急性脑梗死的溶栓治疗
急性脑梗死r-tPA溶栓治疗
1995
2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010
• 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施， 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿 激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
专家共识的建议
1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐 静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅰ级证据,A级推荐）
• 我国有很多药物还需严格对照实验来验证， 并得到国际同行的认可。
阿替普酶(爱通立)的特点
• 主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸； • 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合； • 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶； • 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强； • 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
半
1. 爱通立 与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2. 爱通立 将 纤溶酶原活化 成纤溶酶
4. 作用完成后纤 溶酶与-抗纤溶酶 结合，失去活性
爱通立药代动力学
爱通立®血药浓度曲线
100%
血浆浓度
50% 25%
5’ 10’
20’ 时间
缺血半暗带
1 分钟
8
MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病 灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色） 是磁共振成像相关的半暗带。
急性脑梗死_6h以内_静脉溶栓治疗
摘 要: 目的 评价尿激酶对急性脑梗死静脉溶栓的疗效及安全性。 方法 凡符合入组标准的患者接受尿 激酶 50 万U～ 150 万U 溶于生理盐水 100～ 200m l 内, 30m in 内滴完。随后静脉滴注低分子右旋醣酐 500m l 每日 1 次共 10d。溶栓后 24h 加用口服水溶性阿司匹林 300m g 每日 1 次共 10d, 然后改为 100m g 每日 1 次共 80d。神经功 能缺损评价采用欧洲卒中量表 (ESS) , 并记录在下列时间点: 溶栓前, 溶栓后 2h、24h、3d、7d、14d、30d 和 90d。 结果 符合入选标准者共 409 例。尿激酶平均用量为 131 万U 。溶栓后 ESS 分值增加迅速, 溶栓后 24h 有 87. 53% 的患 者 ESS 分值增加≥10 分。 溶栓后 90d 有 46. 6% 的患者 ESS 分值达到≥95 分。 本组发生非症状性脑出血共 19 例 (4. 64% ) , 发生症状性脑出血 16 例 (3. 91% )。 死亡率为 12. 22% (50 409) , 其中 6. 35% (26 409) 死于大面积脑梗 死, 1. 90% (8 409) 死于脑实质内出血。结论 提示尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死 (6h 以内) 是有效的, 如严格掌 握时间窗及适应证, 该疗法相对比较安全, 并为第二阶段多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验打下基础。
150 万 U 溶 于 100～ 200m l 生 理 盐 水 静 脉 滴 注,
30m in 内滴完。以后静脉滴注低分子右旋糖酐 500m l 每日 1 次共 10d 作为基础治疗。 溶栓后 24h 口服水 溶 阿 司 匹 林 300m g 每 日 1 次 共 10d, 以 后 改 为 100m g 每日 1 次共 80d。
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
脑梗死静脉溶栓流程
X X X人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。
（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照Kg计算。
（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
急性脑梗死静脉溶栓
静脉溶栓治疗的适应症
早期梗死
发病时间短，脑组织未坏死。
合并危险因素
年龄、糖尿病等危险因素增加治疗的必要性。
较大血栓பைடு நூலகம்
血栓较大，危及大脑功能。
无禁忌症
无与溶栓治疗相关的禁忌症。
静脉溶栓治疗的禁忌症
• 活动性出血 • 重度高血压 • 近期手术或创伤史 • 出血性疾病
静脉溶栓治疗的时间窗口
最常见的时间窗口是 发病后3小时内或者 4.5小时内进行溶栓治疗。
2 保护脑细胞
及早恢复血流可以减少脑细胞死亡和后遗症。
3 改善症状
静脉溶栓可以缓解脑梗死引起的症状和体征。
急性脑梗死的诊断标准
1 临床表现
突发中风样症状，如面瘫、手臂无力等。
2 影像学检查
核磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）可以确诊。
3 时间窗口
静脉溶栓治疗需要在发病后的一定时间内进行。
急性脑梗死静脉溶栓
了解急性脑梗死静脉溶栓的原理、适应症和并发症。
血栓形成的原因
1 狭窄血管
动脉硬化、高血压等导致血管狭窄，易发生血栓形成。
2 血液状况
血液黏稠度高、凝血功能异常等，增加了形成血栓的风险。
3 心脏问题
心房颤动、心肌梗塞等心脏疾病与血栓形成有关。
静脉溶栓治疗的原理
1 溶解血栓
静脉溶栓药物通过溶解血栓，恢复血流通畅。
静脉溶栓治疗的并发症与风险提示
1 出血风险增加
静脉溶栓可能导致严重的出血并发症。
3 过敏反应
溶栓药物可能引起过敏反应。
2 血栓重塞
治疗后血栓可能再次形成。
4 闭塞性血栓
部分血栓可能无法完全溶解。
溶栓治疗方案脑梗塞急性脑梗死
03
溶栓治疗对日常生活能力的恢复有积极作用。
复发率及死亡率变化
溶栓治疗能够显著降低脑梗塞急性脑梗死患者 的复发率和死亡率。
经过溶栓治疗的患者，其复发率和死亡率普遍 低于未接受溶栓治疗的患者。
溶栓治疗的时间窗越短，复发率和死亡率越低 ，提示早期溶栓治疗能够降低患者的死亡风险 和复发风险。
06
溶栓治疗最新进展及展望
溶栓治疗的重要性
急性脑梗死
急性脑梗死是一种脑血管疾病，由于血管堵塞导致脑部血流 中断，引起脑组织缺血、缺氧，进而导致脑损伤和神经功能 障碍。
溶栓治疗的意义
溶栓治疗对于急性脑梗死的治疗具有重要意义，通过早期溶 栓可以迅速恢复脑部血流灌注，减轻脑损伤，降低致残率和 致死率。
溶栓治疗的历史与发展
溶栓治疗的起源
过敏反应
过敏性休克
溶栓治疗可能引起过敏性休克，表现为呼吸困难、低血压等。 应立即停止溶栓治疗，采取抗过敏、升压等措施。
皮疹
溶栓治疗可能导致皮疹，表现为瘙痒、红斑等。应避免抓挠，保 持皮肤清洁干燥。
发热
溶栓治疗可能导致发热，一般无需特殊处理，可自行消退。如持 续时间较长或体温过高，应就医检查。
其他并发症
心脏问题
溶栓治疗可能引起心脏问题，如心律失常、心肌梗死等。应 定期检查心电图和心肌酶学指标。
肝肾功能异常
溶栓治疗可能引起肝肾功能异常，应定期检查相关指标，及 时调整治疗方案。
05
溶栓治疗的临床效果评估
神经功能改善率
1
溶栓治疗对脑梗塞急性脑梗死患者的神经功能 有显著改善作用。
2
经过溶栓治疗的患者，其神经功能改善率普遍 高于未接受溶栓治疗的患者。
血液凝固性增加
当血液凝固性增加时，纤维蛋白在凝血因子ⅩⅢ的催化下可生成可溶性纤维蛋白，并聚集 在血小板之间形成血小板血栓。
溶栓治疗急性脑梗死的并发症及防治
溶栓治疗急性脑梗死的并发症及防治作者：柳鹏急性脑梗死是严重危害人类生命健康的常见病,溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一。
溶栓治疗可迅速恢复梗死区微循环,获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。
文献报道溶栓治疗的溶通率为21%～93%。
但由于溶栓疗法引起的颅内出血、再灌注损伤和再闭塞等严重并发症,特别是颅内出血,危及患者生命,严重限制了溶栓疗法在急性脑梗死中的应用。
现就溶栓治疗的并发症及其防治措施加以分析综述。
1 颅内出血颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症,分脑实质出血(ＰＨ)及出血性梗死(ＨＩ)。
ＰＨ可发生于远离梗死的区域,ＣＴ检查可见高密度占位效应的血肿,虽然发生机会较少,但一旦发生,常伴临床症状恶化,有很大危险,病死率可达50%。
ＨＩ则发生于缺血区内,ＣＴ显示斑点状混杂密度改变,一般并不引起临床症状的恶化。
1 1 颅内出血的发生率颅内出血发生率各家报道不一,通常为4%～20%。
美国国立神经病与卒中研究院(ＮＩＮＤＳ)报道:ｒｔＰＡ颅内出血发生率为6 4%,而欧洲急性卒中协作研究(ＥＣＡＳＳ)报道应用ｒｔＰＡ的发生率为43 7%。
一组临床报道ｔＰＡ、ＵＫ、ＳＫ并发ＰＨ的发生率分别为8%、3%和10%,并发ＨＩ的发生率分别为23%、5 3%和25%[1]。
国内陈清棠报道ＵＫ并发ＰＨ的发生率为5 5%,ＨＩ的发生率为9 4%。
1 2 颅内出血的发生机制溶栓治疗导致颅内出血的机制尚不清楚,可能与下列因素有关:①梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死。
②未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用。
③肝素抗凝可加重出血倾向。
④梗死后期血脑屏障通透性增加。
⑤来自脑表面软脑膜侧支的出血。
1 3 颅内出血的危险因素 1 3 1 溶栓治疗的时机1981年Ａｓｔｒｕｐ提出缺血半暗带(ｉｓｃｈｅｍｉｃｐｅｎｕｍｂｒａ)为早期溶栓治疗提供了理论依据。
急性脑梗死的溶栓治疗
急性脑梗死的溶栓治疗丛文健白玉芝脑血管病是威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死虽比脑出血病死率低,但致残率高,且大约20%的幸存者在1～2年内会再次复发,使患者的生存质量严重下降。
近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究,但溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题仍未彻底解决,现就有关问题综述如下。
1 溶栓治疗的安全时间窗关于溶栓治疗的安全时间窗,目前国际上尚无定论。
受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将时间窗定在3小时内［2］。
根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3,4］,而许多学者致力于6小时之外的延迟溶栓研究亦取得良好效果［1,4］。
这些不同时间窗的掌握说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,遗憾的是目前的神经功能检查及影像学技术尚不能迅速准确地提供是否存在可挽救的缺血半暗带组织及存在的时间,但国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。
Warach等［7］亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。
因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。
2 临床应用与临床疗效2.1常用溶栓剂目前理想的溶栓药和最佳溶栓方案尚未明确。
实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rt-pa)。
SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血症。
t-pa/rt-pa则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶栓应用较多,由于价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。
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急性脑梗死的溶栓治疗脑血管病是威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死虽比脑出血病死率低,但致残率高,且大约20%的幸存者在1～2年内会再次复发,使患者的生存质量严重下降。
近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究,但溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题仍未彻底解决,现就有关问题综述如下。
1 溶栓治疗的安全时间窗关于溶栓治疗的安全时间窗,目前国际上尚无定论。
受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将时间窗定在3小时内［2］。
根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3,4］,而许多学者致力于6小时之外的延迟溶栓研究亦取得良好效果［1,4］。
这些不同时间窗的掌握说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,遗憾的是目前的神经功能检查及影像学技术尚不能迅速准确地提供是否存在可挽救的缺血半暗带组织及存在的时间,但国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。
Warach等［7］亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。
因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。
2 临床应用与临床疗效2.1常用溶栓剂目前理想的溶栓药和最佳溶栓方案尚未明确。
实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rt-pa)。
SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血症。
t-pa/rt-pa则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶栓应用较多,由于价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。
除此之外,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scupa)是人血、尿中存在的一种蛋白质,它激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原比激活血循环中游离的纤溶酶原容易,scupa目前尚处于动物实验阶段。
基因重组葡激酶(r-sak)同样具有选择性溶栓特点,在国外尚处于实验研究阶段。
2.2给药途径、剂量及持续时间溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。
国外多采用静脉滴注t-pa,局部动脉灌注UK、SK,随着导管技术的发展,90年代后开始采用超选择性插管到闭塞动脉近端,局部灌注溶栓剂,对较大或较长的栓子还可将导管插入血栓,在血栓前、血栓内及血栓后用药,并辅以导管机械碎栓加速血栓溶解。
虽然可减少溶栓剂用量,减少栓子向末端移动的危险性,但技术性强,操作不当有可能导致脑动脉穿孔而致死。
国内多采用静脉滴注及颈内动脉灌注UK,受技术和设备的限制超选择性动脉给药较少。
有研究表明早期采用静脉给药与动脉给药的用药效果一致,且未能证实技术的改进如机械性血栓破坏术、导管设计改进等能加速溶通。
国内外各家报道的剂量及持续时间不一。
一般认为溶栓药物的剂量:静脉途径已接近急性心肌梗死的标准溶栓剂量,即SK 150万U,UK 200万U,t-pa/rt-pa 100mg。
动脉途径:SK 2.5～175万U,UK 20～170万U,t-pa/rt-pa 20～100mg。
给药持续时间通常为30分钟至2小时。
停药指征:除上述剂量和时间的限制外,若行脑血管造影,一旦发现血管再通立即停药。
最近根据全美心脏学会和神经学会医疗顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内经验,全国脑血管疾病防治学术研讨会建议:不推荐使用SK静脉溶栓。
UK总量:动脉溶栓25～75万U,造影时间<1.5小时;静脉溶栓50～250万U,静滴<2小时,最好1小时内滴完。
2.3 病例选择标准①年龄<75～80岁;②无意识障碍;③脑CT排除颅内出血,且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度影;④溶栓治疗可在发病6小时内进行,但若为进展型卒中可延长至12小时;⑤患者或家属签字同意者。
2.4 禁忌证①溶栓前症状及体征迅速改善者;②起病伴癫痫发作不能有效控制者;③单一神经缺损症状无法评分如共济失调感觉障碍者;④有脑出血史;⑤6个月内有脑梗死及颅脑外伤史,遗留明显功能缺损者;⑥严重心、肝、肾功能不全;⑦新近心肌梗死、外科手术及分娩者;⑧半年内出现活动性消化性溃疡,胃肠或泌尿系出血;⑨已知出血倾向;B10口服抗凝剂、凝血酶原时间>15秒;B11病前48小时用过肝素使部分凝血酶原时间延长,血小板计数<10×109/L;B12血糖<2.8mmol/L 或>22.2mmol/L;B13治疗前收缩压>200mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压 >100mmHg。
2.5临床疗效目前国内外对于溶栓治疗的效果是乐观的。
国外报道溶栓治疗的显效率为47%～81%,而国内报道为70%～90%,有的甚至达100%。
国内第三届急性缺血性卒中治疗会议介绍t-pa/rt-pa治疗急性脑梗死完全再通率30%～52%,部分再通率50%～92%［10］。
然而一项包括12个临床试验近3 000例患者的汇总分析显示,应用溶栓药可使严重致残和病死率下降20%,但脑出血却增加3倍［2］。
当然这些临床研究的不同结果可能与国内外使用的药物种类、剂量、给药途径及疗效评价标准各异有关,并且为了强调某一疗法的评价,采用单一用药的试验情况限制了临床疗效的观察。
今后有待于制定统一标准进行大规模、多中心、随机、双盲对照等研究,目前尚处于实验阶段的溶栓剂还有待于临床应用。
3 溶栓治疗的并发症3.1颅内出血脑梗死溶栓治疗最主要的并发症是颅内出血,分为脑实质出血(PH)和出血性梗死(HI)。
SK、UK、t-pa三种药物HI总发生率约10%,PH约5%。
PH几乎100%发生在溶栓治疗后24小时内,HI发生相对迟缓,2天之内占44%,10天之内占88%［11］。
PH的部位以基底节区最常见。
PH病死率接近于一般脑出血者,HI预后一般良好。
3.2颅内出血的危险因素①发病到治疗开始持续缺血的时间过长,故安全时间窗的掌握很重要。
②文献报告出血与溶栓剂剂量之间无明确的相关性,但可能与溶栓剂剂型有关。
有报道SK潜在出血的可能性最大。
亦有报道出血发生率似乎t-pa高于UK或SK［11］。
③溶栓治疗时的高血压将增加出血的危险性。
当收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg时,发生PH的机会将大大增加。
④脑栓塞患者溶栓治疗可能更易发生出血［4,12］。
⑤治疗前脑CT已有低密度改变者接受溶栓治疗后其出血的危险性将增加。
⑥脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是起始部或海绵窦闭塞,由于引起的缺血程度重,willis环参与的侧支循环差,即使完全再通预后一般不佳,且易发生大面积颅内出血而死亡,故不应作为溶栓治疗的适应证。
3.3溶栓治疗后血管再闭塞溶栓药物停用后会发生血管再闭塞,但其发生率及发生机制目前尚缺乏有关资料。
金兰［13］、吴立群［14］等分别对20例和44例急性心肌梗死患者早期UK溶栓治疗期间纤溶活动及血小板功能进行了研究,发现UK静注后即刻t-pa活性直线上升,纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)活性直线下降,但不到24小时血浆PAI反跳超过静注UK 前水平,血小板聚集率在静注UK后达峰值,故推测溶栓治疗后再梗死可能与PAI活性反跳及血小板聚集率升高有关。
抗凝剂是否能预防再闭塞国内外报道不一,且安全性尚未被证实,安全时间窗有待进一步研究。
3.4再灌注损伤动物实验中脑组织由可逆性改变到不可逆性改变在恢复血流过程中比在缺血时更明显。
理论上再灌注早期脑组织氧利用率低,过氧化脂质含量高,过剩氧很容易形成活性氧,与细胞膜脂质发生反应,使细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外Ca2+快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。
应用自由基清除剂可以保护半暗带区再灌注对神经细胞的损伤。
综上所述,急性脑梗死的溶栓治疗确实可以使闭塞的血管早期再通,使临床症状及体征明显改善,但也有一定的潜在危险性,关键是要抓住治疗时机,选择合适的患者、药物和剂量进行联合治疗,可以取得满意的效果。
当然目前取得的成果是有限的,如何使溶栓治疗个体化,如何使更多的患者从中受益,如何采取联合治疗措施使溶栓治疗的效果更好,减少并发症,将成为国内外学者进一步研究的主要课题。
作者单位:丛文健(中国铁道建筑总公司总医院内三科北京100045) 白玉芝(中国铁道建筑总公司总医院内三科北京100045)参考文献1，魏岗之.缺血性脑血管意外治疗的新概念.中华内科杂志,1996,35(8):509～5112，The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,333:1581～15873，Sandercock P.Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke:promising perilous,or unproven? Lancet,1995,346:1504～15054，刘庆斌,包华,刘晓华,等.尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞临床观察.内蒙古医学杂志,1998,30(4):193～1975，Baron JC.Clinical use of positron emission tomography in cerebrovascular disease.Neurosurg Clin North Am,1996,7:635～664 6，Young AR,Sette G,Touzani O,et al.Relationships between high oxygen extraction fraction in the acute stage and final infarction in reversible middle cerebral artery occlusion:an investigation in anesthetized baboons with PET.J Cereb Blood FlowMetab,1996,16:11767，Warach S,Dashe JF,Edelman RR.Clinic outcome in ischemic stroke predicted by early diffusion-weighted and perfusion magnetic resonance imaging.J Cereb Blood Flow Metab,1996,16:53～598，Philips MF,Bagely LJ,Sinson GP,et al.Endovascular thrombolysis for symptomatic cerebral venous thrombosis.JNeurosurg,1999,90:65～719，Bousser MG.Cerebral venous thrombosis.Stroke,1999,30:481～483 10，贺宪斌.心脑血管急症.第2版,北京:人民军医出版社,1997.395～39611，高宗恩,郭玉璞.脑梗塞溶栓治疗伴发颅内出血的危险.中华神经科杂志,1997,30(5):309～31112，Okada Y,Sadoshima S,Nakane H,et al.Early computed tomographic findings for thrombolytic therapy in patients with acuted brain embolism.Stroke,1992,23:2013，金兰,张抒扬,严晓伟,等.急性心肌梗塞患者溶栓治疗期间纤溶活性和血小板功能的变化及其临床意义.中华心血管病杂志,1995,23(4):261 14，吴立群,戚文航,邵慧珍,等.急性心肌梗塞尿激酶静脉溶栓治疗纤溶系统的变化及其临床意义.中华心血管病杂志,1994,22(1):46请看PDF全文。