员需登高检查或维修时，无专用工具袋高空人员随意向下抛物物体打击√安装桩锤时，未在立柱正前方2米以内进行或进行斜吊机械损害物体打击√使用桩机时，吊桩、吊锤、回转、行走同时进行机械伤害√打桩机在吊有桩和锤的情况下，操作人员离开工作岗位机械损伤√灰土夯填时，临时操作平台、不固定或固定不牢固机械损伤灰土夯填时，起吊铅锤用的钢丝绳不符合使用要求，固定铅锤的卡环少于3个机械损伤√灰土夯填机械无漏电保护器或漏电保护器失效触电√灰土夯填机械闸刀使用刀型开关未使用倒顺开关触电√桩孔成型后，未进行防护（孔径≤400的情况下）高处坠落2 混凝土灌注桩作业电源容量与导线截面不匹配触电火灾√电气箱和电动机没有安装保护接地设施触电√不确认电气箱内各部件是否完好，有无松动现象就启动操作触电、机械损害√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例不检查振动桩锤，减震器与连接螺栓是否机械损害√坚固或配件是否齐全的情况下启动机械悬挂振动桩镖的起重机、吊钩上无防松脱物体打击的保护装置振动桩锤悬挂钢架的耳环上未加装保险钢物体打击、机械损害√丝绳作业中，当遇液软管破损，液压操纵箱失机械损害√灵时，未立即停机操作人员未佩载安全帽进入操作区域物体打击需在桩机上维修或检查时，操作人员未挂高处坠落安全带需在桩机上维修时，无专用工具袋或直接物体打击√向下抛物工作完毕未拉闸断电，不锁闸箱造成别人机械损害√误动作司机未持证上岗，造成机械误动作，或违机械损害反机械操作要求桩机拆除时违反拆除程序(应至上而下逐机械损害、物体打击√步拆除)电气箱和电动机没有安装保护接地设施触电√桩机无进行定期检验机械损害√3 混凝土予制桩作业运输混凝土桩时进超荷载运输车辆损伤√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例运输混凝土桩时，未对桩进行固定，致使桩翻落物体打击、交通事故√装卸混凝土桩时，作业区域内有闲杂人员进入物体打击混凝土桩堆放不平，翻桩时动作不一致物体打击√机械操作场地不平、不实，地基承载力小于83Kpa该机说明书财产损失√起吊桩时立柱中心与桩的水平距离大于4米或偏心吊桩，强行拉桩机械损伤√需在桩机上维修时，人员未挂安全带操作高处坠落需在桩机上维修时，人员无专人工具袋或直接向下抛物物体打击√打桩机无超高限位装置机械损伤√主体钢筋工程1钢筋制作、加工切断钢筋时，操作人员两手分在刀片两边握住，钢筋俯身送料机械伤害√冷拉机作业前，未检查冷拉夹齿完好，未检查滑轮、拖拉小车，未检查拉钩、地锚等是否完好就操作机械伤害√对焊作业没有防止火花烫伤的装置灼伤√在对焊机周围堆放易燃易爆品火灾√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例进行对焊作业时，人员不戴防护镜和手套灼伤√使用绕组受潮、绝缘损坏的电焊机触电√电焊机未做保护接零触电√电焊钳无良好的绝缘装置或绝缘装置破损触电√电焊钳导线连接处外露，不戴绝缘、隔热手套操作触电√施焊周围放置易燃易爆物品爆炸、火灾√电焊机一次线进口处无防护罩触电√电焊机二次线过路时不做穿管保护触电电焊机未加装漏电保护器或保护器失灵触电2 钢筋绑扎作业搬运及绑扎钢筋与架空输电线路的安全距离不够触电多人运送钢筋起、落、停、转、动作不一致，上下传递站在同一直线上物体打击√冷拉机作业前，未检查冷拉夹齿完好，未检查滑轮、拖拉小车，未检查拉钩、地锚等是否完好就操作机械伤害√对焊作业没有防止火花烫伤的装置灼伤√在对焊机周围堆放易燃易爆品火灾√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例进行对焊作业时，人员不戴防护镜和手套灼伤√使用绕组受潮、绝缘损坏的电焊机触电√电焊机未做保护接零触电√电焊钳无良好的绝缘装置或绝缘装置破损触电√电焊钳导线连接处外露，不戴绝缘、隔热手套操作触电√施焊周围放置易燃易爆物品爆炸、火灾√电焊机一次线进口处无防护罩触电√电焊机二次线过路时不做穿管保护触电电焊机未加装漏电保护器或保护器失灵触电2 钢筋绑扎作业搬运及绑扎钢筋与架空输电线路的安全距离不够触电多人运送钢筋起、落、停、转、动作不一致，上下传递站在同一直线上物体打击√钢筋集中堆放在模板或脚手架上倒塌√起吊钢筋骨架时，下方有人操作或骨架降至安装标高1米以上时人员就靠近物体打击√钢筋骨架就位后没有进行临时支撑就摘钩物体打击√高深坑绑扎钢筋和安装骨架，不搭脚手架高处坠落√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例高空作业人员不系安全带操作高处坠落绑扎立柱、墙体钢筋时，沿骨架攀登上下高处坠落、物体打击√绑扎圈梁、挑檐、外墙、边柱钢筋在无安全防护设施的情况下进行高处坠落主体模板作业起吊钢筋时，规格不统一，长短不一致，捆扎不牢固物体打击√1 模板安装作业支撑系统没有按设计进行设置坍塌造成支撑系统变形、位移倒塌模板堆放时，堆的过高(超过1.0米)坍塌、物体打击√在脚手架上堆放大批模板、支撑材料倒塌安排不适宜高空作业的人员进行高空支、拆模工作高处坠落√安装模板用的工具，没有放在工具袋内物体打击√安装高度3米以上模板时，不搭设脚手架，不设防护栏杆，人员不系安全带操作高处坠落安装人员站在墙上，梁底模上操作或行走高处坠落√安装人员在模板、支撑上行走高处坠落√安装建筑物边部的粱、柱、板、挑檐、单梁处时，在无安全防护设施下进行高处坠落模板上有予留洞时，不进行安全防护高处坠落单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例遇雪、霜、雨后未先清理现场就安排作业高处坠落√遇六级以上大风时，不停止作业高处坠落√2 模板拆除作业拆除模板时，在其下方不设置警戒线、无专人看管物体打击拆除模板时，无混凝土强度合格的报告就开始拆除坍塌、物体打击拆除模板时，人站在正在拆除的模板上操作高处坠落、物体打击√拆除平台底模时，将支撑系统一次性全部拆除坍塌、物体打击拆除结束留有悬空而未拆除的模板物体打击√拆除的模板未及时清理、码放整齐物体打击√安装高度3米以上模板时，不搭设脚手架，不设防护栏杆，人员不系安全带操作高处坠落在组合钢模板上架设电线或使用手持电动工具不安装漏电保护器触电√3 模板制作使用圆锯、锯盘无防护罩或失效，无安全挡板装置或失效机械伤害√圆锯传动部位无防护罩或失效机械伤害圆锯电源处无漏电保护器，电机处未做保护接零触电锯长度小于400MM的短料，用手送料，造机械伤害√单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例成手被圆锯片伤害使用圆锯作业，人员戴手套进行作业机械伤害√无人操作时，未切断电源机械伤害√平刨、压刨传动部位无防护罩或失效机械伤害√平刨、压刨使用时，人员戴手套进行作业机械伤害√平刨、压刨使用完毕，未切断电源就离开机械伤害√主体砼工程电锯、平刨、压刨均使用倒顺开关机械伤害√1砼搅拌作业使用手推车推料时，场地有障碍物人员被绊倒摔伤√使用手推车推料时车把突然断裂摔伤在组合钢模板上架设电线或使用手持电动工具不安装漏电保护器触电垂直运输用的料斗吊环材料不符合使用规定或焊口焊接不合格、焊口突然开裂物体打击垂直运输用的吊钩无防钢丝绳滑出装置物体打击√垂直运输过程中无专人指挥物体打击、机械损害√3 砼浇筑作业集中某一点堆放砼，造成支撑系统垮坍坍塌、高处坠落√浇筑建筑结构临边时无防止砼外溢的措施物体打击单位：XXXXXX项目部XX-XXXX-XXX-B0401序号作业活动危害可能的事故是否严重违规（否打√）以往案例浇筑单粱、柱、挑檐、阳台、雨蓬等构件高处坠落时，人员操作不搭设临时工作平台，无可靠的立足点。
危险源辨识与风险评价调查登记表 职业危害 Word 格式
单位： 姓名： 年 月 日
作业场所
工作程序
岗位
涉及职业危害因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性等级
预防措施
粉尘
高温与低温
振动
噪声
辐射
毒物
照度
生物危害
人机工效危害
心理因素危害
填写人： 审核人：
说明：1.支撑对象：公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4.保存期限三年。
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单位：姓名：年月日
作业场所
工作程序
岗位
涉及安全的危险因素
类别
是否存在
（√、×）
严重性
等级
可能性
等级
预防措施
物体打击
车辆伤害
机械伤害
起重伤害
触电淹溺灼烫Fra bibliotek火灾高处坠落
锅炉爆炸
容器爆炸
其它爆炸
中毒和窒息
其他伤害
填写人：审核人：
说明：1、支撑对象****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2、使用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3、要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存1份，并报安全科1份存档；4、保存期三年。