【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔 (1)
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人卫版第9版《内科学》精品课件—胃食管反流病
人卫版第9版《内科学》精品课件
胃食管反流病
一、胃食管反流病定义
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。
反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）：有食管黏膜糜烂、溃疡（A） 非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）：无上述病变（B）➢ 食管症状：反流和烧心
五、胃食管反流病的治疗
患者教育
适当运动或体力劳动 戒烟限酒 少食甜点及咖啡 避免和治疗便秘 肥胖者合理减肥
治疗并发症
食管狭窄 胃镜下食管扩张术，术后长程PPI维持治疗 年轻患者可考虑抗反流手术
Barrett食管 PPI及长程维持治疗，定期随访 内镜下切除不典型增生病灶 手术治疗
谢谢观看！
促胃肠动力 多潘立酮、莫沙必利、依托必利 轻症、辅助抑酸药
抗酸 轻症、 间歇发作时短期缓解症状
方案选择
经验性治疗 疑诊GERD，无报警症状，PPI治疗1-2周 起始治疗 尽快缓解症状，治愈食管炎，疗程8-12周 难治性GERD 标准剂量PPI治疗8周后，反流、烧心等症状无明 显改善，应根据患者具体原因调整治疗方案。 维持治疗 按需治疗和长期治疗，最小剂量达到长期治愈的目的。
（如奥美拉唑每次20mg， 每天2次，连用7~14天）
➢ NERD：有反流和（或）烧心症状
胃镜检查阴性
24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流
PPI治疗有效
五、胃食管反流病的治疗
药物选择
抑酸 重症 质子泵抑制剂（PPI），标准剂量，4-8周； 轻、中症 组胺2受体拮抗剂（H2RA）标准剂量，4-8周；
胃食管反流病
一、胃食管反流病定义
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。
反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）：有食管黏膜糜烂、溃疡（A） 非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）：无上述病变（B）➢ 食管症状：反流和烧心
五、胃食管反流病的治疗
患者教育
适当运动或体力劳动 戒烟限酒 少食甜点及咖啡 避免和治疗便秘 肥胖者合理减肥
治疗并发症
食管狭窄 胃镜下食管扩张术，术后长程PPI维持治疗 年轻患者可考虑抗反流手术
Barrett食管 PPI及长程维持治疗，定期随访 内镜下切除不典型增生病灶 手术治疗
谢谢观看！
促胃肠动力 多潘立酮、莫沙必利、依托必利 轻症、辅助抑酸药
抗酸 轻症、 间歇发作时短期缓解症状
方案选择
经验性治疗 疑诊GERD，无报警症状，PPI治疗1-2周 起始治疗 尽快缓解症状，治愈食管炎，疗程8-12周 难治性GERD 标准剂量PPI治疗8周后，反流、烧心等症状无明 显改善，应根据患者具体原因调整治疗方案。 维持治疗 按需治疗和长期治疗，最小剂量达到长期治愈的目的。
（如奥美拉唑每次20mg， 每天2次，连用7~14天）
➢ NERD：有反流和（或）烧心症状
胃镜检查阴性
24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流
PPI治疗有效
五、胃食管反流病的治疗
药物选择
抑酸 重症 质子泵抑制剂（PPI），标准剂量，4-8周； 轻、中症 组胺2受体拮抗剂（H2RA）标准剂量，4-8周；
病例分析：十二指肠球部多发溃疡伴糜烂性胃炎
严重者慎用，必 严重者慎用 严重者慎用 严重者慎用
要时剂量减半
15mg/日 40mg/隔日
埃索美拉唑 1.3h
减奥小美拉唑的 不S异明，构停体止哺 乳首过代谢率低 无抑临酸床强资，料持久 个体差异小
无需调整
严重者慎用
慎用，严重者 日剂量 20mg
一
抑酸药物选择
二
促动力药比较
用药分析
临床常用促胃肠动力药
有
儿童
不宜长期应 慎用 用
有
有
不明
有
小于34周的早 数据不足， 数据不足，慎用
产儿应慎用 不推荐使 不推荐使
用
用
老年人
肾功能异 常 肝功能异 常 作用部位
易出现不良 无需调整 反应
慎用
慎用
慎用
减量
上消化道
选择性胃 动力药， 不作用于
减量
开始日用量减 半 开始日用量减 半 可促进全胃肠 道的动力, 包括食管到肛
延迟吸收、总量 延迟吸收、 无影响
无第影响一代PPI的总不量足无影之响处：
有起效慢
有
有
药动学的个体差异
无临床资料，婴 不推荐使用 无临床资料
幼明儿禁显用的药物相互作用
慎用
慎用
无需调整
无起影效响快 作用持久
有较少依赖
细胞色素 不P4推502荐C1使9酶用 代谢
无需调整
严重者禁用
无需调整
无需调整
无需调整
一例十二指肠球部溃疡伴糜 烂性胃炎患者的病例分析
疾病简介 病例分析 治疗小结
疾病简介
消化性溃疡（PUD）：是指在各种致病因子的作用下， 胃、十二指肠黏膜发生的炎症与坏死性病变。
医科大教学普外科配套：第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃间质瘤
主要机制
下调交感张力
心输出量减少 心率减慢
肾素分泌下降
排Na+，利尿， 减少细胞外液容量 抑制血管紧张素转化酶， 阻止AngⅡ生成，缓激肽 保存 阻断AngⅡ与AT1受体 结合 减少细胞内钙含量， 松弛血管平滑肌
阻断血管α1受体 代谢产生NO
GIST均应视为具有恶性潜能的肿瘤，因此不应简单 用“良恶性”来表述。目前使用“危险度”来代 表肿瘤复发和转移的风险程度。胃肠道间质瘤的 危险度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数 （核分裂相）、肿瘤有无破裂相关。
肿瘤大小（cm） <2.0
2.1～5.0 5.1～10.0
>10 任意
核分裂/50HPF ≤5
6
04 治疗方式
治疗过程
病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下：上腹部正中切口由剑突至脐上，逐层进腹。探查腹腔无腹 水，肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧，向胃腔内生长，大小约3.5cm×3cm大小，质硬，浆膜尚完 整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结肠韧带，游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距 肿瘤边缘2cm切开胃壁各层，完整切除肿物及周围正常胃壁。间断全层缝合胃壁切口，浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻 底止血，冲洗腹腔，清点器械、纱布无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见：胃大弯隆起型肿物，向腔内生长，质硬质脆， 肿物表面可见溃疡及血痂形成。未累及胃壁浆膜，大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘>2cm。 病人术后恢复好，术后第三天排气，拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食，术后第六天出院，嘱两周后门诊复查。 术后9天病理回报：（胃体）梭形细胞肿瘤，大小3.5cmX3cmX2cm，细胞呈束状或编制状，核分裂像1～2个/50HPF （总面积5平方毫米）。肿瘤位于肌层至浆膜下，局部伴退变，出血及坏死。标本切缘及基底均净。胃周组织可见淋巴结 3枚，未见肿瘤转移。免疫组化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，S-100-，Ki-67 10%。
《外科学》人卫第9版精品课件—直肠癌(案例分析)
Corman's Colon and Rectal Surgery, 6ed. 2012
术后病理（大体）
（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径 0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。
（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。 6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。
思考题2
临床诊断？ ① 直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度＞5mm）N1bM0，IIIB期。 ② 高血压病II级。
治疗方案？ ① 直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。 ② 患者手术意愿强烈，要求先行手术。
手术方案
2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。
盆腔增强MR
直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4～全周，远端距肛缘约11mm。 平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条 索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短 径≥5mm淋巴结，最大短径约7mm。
umol/l，Alb 42.09 g/L。 血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。
纤维结肠镜
进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。 肿物质脆，易出血，多点活检。 病理：直肠高分化腺癌。
经直肠超声
肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，
术后病理（大体）
（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径 0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。
（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。 6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。
思考题2
临床诊断？ ① 直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度＞5mm）N1bM0，IIIB期。 ② 高血压病II级。
治疗方案？ ① 直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。 ② 患者手术意愿强烈，要求先行手术。
手术方案
2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。
盆腔增强MR
直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4～全周，远端距肛缘约11mm。 平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条 索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短 径≥5mm淋巴结，最大短径约7mm。
umol/l，Alb 42.09 g/L。 血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。
纤维结肠镜
进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。 肿物质脆，易出血，多点活检。 病理：直肠高分化腺癌。
经直肠超声
肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，
同济外科学课件之胃十二指肠疾病
精神压力过大：长期处于紧张、 焦虑、抑郁等情绪中，导致胃黏 膜损伤，引发胃炎、胃溃疡等疾 病
遗传因素：家族中有胃十二指肠 疾病史，遗传易感性增加，导致 胃十二指肠疾病发病率增加
易感因素与风险因素
遗传因素：家族中有胃十二指肠疾病史的人更容易患病
饮食因素：不规律的饮食习惯、高脂肪、高糖、高盐饮食 等会增加患病风险
十二指肠炎：分为急性十二指肠炎和慢性十二指肠炎，急性十二指肠炎通常由食物中毒、 药物反应等引起，慢性十二指肠炎则可能与幽门螺杆菌感染、自身免疫反应等有关
常见症状与表现
胃痛：上腹部疼痛，可放 射至背部
胃胀：胃部胀满，感觉不 适
胃酸反流：胃酸反流至食 道，引起烧心、胸痛等症 状
消化不良：食物消化不良， 导致腹胀、腹泻等症状
胃液检查：检测胃液的pH值、酶活性等 指标
疾病危害与影响
长期患病可能导致营养不良、 贫血等并发症
胃十二指肠疾病可能导致消 化不良、腹痛、腹泻等症状
胃十二指肠疾病可能影响患 者的生活质量，如影响睡眠、
情绪等
胃十二指肠疾病可能增加患 其他疾病的风险，如胃癌、
肠癌等
胃十二指肠疾病病因
03
常见病因
精神压力：长期紧张、焦虑、 抑郁等
遗传因素：家族中有胃十二 指肠疾病史
细菌感染：幽门螺杆菌感染 等
饮食不当：暴饮暴食、不规 律饮食、高脂肪饮食等
其他因素：药物副作用、免 疫系统疾病等
病理生理机制
胃酸分泌过多：导致胃黏膜损伤， 引发胃炎、胃溃疡等疾病
幽门螺杆菌感染：引起胃黏膜炎 症，导致胃炎、胃溃疡等疾病
饮食不当：长期食用辛辣、油 腻、刺激性食物，导致胃黏膜 损伤，引发胃炎、胃溃疡等疾 病
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病理学园地：十二指肠溃疡穿孔（一）——病例分析
病理学园地：十二指肠溃疡穿孔（一）——病例分析病史摘要患者，男，38岁，医生。
突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。
20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。
每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。
5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。
人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。
人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。
体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。
神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。
腹部透视：双膈下积气。
临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。
急诊手术。
行胃大部切除术。
分析题：1．你同意临床诊断吗？为什么？2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。
参考答案：1、同意。
病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。
以上内容均支持该诊断。
2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。
瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。
十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。
溃疡小，直径多在1cm以内。
形态与胃溃疡相似。
3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。
十二指肠溃疡穿孔一 | 二。
《外科学》人卫第9版精品课件—以反流性哮喘为主要表现的胃食管反流病(案例分析)
03 辅助检查
胃镜： 所见：齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，底部有融合，齿状线不规整，周围可见充血、水肿、糜烂。 贲门口 松弛。反转胃镜可见食管裂孔疝疝囊。 结论：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。
03 辅助检查
食管pH-阻抗监测（口服PPI期间） 食管pH监测显示： DeMeester积分为8.0（正常值<14.7）；酸反流时间百分比（AET）为2.1%（正常值<4.2%），卧位酸反流时间所占百分比大于正常。 卧位酸清除时间延长。 食管阻抗监测显示：食团反流总时间百分比（BET）为1.2%（正常值<1.4%），立位食团反流时间百分比大于正常；反流总次数为48次（正常值<73次）， 其中酸反流32次，弱酸反流5次，弱碱反流3次，酸性气体反流2次，弱酸性气体反流4次，弱碱性气体反流2次。立位食团清除时间延长。 症状相关性分析：
1、患者监测期间共记录咳嗽症状17次，与弱酸反流相关4次，弱酸反流的SI为24%、SAP为99%。 2、患者监测期间共记录喘息症状5次，与弱酸反流相关2次。弱酸反流的SI为40%，SAP为 96%。 注：SI为反流/症状指数 ，参考值>50%；SAP：反流/症状相关概率，参考值>95%。
03 辅助检查
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
患者长期内科抗反流治疗可明显缓解上述症状，但随患者疾病的进展药物不能完全控制症状，导致患者生活 质量明显下降，食管炎的并发症控制不佳。根据胃食管反流病的手术指征（①内科治疗失败：症状控制不理想、 抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；②药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、 不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；③有胃食管反流病并发症 （如， Barrett食管、LA-B以上食管炎、 消化性狭窄等）④存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；⑤有长期明显的食管外症状：包括反流 性哮喘、咳嗽、鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等。），患者有良好的抗反流手术适应症，可采取腹腔镜下食管裂 孔疝修补术+胃底折叠术治疗。
【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃间质瘤
6～10
任意
高
肿瘤有无破裂相关。
>10 任意
>10 任意
任意
高
肿瘤破裂
高
10
05 解题思路
（3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？ 病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂，还要记录其他
提示恶性的指标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等 重要信息。从该病人的病理报告中，肿瘤由梭形细胞组成，CD117，DOG-1均为强阳性，满足胃肠道 间质瘤的诊断标准。肿瘤的部位是胃，肿瘤大小在2cm-5cm范围内，核分裂像1-2个/50HPF，由胃 肠道间质瘤危险度分级表显示，该肿瘤属于低危险度。
11
增强可见明显强化，胃周未见明显肿大淋巴结。
6
04 治疗方式
治疗过程 病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下：上腹部正中切口由剑突至脐上，逐层进腹。
探查腹腔无腹水，肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧，向胃腔内生长，大小约 3.5cm×3cm大小，质硬，浆膜尚完整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结 肠韧带，游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距肿瘤边缘2cm切开胃壁各层，完整切除肿物及周围正 常胃壁。间断全层缝合胃壁切口，浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻底止血，冲洗腹腔，清点器械、纱布 无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见：胃大弯隆起型肿物，向腔内生长，质硬质脆，肿物表面可见溃疡 及血痂形成。未累及胃壁浆膜，大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘>2cm。 病人术后恢复好，术后第三天排气，拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食，术后第六天出院，嘱两周 后门诊复查。 术后9天病理回报：（胃体）梭形细胞肿瘤，大小3.5cmX3cmX2cm，细胞呈束状或编制状，核分裂像1～2 个/50HPF（总面积5平方毫米）。肿瘤位于肌层至浆膜下，局部伴退变，出血及坏死。标本切缘及基底 均净。胃周组织可见淋巴结3枚，未见肿瘤转移。免疫组化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，7
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（1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发 热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫 性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。
（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部 偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿 刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。
（5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十 二指肠残端，因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含
11
胆汁，上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二 指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
（4）十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛， 伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。
融合教材
案例分析 胃十二指肠溃疡伴穿孔
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 男性，52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时” 。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀
割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温 38.4℃；伴恶心无呕吐；不伴腹 泻、黑便及便血等。 病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，为持续性隐痛，多于餐后发 生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口 服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物过敏史。
10
05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。 腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。
（2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由 禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。
3
02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
4
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征， 可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检 查无膈下游离气体。
（4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位
9
05 解题思路
3.简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （1）穿孔修补术，在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一 侧出针，缝合穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠 溃疡急性穿孔。 （2）胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠 溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。 （3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的 病人，迷走神经切断术已很少应用。
腹部CT
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03 辅助检查
（2）实验室检查 白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，
血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
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04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
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05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据：
病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
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05 解题思路
2.需与哪些疾病相鉴别？
需与以下疾病相鉴别：