基于新制度主义的我国公立医院属性定位及其产权制度安排原则探讨解析

㊃现代医院管理制度研究㊃基于新制度主义的我国公立医院属性定位及其产权制度安排原则探讨沈群红㊀薛澜㊀戴傲㊀王宇希ʌ摘要ɔ㊀运用新制度主义的分析框架,通过对公立医院属性的概念界定和历史分析,将公立医院分为贫困救助原则和社会认同优先原则建立的医院,从公立医院提供服务的公共产品属性㊁公立医院投入的多元性以及公立医院价值生产的特性来讨论其产权安排,指出应强化其社会所有这一核心产权特征,并以此为基础来讨论公立医院与政府的关系以及治理结构建立的原则㊂ʌ关键词ɔ㊀公立医院;㊀属性;㊀产权制度;㊀社会所有;㊀新制度主义基金项目:上海交通大学中国医院发展研究院课题(SJYF2014XD004A )Discussions on the ownershi p and p ro p ert y ri g ht structure of p ublic hos p itals in China based on newinstitutionalism ㊀Shen Qunhon g ∗,Xue Lan ∗,Dai Ao ,Wan g Yuxi .∗School o f Public Polic y &Mana g ement ,Tsin g hua Universit y ,Bei j in g 100084,ChinaCorres p ondin g author :Shen Qunhon g ,Email :shen q h@mail .tsin g hua .edu .cnʌAbstract ɔ㊀Based on the framework of new institutionalism ,the p a p er defined the conce p t andhistor y of p ublic hos p ital ᶄs attributes ,dividin g such hos p itals into those built based on p overt y alleviation and those on social identit y p riorit y .Considerin g the attributes of the p ublic g oods p rovided b y p ublichos p itals ,the diversit y of their investment ,and attributes of their value p roduction p rocess ,this p a p er p robed into their p ro p ert y ri g ht arran g ement.It is em p hasized that such hos p itals should enhance their ke y p ro p ert y ri g ht feature of p ublic ownershi p ,and on such basis their relationshi p with g overnment and cor p orate g overnance establishment can be discussed.ʌKe y words ɔ㊀Public hos p itals ;㊀Attributes ;㊀Pro p ert y ri g ht ;㊀Public ownershi p ;㊀NewinstitutionalismFund p ro g ram :Commissioned b y China Hos p ital Develo p ment Research Institute of Shan g hai JiaoTon g Universit y (SJYF2014XD004A )㊀㊀DOI :10.3760/cma.j .issn.1000-6672.2016.10.005作者单位:100084㊀北京,清华大学公共管理学院(沈群红㊁薛澜);国家税务总局(戴傲);意大利博科尼大学公共管理学院(王宇希)通信作者:沈群红,Email :shen q h@mail .tsin g hua .edu .cn㊀㊀公立医院的改革与发展涉及一系列基本关系,如政府与公立医院的关系㊁政府与公立医院管理者和医务工作者的关系㊁拟进入到公立医院的国有资本与公立医院的关系㊁其他类型资本与公立医院的关系㊁公立医院与患者之间是否适用一般服务提供者与消费者的关系等㊂其中,较为核心的问题是如何界定公立医院的产权归属㊂现围绕如何界定公立医院,正确理解我国制度环境下公立医院的属性,讨论其产权制度安排的原则,为公立医院改革及其管理制度设计提供建议㊂一㊁公立医院的界定与分类变化为了理解政府与公立医院的关系,我们从主流的公立医院概念界定和属性定位出发,分析各级政府与公立医院之间的关系如何定位,以及这些定位背后的逻辑起点和相应的制度安排㊂公立医院的属性界定必须在特定制度环境下展开㊂从建国初到20世纪80年代,公立医院作为社会主义福利事业的提供者而存在,其职责是提供质优价低的医疗服务,基本属性为财政或企事业单位㊁集体经济供养的事业单位㊂直到1988年出台‘关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见“和‘医院财务管理办法“,逐渐承认医疗的产业属性,强调了有偿服务原则㊂从20世纪90年代开始,我国引入企业管理和国企改革的经验,基于举办主体的经济类型和经济成分的不同,将医院分为国有㊁集体㊁联营㊁私营及其他,并基于国际经验和非政万方数据府组织的相关组织界定方法,将医院分为营利性医院和非营利性医院[1],并在相关的政府文件中声明政府不举办营利性医院[2]㊂在概念界定变化的背后,是相关政策对公立医院属性界定的变化,从早期的社会主义福利事业,到需要坚持客观经济规律的社会主义医疗卫生事业,到实行一定福利政策的社会公益事业,再到后来对公益性的强调以及过度趋理性,反映了对公立医院的界定以及对于公立医院在医疗服务体制中角色定位存在多元逻辑并存的现象[3]㊂李卫平等[4]给出的公立医院定义 国家投资举办的,国家承担无限清偿责任,不以营利为目的,向全民提供基本医疗服务的医院 ㊂这一界定非常真实地反映了父爱主义假设下民众对公立医院的属性认知: 公立医院是国家投资,且承担无限清偿责任 ,体现了对公立医院定位的基本认知需求和核心制度假定㊂虽然这一假定可能不完全反映实际情况,但已被视为当然㊂2010年前,我国通行的医院分类主要采用2个维度的划分标准㊂第一种是按主办单位,分为政府办(含卫生部门)㊁社会办和个人办,其中,社会办包括企业㊁事业单位㊁社会团体和其他社会组织办的卫生机构㊂第二种是按经济类型,分为国有㊁集体㊁联营㊁私营以及其他[5]㊂2011和2012年的‘中国卫生统计年鉴“,按经济类型将医院分为公立医院和非公立医院,但在指标解释上,非公立医院与民营医院的统计口径一致㊂其中,公立医院指经济类型为国有和集体的医院,民营医院则指经济类型为国有和集体以外的医院,包括联营㊁股份合作㊁私营㊁台港澳投资和外国投资等医院㊂2013年‘中国卫生统计年鉴“将按经济类型分类改为按登记注册类型分为公立和非公立,其他未变㊂以此为标准划分的公立医院数量2014年达到了13314所,占全部医院的51.5%㊂到2015年,‘全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015 2020年)则将医院分为公立医院和社会办医院[6]㊂其中,公立医院分为政府办医院和其他公立医院(主要包括军队医院㊁国有和集体企事业单位等举办的医院)㊂在此规划中,社会办的内涵发生了根本改变,现行的规划中 社会办 则主要是非公立医院或民营医院㊂同时,社会团体和社会组织举办的社会办机构被归入了其他公立医院,而社会办的实质是非国有㊁非集体经济的其他力量举办㊂依据上文中所引述的主流定义,可以看到 公立医院是国有和集体的医院 ,其分为政府办和其他公立医院,是2010年以来政府界定公立医院的主流表述㊂此界定是基于所有权的,将国有和集体经济举办的医院界定为公立医院,其中政府直接举办的则是政府办医院㊂政府办医院与国际通行的政府办医院标准基本一致,而其他的公立医院则与国际上的公立医院概念不尽相同㊂本研究中,狭义的公立医院是指各级政府直接举办的医院,广义的公立医院则包括各类国有和集体经济举办的医院㊂二㊁基于新制度主义视角的我国公立医院建设原则与属性定位根据新制度主义(the new institutionalism)的理论,组织的属性定位,不是自我界定或自我标榜的结果,也不是简单的政府政策或法律界定的过程,而是一个与该组织相关的利益相关者共同参与该组织所在的组织域(or g anizational field)中共同形成共识的过程,也是其属性不断获得社会认同而获得社会合法性的过程[7]㊂组织自身在组织域中的地位也在一定程度上影响组织属性的定位及其合法性[8]㊂根据Frenk[9]的界定,医疗体制是指社会成员㊁医疗服务提供方㊁资源提供方㊁集体中介和其他部门构成的彼此联系㊁相互作用的组织㊂医疗体制就是我国公立医院作为医疗服务提供方所处的组织域㊂在此组织域内,其他各方特别是社会成员和资源提供方会采用不同的原则和逻辑来界定公立医院及其属性,并确定自身与公立医院的关系㊂组织域中主导逻辑的变化以及主要利益相关者与公立医院关系界定的变化都构成了公立医院属性定位及其变化背后的制度安排及主导逻辑㊂因此,虽然公立医院首先应该有专业性组织的属性,有医疗服务行业的相关属性㊂但由于我国的医疗体制及政府对公立医院界定的特征,福利性㊁公益性的属性界定始终处于主导地位,而公立医院的经济性和专业性的属性则长期被人为忽略㊂随着我国居民健康需求的变化以及多元经济体制和社会主义市场经济的逐渐建立,居民与社会和政府之间的关系也在发生深刻的变化㊂有必要在新的制度环境特征下,基于理想的医疗服务体制框架,从各利益相关者的根本利益及利益均沾的角度来考虑公立医院的应有属性与定位㊂Frenk[9]给出了4种原则:购买力原则(p urchasin g p ower)㊁救助贫苦原则(p overt y)㊁社会认同优先权原则(sociall y p erceived p riorit y)㊁公民原则(citizenshi p),以判断不同群体参与服务体制的特征㊂其中,基于购买力原则,各相关主体将医疗服务视为市场经济中的一种;基于救助贫苦原则,政府应当为无法承担医疗服务开支的群体提供特定援助;基于社会认同优先权原则,则通过财政拨款社会保障体系让某些战略团体获得医疗服务和其他收益;基于公民原则,医疗服务应该是全社会普遍享有的权利㊂我们认为在我国现有制度环境和相应的组织域下,应当兼顾前3个原则,而在未来部分省份可逐渐过渡到公民原则㊂其中,针对中高端医疗需求,可以鼓励社会资本和投资型的国有资本进入到私立营利领域㊂对这类机构要采用购买力原则,采用市场规制和价格机制原则来吸引㊁配置和激励这部分医疗资源提供者㊂而对于万方数据各类贫困人口㊁残疾人㊁退伍军人㊁少数民族中的困难群体㊁传染病和重症精神病罹患群体等则应该基于救助贫苦的原则,以医疗救助和社会基本健康保险制度的方式来保障其基本健康权益,在此领域,更多应该采取政府办公立医院或慈善医疗机构的方式来提供㊂针对普通民众则建议采取社会认同优先权原则,采用公立医院和非营利性医院的模式提供相应的医疗服务,在此领域更应发挥其他公立医院的作用,发挥非投资性的其他各类主体参与的非营利性医院的模式㊂不同原则下,不同类型公立医院的功能与职责定位有较大差异,其不同属性的组合也随之变化,政府与不同类型公立医院之间的关系也不同㊂(一)基于救助贫苦原则建立的公立医院:公益性㊁福利性属性主导㊂基于救助贫苦原则建立的公立医院,应该维护相关群体的基本健康权益,也是基本人权实现的基础与保障㊂其主要的职责定位是政府代表全体纳税人和其他社会公众为困难群体提供基础性的医疗和公共卫生服务,确保这类基本医疗服务的公平性㊂保证政府公共服务职能的有效履行是相关管理制度的出发点,公益性和福利性是其主导属性㊂同时,为了保证此类医疗服务的可持续和相对可及,不累及其他公众的利益,该类公立医院应当坚持经济性和公平性原则㊂(二)基于社会认同优先原则建立的公立医院:准公益性为主导,专业性要求高,应当尊重其经济性原则㊂基于社会认同优先原则建立的公立医院,是通过各类具有较强分享经济特征的健康保险,包括医疗保险的采购和补偿以及政府的部分专项投入与奖励来实现医疗服务的可持续生产与提供㊂在此领域内,政府办的公立医院和其他公立医院,通过有效处理来自医疗市场和医疗干预技术的不确定性,实现有效的医疗服务,并基于规模经济效应实现盈利,同时将盈利转化为人才㊁学科㊁技术㊁设备和设施改进与提升的经济基础㊂对于这类公立医院,最好的模式是企业化管理与运营㊂现有条件下,以新型事业单位的方式存在,当条件成熟,则可以公共福利企业(p ublic benefit cor p oration)的方式存在㊂根据我国公立医院分工的实际情况,现有的精神专科医院㊁传染病医院㊁急救中心最应采用基于救助贫苦的原则,以公益性和福利性为主导,兼顾社会认同优先原则㊂而综合医院㊁妇幼保健院和中医院等则更应以社会认同优先原则为主,尊重其经济性原则㊂当然,我国部分县区级医疗服务体系中没有独立的精神专科和传染专科医院,而是其中内设科室㊂建议对于县级综合公立医院,要比其他综合公立医院更加强调救助贫苦的原则,保证政府必要的财政资源投入和政府服务采购规模,并在基础设施㊁大型设备㊁人才培养等方面发挥更主要的作用㊂三㊁公立医院应有的产权制度安排产权制度安排对于公立医院管理制度㊁政府在公立医院运营与发展中的角色以及政府与医院的关系界定,都非常关键㊂属性和定位在一定程度上影响应有的产权安排及相关的治理关系,但产权安排还需要考察组织的服务属性㊁多元投入形式与价值生产过程㊂现从3个维度来分析公立医院应有的产权安排以及政府在其中的角色定位㊂(一)公立医院提供的服务属性:公共产品属性㊂①基于救助贫苦原则建立的政府举办的公立医院,其提供的应该是公共产品属性极高的医疗服务㊂基于这一属性,这部分的产权安排应该尽可能考虑有利于政府办医院的服务提供及其可持续性,以保证公平与可及为目标㊂②基于社会认同优先原则建立的公立医院,其提供的是大多数民众维护和提高其健康权益所需要的医疗服务,与社会绝大多数民众的健康权益紧密相关,因此,其提供的医疗服务也具有较高的公共产品的属性㊂从产权安排的角度来看,应该以政府所有或社会所有的产权安排来确保公立医院有稳定的治理结构,保证提供的医疗服务是可靠有效的,能够有效回应大多数民众日益增长的健康需求㊂(二)多元投入形式:保证公立医院的可持续发展㊂在我国公立医院的发展历程中,政府和社会投入的形式具有较高的多元性与复杂性,因此,有必要从政府举办医院和其他公立医院的资产形成的实际历史来考察,并在此基础上讨论产权安排㊂一个基本事实是,各级政府对现有公立医院的直接财政投入相对不足,全额拨款的公立医院以事定费投入模式后,政府的直接投入比例才有所提高㊂总体而言,与公立医院的总支出相比,政府的这类直接投入,无论是累积性的还是当年投入,水平都相对较低㊂但我们还需看待政府的间接投入㊂最大的间接投入就是在20世纪90年代以前以国家培养模式在医务工作者人力资本方面的投入㊂国家以免学费或是低学费的方式提供了优质人力资本㊂20世纪90年代后,虽然医学生在学期间需要交纳一定的学费,但与发达国家相比,学费总体水平相对较低㊂一方面,政府以财政投入医科大学和大学医学院的方式来提供医学生人力资本生产的国家补贴㊂另一方面,政府以政府科研项目的形式提供公立医院的科研经费投入㊂仅以2013年至2015年为例,国家自然科学基金医学部为全国各类医院㊁医科大学与医学院㊁研究单位提供了总计76.977亿元的面上项目资助和22.286亿元的青年基金项目资助㊂从这个角度看,政府代表社会以多种形式投入我国绝大部分公立医院㊂政府多元投入情况以及经费的实际来源,在很大程度上不能归于某一政府部门,而是一种全民投入㊂因此,大部分的公立医院,特别是政府办和大学办公立医院,应当更多属于全社会所有,而不仅万方数据仅是直接金融资产投入者所有㊂这是其产权制度安排的一个出发点,也是对历史事实的基本尊重,应将其视为社会所有,理应为社会共享,用于维护绝大多数民众的健康权益㊂(三)公立医院的价值生产特征:政府㊁患者和医院各类专业人员参与价值生产㊂政府是政府办公立医院的直接举办者,也是关键的利益主体㊂医院的有效运营高度依赖于医院管理和骨干专业人员的集成创新能力和产品与服务的定义能力,依赖于医院自身集体性的组织能力来有效处理市场和供给端的不确定性以赢得利润,而这些利润转化为医院持续发展的基础㊂因此,从组织价值生产的视角而言,医院管理者和专业人员以高价值的人力资本投入参与了公立医院的价值形成㊂患者作为特殊的利益相关者,以直接医疗费用或医保购买费用以及信任参与了医院的价值生产过程,同时,也是公立医院发展的主要受益者㊂基于组织的价值生产理论视角,我国的公立医院应该属于政府㊁医院管理者和各类专业人员㊁患者等主要利益相关者所有,其产权制度安排及相应的治理机构都应该保证其根本利益㊂各级政府举办公立医院,不是为了国有资产的保值增值,而是为实现社会效益,履行其公共服务职能㊂因此,将公立医院中的各类政府投入视为一般性国有资产的看法实际上是有问题的㊂我们可以从美国医院协会关于医院所有权划分的方法得到部分启示㊂美国医院根据所有权属性被分为公立医院(g overnment hos p ital)㊁非营利性医院(non-p rofit hos p ital)和营利性医院(for-p rofit hos p ital)㊂其将私立医院分为非营利性医院与投资者所有的营利性医院㊂这一区分实质上反映了不同投资主体的动机差异㊂营利性医院常常提供相对有利可图的医疗服务,公立医院提供没有利润的服务,私立的非营利性医院介于两者之间[10]㊂可以看到投入动机的差异对医院行为的深刻影响㊂因此,在讨论我国政府办公立医院的产权制度时,需要正确界定政府这一特殊的利益相关者在医院运营与管理上的动机设定㊂综合而言,政府和患者的根本利益诉求是可靠㊁可信㊁可及㊁可持续的医疗服务,而医院管理者和各类专业人员的根本利益则是公立医院为其提供知识发展与实现㊁价值体现㊁个人和集体人力资本投入得到规模报酬增长收益㊂综上,政府办公立医院的产权制度安排应当尊重3类主要主体的利益,并保证其投入的金融性资本㊁人力资本和信任这类社会资本得到可持续的发展,而不是短期回报,同时政府办公立医院属于这3类主体㊂也就是说,政府办的公立医院应该是社会所有的,其中,政府代表社会投入,患者及其家庭构成了社会成员的绝大多数,而管理者和专业人员则是公立医院组织能力的直接建设者和投资者㊂因此,公立医院改革要保证民众基本满意㊁医务工作者和医院管理者满意以及各级政府满意㊂四㊁启示(一)公立医院的属性界定与特定制度环境下的公立医院建立原则有关㊂对于以救助贫苦原则为主导的公立医院,应强化公益性,重视服务质量和服务规模是否满足民众健康需求㊂而对于以社会认同优先原则为主导的公立医院,则主要通过价格机制和互惠原则,强调医疗服务提供的准公益性㊁回应性㊁专业性和有效性㊂(二)公立医院应采用与其社会所有特征相一致的治理结构㊂无论是从公立医院服务具有很强的公共产品属性,还是从其物质性投入的多元性和跨主体,或是从公立医院的价值生产特征来看,公立医院应当是社会所有的㊂为此,既不能将公立医院行政机构化,采取传统的行政命令与管控的模式,也不能听任金融资本投入方的直接投资回报诉求,而应采取开放多元的治理结构,建立多元利益相关者共同参与的治理体系,实现多方共同根本利益㊂同时,也要保证运营主体能够保持其相对完整的组织战略发展和具体运营的权利,以提高其有效性和专业性㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀中华人民共和国国务院.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(国办发 2000 16号)[EB/OL].[2016-08-01].htt p:// www.g /g on g bao/content/2000/content_60046.htm.[2]㊀中华人民共和国卫生部,中央编办,国家发展改革委,等.关于公立医院改革试点的指导意见(卫医管发 2010 20号)[EB/ OL].[2016-08-01].htt p://www.moh.g /ti g s/s10005/ 201002/38ba8855fbea43608fd7b3725208a79d.shtml. [3]㊀沈群红.当代中国医院发展的制度分析[M].北京:群众出版社,2013:12-38.[4]㊀李卫平,周海沙,刘能,等.我国公立医院治理结构研究总报告[J].中国医院管理,2005,25(8):5-8.DOI:10.3969/j.issn.1001-5329.2005.08.001.[5]㊀中华人民共和国卫生部.2009中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.[6]㊀中华人民共和国国务院.全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015 2020年)(国办发 2015 14号)[EB/OL].[2016-08-01].htt p://www.g /g on g bao/content/2000/content_60046.htm.[7]㊀Powell WW,DiMa gg io PJ.The new institutionalism inor g anizational snal y sis[M].Chica g o:Chica g o Universit yPress,1991.[8]㊀Dima gg io PJ,Powell WW.The iron ca g e revisited:institutionalisomor p hism and collective rationalit y in or g anizational fields[J].Am Sociol Rev,1983,48(2):147-160.[9]㊀Frenk J.Dimensions of health s y stem reform[J].HealthPolic y,1994,27(1):19-34.DOI:10.1016/0168-8510(94) 90155-4.[10]Horwitz JR.Makin g p rofits and p rovidin g care:com p arin gnon p rofit,for-p rofit,and g overnment hos p itals[J].Health Aff(Millwood),2005,24(3):790-801.(收稿日期:2016-08-11)万方数据。