首次病程记录
医院首次病程记录的要求及内容(标准版)
医院首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。
书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。
2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。
3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。
病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。
4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。
具体内容如下：
检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。
治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
入院志可由转入科室医师完成。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”首次病程记录和现病史是医学领域中常用的两种病历文书形式。
它们都是医生根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查等信息，记录下来以供后续医疗诊断和治疗之用的文书。
首次病程记录是指医生在初次接触患者时所做的病历记录。
它是一个系统、全面地描述患者的疾病过程和医学相关信息的过程。
首次病程记录一般包括以下几个基本内容：首先是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、主诉等。
然后是现病史，即患者当前的病情和症状描述，包括发病时间、症状特点、病程演变等。
接下来是既往史，即患者过去的病史、手术史、药物过敏史等。
再之后是个人史，即患者的个人生活和工作情况，包括职业、婚姻状况、饮食习惯等。
最后是家族史，即患者的亲属中是否有与患者相同或类似的疾病。
现病史是指患者当前的病情和症状描述。
与首次病程记录不同，现病史是在首次病程记录之后，对患者的病情进行病程记录的补充。
现病史中一般包括以下几个方面的内容：首先是主诉，即患者当前的症状和不适。
然后是现病程史，即患者当前病情的演变过程，包括病情起始时间、症状变化情况、治疗及效果等。
接下来是体格检查，即医生对患者进行的身体检查，包括外观、生命体征、皮肤黏膜、心肺腹等系统的检查。
再之后是辅助检查结果，即医生根据患者的症状和体征所做的各种实验室检查、影像学检查等结果。
最后是医生对患者当前病情的初步诊断和治疗计划。
首次病程记录和现病史在临床实践中具有重要的意义。
首次病程记录是医生对患者的初步了解和诊断的依据，它可以帮助医生迅速了解患者的基本情况，进而进行系统的诊断和治疗；现病史则是医生随时跟踪患者病情和治疗效果的重要记录，它能够帮助医生对患者的病情变化进行及时评估和调整治疗方案。
两者结合，可以为医生提供全面、准确的病史信息，从而更好地为患者提供个体化的医疗服务。
总之，首次病程记录和现病史是医学领域中重要的病历文书形式，它们通过系统记录患者的病史、病情和医学相关信息，为医生提供诊断和治疗的依据。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录入院记录和首次病程记录是医院中常见的医疗记录形式，可提供医生对患者的详细信息以及病情的变化。
下面将分别介绍入院记录和首次病程记录的内容和重要性。
一、入院记录入院记录是患者入院时的第一次记录，主要包括以下内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等。
2.主诉和现病史：患者主诉是指患者与疾病有关的自述症状，现病史是指患者患病期间的症状表现、持续时间以及治疗情况。
3.既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，对医生判断患者病情和制定治疗方案非常重要。
4.家族史：患者近亲属有无类似疾病史，对了解患者的遗传病变及风险具有重要意义。
5.体格检查：入院时进行的常规体格检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸、体质量指数等各项生理指标。
6.辅助检查：包括实验室检查和影像学检查的结果，如血液常规检查、X光胸片、心电图等。
7.诊断和治疗计划：根据患者的症状、检查结果和医生的初步判断，提供初步诊断和制定治疗计划，为后续的治疗提供指导。
入院记录是医生了解患者病情和制定治疗方案的重要依据，既有助于医生对患者的初步评估，也为医生后续的医疗工作提供基础资料。
二、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后，第一次患者病情变化的记录，包括以下内容：1.病情与体征变化：详细描述患者在住院期间病情变化的情况，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标的变化。
2.化验结果：包括血液常规、生化指标、病原学检测等化验结果的变化，为医生评估患者病情提供有力的依据。
3.医嘱和处方：描述医生下达的诊断和治疗计划，包括开具的药物处方、饮食安排、特殊护理等。
4.护理措施和效果评估：描述对患者采取的护理措施和效果，如给予静脉输液、伤口处理、卧床休息等。
5.诊断和治疗进展：更新患者的诊断结果和治疗进展情况，包括初步诊断是否改变、有无并发症等。
首次病程记录是医生对患者病情进行详细评估和监测的重要工具，有助于医生对患者的实时情况进行把握，并进行个体化的治疗和护理。
病程记录
姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。
无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。
在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。
入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
饮食睡眠可，二便调。
3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。
4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。
初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。
舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。
四诊合参，本病病位在四肢。
诊断为骨伤，证属气滞血瘀。
2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。
鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。
首次病程记录
2012-3-31 15:30 首次病程记录（一）患者夏仙容,女,75岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。
因咳嗽、咳痰5天，伴胸痛，于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点：1、患者系老年女性，75岁，病程5天。
2、主要临床表现：因外感风寒致咳嗽、咳痰症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振。
3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体：T36.8℃，R21分/分钟，P85分/分，BP120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无压痛及叩痛，双下肢无水肿。
神经系统：四肢肌力、肌张力、腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。
5、辅助检查资料：血常规：WBC 4.8×10*9/L G 2.5×10*9/L L 2.1×10*9/L M 0.2×10*9/L HGB 161g/L RBC 4.99×10*12/L；胸片：两肺纹理增粗增多，片状阴影。
二、初步诊断：肺部感染。
三、诊断依据：1、因外感风寒致头痛、咳嗽症状加重一天，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，精神食欲不振；2、体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。
四、鉴别诊断：1、上呼吸道感染：体查两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音，而上呼吸道感染体查一般肺部听诊阴性。
2、支气管炎：既往结核病史，否认支气管炎病史，胸片支气管阴性，两肺纹理增粗增多，有片状阴影。
五、病历分型：“B”型。
首次病程记录（二）六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；2、抗炎，抗病毒控制感染；3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名：王海军。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
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姓名：安烁涵性别：男年龄：5岁科别：儿科病区床病案号：
首次病程记录
2014-05-18 12：00
患儿安烁涵，男，5岁，学生，满族，现居河北省围场县下伙房乡大庙村，主因咳嗽、咳痰9余天，伴有发烧3天。
于2014年05月18日11:00入院。
本病例特点：1、既往体健； 2、病程短，病情复杂。
3、患者9天前因感受风寒，出现咳嗽，咳痰。
呈阵发性干咳，少量咳痰，在家给予消炎止咳药物（具体不详）治疗，用药后症状未见缓解。
9天前因再次感受风寒出现上述症状加重，并伴有胸闷、呼吸困难，为发热，，遂到我院拍胸片双肺感染，门诊以“支气管肺炎”收住院。
4、入院查体：T：T：36.4℃ R：21次/分 P：84次/分发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。
头颅无畸形，颜面无水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，左侧呼吸运动减弱，左侧触觉语颤相等，左肺叩诊实音，右肺叩诊清音。
双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音，以左肺为著。
心前区无隆起，心界无扩大，各瓣膜未闻及杂音，不传导。
腹平坦，胃区轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。
5、初步诊断：支气管肺炎。
6、诊断依据：（1）病史。
（2）既往史。
（3）临床症状体征。
7、鉴别诊断：(1)肺结核：无感染史，无盗汗，低热，消瘦。
9、诊疗计划：（1）、给予儿科Ⅱ级护理。
（2）、住院卧床休息。
3、抗炎，止咳，化痰等药物对症治疗。
白颖/手签：
2014-05-19 9：00 院长查房记录
姓名：安烁涵性别：男年龄：5岁科别：儿科病区床病案号：患者今日全般状况好，自诉饮食不加，精神尚可。
咳嗽咳痰减轻，呼吸困难稍有好转，今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。
白颖/手签：
2014-05-21 9：00
患者今日全般状况好，自诉饮食不加，精神不佳，咳嗽咳痰减轻。
呼吸困难明显好转。
无其他不适症状继续上述治疗。
白颖/手签：
2014-05-23 9：00 出院小结
患儿安烁涵，男，5岁，学生，满族，现居河北省围场县下伙房乡大庙村，主因咳嗽、咳痰9余天，伴有发烧3天。
于2014年05月18日11：00入院。
入院后给予抗炎、止咳、化痰等药物治疗后，咳嗽咳痰症状明显减轻。
白颖/手签：。