职业危害因素测评档案
06职业病危害因素监测与检测评价档案
档案编号：004
职业病危害因素监测与检测评价档案 （ 2019 年度）
用人单位： 陕西腾强新材料有限公司
职业卫生管理负责人： 联系电话：
目录
1．生产工艺流程 2．职业病危害因素检测点分布示意图 3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） 4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2） 5．职业卫生技术服务机构资质证书 6．职业病危害因素检测评价合同书 7．职业病危害检测与评价报告书 8．职业病危害因素检测与评价结果报告
丙烯酸、丙酸 其他粉尘 其他粉尘 其他粉尘 其他粉尘 其他粉尘 水泥粉尘
生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 实验室
审核：
编制日期： 年 月 日
表4-2 接触职业病危害因素汇总表
接触方式 接触职业病危害
个体
序
职业病危害 危害
工程防
岗位 号
因素名称
来源 （定点/巡 总人
检）
数
防护 女工数 护设施 用品
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日
表4-1可能产生职业病危害设备、材料一览表
设备、材料、化学品名称
设备
预混釜 预混罐 反应釜 空压机 叉车
可能产生的职 业病危害因素
名称 噪声 噪声 噪声 噪声 噪声
使用车间和岗 位
生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间
生产、供货 单位
xx
材料
编制：
丙烯酸 聚醚 维生素C 硫代硫酸钠 过硫酸铵 次磷酸钠 水泥
其他粉尘 1 投料工 、噪声 上料
巡检
防尘
0
排风扇 口罩
编制：
审核：
编制日期： 年 月 日
职业病危害因素监测与检测评价档案.
四职业病危害因素监测与检测评价档案档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录（一）XX年度用人单位职业病危害因素检测工作计划（二）生产工艺流程（三）职业病危害因素检测点分布示意图（四）可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（五）接触职业病危害因素汇总表（六）职业病危害因素日常监测季报汇总表（七）职业卫生技术服务机构资质证书（八）职业病危害因素检测评价合同书（九）职业病危害检测与评价报告书（十）职业病危害因素检测与评价结果报告（十一）日常监测、检测、评价超标岗位治理建议或计划、采取的治理措施（一）用人单位职业病危害因素检测工作计划（附：日常监测人员书面聘用文件）（二）生产工艺流程（附：流程框图及流程简介）（三）职业病危害因素检测点分布示意图（四）可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后（五）接触职业病危害因素汇总表接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制：审核（签字）：编制日期：年月日（六）职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员编制：审核（签字）：编制日期：年月日（七）职业卫生技术服务机构资质证书（八）职业病危害因素检测评价合同书（九）职业病危害检测与评价报告书（十）职业病危害因素检测与评价结果报告职业病危害因素检测与评价结果报告＿＿＿＿安全生产监督管理局：我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
职业病危害因素监测与检测评价档案
附件4 档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2 接触职业病危害因素汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日。
职业病危害因素监测与检测评价档案(模版)
附件4档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录一、生产工艺流程（表4-1）二、主要产品的名称和消耗量（表4-2）三、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（表4-3）四、职业病危害因素检测点分布示意图五、可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-4）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）六、接触职业病危害因素汇总表（表4-5）七、职业病危害作业点分布示意图（表4-6）八、职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-7）九、职业卫生技术服务机构资质证书十、职业病危害因素检测评价合同书十一、职业病危害检测与评价报告书十二、职业病危害因素检测与评价结果报告表4-1 生产工艺流程图填写说明：1、每一项都必须填上工序名称、车间结构、劳动者数；2、车间结构：F封闭式、B半封闭式、K开放式。
3、示例：下图表示，投料工序车间为半封闭式，有12个工人。
生产部投料，B，12表4-2 主要产品的名称和产量一览表序号主要产品名称单位产量／年附件：化学品的毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表4-3 主要生产原、辅料及中间产品的名称和消耗量一览表序号主要产品名称单位消耗量／年附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表4-4可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料、MSDS、成分检测报告及预防策略附后表4-5 接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制：审核（签名）：编制日期：年月日表4-6 职业病危害作业点分布示意图制图时间：年月日示意图：编号作业点名称存在的职业病危害因素名称注：较大的企业可直接在企业建设施工用平面图上标注职业病危害作业点名称及职业病危害因素编号。
职业病危害因素监测与检测评价档案范本
职业病危害因素监测与检测评价档案范本一、前言本文件旨在规范职业卫生领域中职业病危害因素监测与检测评价档案的内容和格式，并为监测与检测过程提供指导。
二、档案编制原则（一）本档案所收集的数据必须真实可靠，严禁捏造和篡改数据。
（二）严格遵守职业卫生法律、法规和国家标准。
（三）要求所有相关部门和人员认真执行本档案要求并按时提交相关材料。
（四）在监测与检测工作中，加强对职业卫生知识的培训，促进职业病危害防治工作的不断完善。
三、档案内容（一）环境及卫生监测1.1 现状调查及基础资料应当记录受检单位的基础情况，包括企业名称、单位地址、注册资金、企业性质、组织机构等信息。
同时还要了解主要产品或服务、生产工艺和工艺流程、原料用量与来源、排放物等信息。
此外，还应了解有关部门的规划、环评报告、验收报告等。
1.2 职业健康检查对从事接触特定职业危害的人员，应当实行定期体检。
并将定期体检结果纪录入档案，体检记录应包括基本信息、体征、生化指标等。
1.3 环境监测对于包括职业病危害因素在内的重要危害因素，应当进行定期监测。
环境监测数据应当包括监测地点、监测时间、监测项目、监测方法及结果等信息。
1.4 职业病危害因素监测对于从事特定职业危害工作的人员，应当进行职业病危害因素监测。
职业病危害因素监测数据应当包括受检人员基本信息、监测时间、监测项目、监测方法及结果等信息。
1.5 健康诊断对于疑似病例，应当进行全面检查。
诊断结果、治疗方案、康复状况等信息应当在档案中记录。
（二）职业卫生技术服务2.1 职业卫生技术服务对于从事特定职业危害工作的单位，应当提供职业卫生技术服务。
所提供的服务内容应当包括职业病危害因素评价、职工健康监测、职业卫生标准与技术支持、职业病预防与保护等。
2.2 个人防护用品配备与管理对于从事特定职业危害工作的人员，应当提供必要的个人防护用品，并进行管理。
记录每位员工所配备的防护用品种类、配备时间、领用时间、使用状况及更换情况等信息。
4职业病危害因素监测与检测评价档案
4职业病危害因素监测与检测评价档案职业病危害因素监测与检测评价档案是职业病危害因素的管理机制的重要组成部分，是职业病防治的保证。
有效的职业病危害因素监测和检测评价档案，有助于维护和提升工作环境质量，降低职业病发病率。
在建立职业病危害因素监测与检测评价档案时，需要确定职业病危害因素数量、性质、浓度等级等情况，并结合实际情况，制定出适用于特定工作场所的职业病危害因素监测方案，确定监测方法、时间和内容，记录测试结果，整理成职业病危害因素监测与检测评价档案。
职业病危害因素监测与检测评价档案应包括以下内容：1）危害因素监测记录，包括工作场所危害因素的种类、名称，测量值、测量值与法律标准或法定标准比较，允许浓度等；2）健康体检记录，包括健康检查的结论及其他处理情况；3）职业病危害因素监测日志，以及4）其他相关记录。
职业病危害因素监测与检测评价档案的建立和使用，可以明确职业病危害因素的种类、名称及其浓度，对气体排放量、噪声、电磁辐射等危害因素的检测、记录和评价，及时发现和有效处理职业病危害，有效控制职业病发病率。
员工个人职业健康档案(工作场所职业病危害因素检测)
工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
编制：审核：编制日期：
历次职业健康检查结果及处理情况示例
劳动者姓名：档案号：
编制：审核：编制日期：
注：
1.检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等。
2.检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌症，其他疾病、职业病等。
3.人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾病的划“—”。
4.现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的划“—”。
劳动者个人信息卡示例。
职业病危害因素监测与检测评价档案(ok)
职业病危害因素监测与检测评价档案（2020年度）
用人单位：************有限公司职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
编制：余娟娟审核（签字）：编制日期：2020年2月9日说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2 接触职业病危害因素汇总表
编制：余娟娟审核（签名）：编制日期：2020年2月9日
表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日。
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附件4 档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称可能产生的职
业病危害因素
名称使用车间和岗
位
生产、供货单
位
设备
材料
化学品
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2 接触职业病危害因素汇总表
序号岗位职业病危
害因素名
称
危害
来源
接触方式
（定点/巡
检）
接触职业病危
害工程防
护设施
个体防
护用品
总人
数
女工
数
编
制：审核（签名）：编制日
期：年月日
表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表
车间职业病危害
因素名称
监测周
期
监测
点数
监测结果
范围
合格
率
(%)
职业接
触限值
监测人
员
编
制：审核（签名）：编制日
期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日。