损伤控制外科技术在急诊外科临床应用
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损伤控制外科在创伤急救中的应用
・
临床 探 讨 ・
２２ １ 第０ 第 ０ 年 月 ５ ３＿ １ 卷 ｊ ９
损伤控制外科在创伤急救 中的应用
卢 文 春 扈 小 平 蒲 华 云
１ 肃省 玛 曲县 人 民医 院外科 ， ． 甘 甘肃 玛 曲 ７ ７ ０ ；． ４ ３ ０ ２兰州 石化 总 医 院普外 科 ， 肃 兰州 ７ ０ ６ 甘 ３０ ０
ｒ ｔ ｅｒ ｔ． ａｉ ａ ｅ ｖ
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａ ｇ ｏ ｔｒ Ｔａ ｍａ Ｋｅ ｒ ｓ Ｄ ｍａ ｅｃｎｏｌ ｒｕ ｓ ；
多发伤 危 重患 者在 手 术 时 ， 常会 因严 重 创伤 出现体 温 经 不 升 、 液失 衡 、 谢性 酸 中毒 、 体 代 弥漫性 血 管 内凝 血 （ Ｃ） 多 ＤＩ 、
件 ：①收缩￣＜ ０ ｍ Ｈ ；② 中心体温＜ ５ｑ；③凝血障碍 ， ，９ ｍ ｇ ３ Ｃ Ａ Ｉ＞ ０ｓ④酸 中毒 ，Ｈ ７２碱剩余 ≤一 ｍ Ｌ Ｌ ⑤腹 部 ＰＴ ６ ； ｐ ＜ ．， ８ｍ ｏ ／ ； 重要血管损伤 ； 内脏高度肿胀， ⑥ 腹腔无法关 闭； 复苏 中循 ⑦
‘ 讯 作者 通
器 官 功 能 不 全 甚 至 衰 竭 ， 要 尽 早 控 制 活 动 性 出 血 并 纠 正 上 需
环不 稳 ； 伴有 腹外 其 他器 官 损伤 危及 生命 ， 要 紧 急处 置 。 ⑧ 需
符合 上述 条 件之 一则 行损 伤 控制 性手 术 。 １ ２例 受 伤患 者 将 ５ 分 为两 组 ， 中 ８ 其 ５例 应用 Ｄ Ｓ救治 为 Ｄ Ｓ组 ：７例 仍 按 传 Ｃ Ｃ ６ 统 方法救 治 为传 统组 。 伤 原 因主要 为交 通意 外 、 空 坠 落 、 致 高
即体 温不 升 、 中毒 、 血障 碍三 联 征之 前 的一 段 时 问 ， 酸 凝 医护 人 员 必须 理 解此 三联 征 的重 要性 ． 因为它 意 味 着救 治 小 组对
临床 探 讨 ・
２２ １ 第０ 第 ０ 年 月 ５ ３＿ １ 卷 ｊ ９
损伤控制外科在创伤急救 中的应用
卢 文 春 扈 小 平 蒲 华 云
１ 肃省 玛 曲县 人 民医 院外科 ， ． 甘 甘肃 玛 曲 ７ ７ ０ ；． ４ ３ ０ ２兰州 石化 总 医 院普外 科 ， 肃 兰州 ７ ０ ６ 甘 ３０ ０
ｒ ｔ ｅｒ ｔ． ａｉ ａ ｅ ｖ
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａ ｇ ｏ ｔｒ Ｔａ ｍａ Ｋｅ ｒ ｓ Ｄ ｍａ ｅｃｎｏｌ ｒｕ ｓ ；
多发伤 危 重患 者在 手 术 时 ， 常会 因严 重 创伤 出现体 温 经 不 升 、 液失 衡 、 谢性 酸 中毒 、 体 代 弥漫性 血 管 内凝 血 （ Ｃ） 多 ＤＩ 、
件 ：①收缩￣＜ ０ ｍ Ｈ ；② 中心体温＜ ５ｑ；③凝血障碍 ， ，９ ｍ ｇ ３ Ｃ Ａ Ｉ＞ ０ｓ④酸 中毒 ，Ｈ ７２碱剩余 ≤一 ｍ Ｌ Ｌ ⑤腹 部 ＰＴ ６ ； ｐ ＜ ．， ８ｍ ｏ ／ ； 重要血管损伤 ； 内脏高度肿胀， ⑥ 腹腔无法关 闭； 复苏 中循 ⑦
‘ 讯 作者 通
器 官 功 能 不 全 甚 至 衰 竭 ， 要 尽 早 控 制 活 动 性 出 血 并 纠 正 上 需
环不 稳 ； 伴有 腹外 其 他器 官 损伤 危及 生命 ， 要 紧 急处 置 。 ⑧ 需
符合 上述 条 件之 一则 行损 伤 控制 性手 术 。 １ ２例 受 伤患 者 将 ５ 分 为两 组 ， 中 ８ 其 ５例 应用 Ｄ Ｓ救治 为 Ｄ Ｓ组 ：７例 仍 按 传 Ｃ Ｃ ６ 统 方法救 治 为传 统组 。 伤 原 因主要 为交 通意 外 、 空 坠 落 、 致 高
即体 温不 升 、 中毒 、 血障 碍三 联 征之 前 的一 段 时 问 ， 酸 凝 医护 人 员 必须 理 解此 三联 征 的重 要性 ． 因为它 意 味 着救 治 小 组对
损伤控制手术对急诊外科患者预后的影响
３ １ ８ ｌ １ ４： ０ 一 １ ．
样的水平位置 ， 体重 反映 体 内热量 和蛋 白的储 备情 况 ， 是评 价
营养状 况 的一 项 重要 和 可信 的 指标 ， 重 过 高 表 明 营 养 过 体 剩 。所 以改善膳 食结 构 、 控制热 量摄人 和坚持适 当的运动可 降低超重和（ ） 或 肥胖率 ， 针对 Ｍ 是 Ｓ以及 相关疾病 的切 实可行
食与运动干预 ， 可明显提高治疗效果 ， 促进患 者康复 ， 最终 提高 患者生活质量 ， 但这种干预疗法需要持续 多久和 强度多大 才不 会导致体重有所反 弹， 还有待进一步深入研究 。 及早筛查并发现 Ｍ Ｓ的高危 人群 ， 于有 效 降低心脑 血 管 对 疾病 的发病率及死亡率具有重要 意义。研究 发现 ， 简便统一 的
过对 患者进行饮食 与运 动干 预后 ， 者体重 、 糖 、 患 血 血脂 、 血压
改善 情 况 和病 情 控 制 情 况 均 优 于 对 照 组 ， 发 症 发 生 情 况 明 显 并 低 于 对 照 组 。 因此 ， Ｍ 对 Ｓ患 者 在 药 物 治 疗 的 同 时 ， 早 进 行 饮 及
参 考 文 献
１ Ｉｏ ａ Ｂ， ｌ ｒ ｎ Ｐ， ｏ ｅ １ Ｃ ｒ ｉ ｖ ｓ ｕ ａ ｒ ｉｉ ｉ ｒ ｌ ｙ ｓ ｍａ Ａ ｍｇ ｅ Ｔｕ ｍｉ Ｔ， ｌ ａ ． ａｄ ｏ ａ ｃ ｌ ｍｏ ｂ ｄｔ ｍ ｄ ｍｏ ｔ ｉ ｒ ｙ ａｔ ａ ｓ ｃａ ｅ ｔ ｈ ｔ ｂ ｌ ）Ｍｒｍｅ Ｄｉｂ ｔｓ ｃ ｒ ， ０ １ ２ ６ ３ ６ ９． ｓ ｏ ｉ ｔｄ ｗｉ ｔ ｅ ｍｅ ａ ｏ ｉ ｓ ｈ ｃ ￣ ｏ ． ａ ｅｅ ａ ｅ ２ ０ ， ４： ８ ・ ８
开 胸 膜 腔 及 心 包 腔 进 行 胸 内 心脏 按 压 ， 获得 成 功 ）血 气 胸 的 ２ ， 例 ， 苏成功后先 给予 胸 腔 闭式 引 流。本 组损 伤 控制 手 术方 复
样的水平位置 ， 体重 反映 体 内热量 和蛋 白的储 备情 况 ， 是评 价
营养状 况 的一 项 重要 和 可信 的 指标 ， 重 过 高 表 明 营 养 过 体 剩 。所 以改善膳 食结 构 、 控制热 量摄人 和坚持适 当的运动可 降低超重和（ ） 或 肥胖率 ， 针对 Ｍ 是 Ｓ以及 相关疾病 的切 实可行
食与运动干预 ， 可明显提高治疗效果 ， 促进患 者康复 ， 最终 提高 患者生活质量 ， 但这种干预疗法需要持续 多久和 强度多大 才不 会导致体重有所反 弹， 还有待进一步深入研究 。 及早筛查并发现 Ｍ Ｓ的高危 人群 ， 于有 效 降低心脑 血 管 对 疾病 的发病率及死亡率具有重要 意义。研究 发现 ， 简便统一 的
过对 患者进行饮食 与运 动干 预后 ， 者体重 、 糖 、 患 血 血脂 、 血压
改善 情 况 和病 情 控 制 情 况 均 优 于 对 照 组 ， 发 症 发 生 情 况 明 显 并 低 于 对 照 组 。 因此 ， Ｍ 对 Ｓ患 者 在 药 物 治 疗 的 同 时 ， 早 进 行 饮 及
参 考 文 献
１ Ｉｏ ａ Ｂ， ｌ ｒ ｎ Ｐ， ｏ ｅ １ Ｃ ｒ ｉ ｖ ｓ ｕ ａ ｒ ｉｉ ｉ ｒ ｌ ｙ ｓ ｍａ Ａ ｍｇ ｅ Ｔｕ ｍｉ Ｔ， ｌ ａ ． ａｄ ｏ ａ ｃ ｌ ｍｏ ｂ ｄｔ ｍ ｄ ｍｏ ｔ ｉ ｒ ｙ ａｔ ａ ｓ ｃａ ｅ ｔ ｈ ｔ ｂ ｌ ）Ｍｒｍｅ Ｄｉｂ ｔｓ ｃ ｒ ， ０ １ ２ ６ ３ ６ ９． ｓ ｏ ｉ ｔｄ ｗｉ ｔ ｅ ｍｅ ａ ｏ ｉ ｓ ｈ ｃ ￣ ｏ ． ａ ｅｅ ａ ｅ ２ ０ ， ４： ８ ・ ８
开 胸 膜 腔 及 心 包 腔 进 行 胸 内 心脏 按 压 ， 获得 成 功 ）血 气 胸 的 ２ ， 例 ， 苏成功后先 给予 胸 腔 闭式 引 流。本 组损 伤 控制 手 术方 复
损伤控制外科技术在严重创伤急救中的应用
对 ２０ ０ ３年 ７月 ～
２０ ０ ５年 ６月应用 Ｄ Ｓ救 治的 ８ Ｃ ２例严重多发伤的临床资料 进行 回顾 性分析 。结 果 对 ８ ２例严 重 多发伤 均 立 即给予 液体复苏 、 急诊手术控制 出血和污染 ， 待生命体征稳定后 ， 再行确定性 手术治疗 。７ ０例 经应用 Ｄ Ｓ Ｃ 后， 休克逐渐得到纠正 ， 再次行确定性 于术， 经过顺 利 ， 情况 良好 。复苏期 患者 ｐ 体温 、Ｔ值 与一般腹腔 损 Ｈ、 Ｐ 伤病人相 比， 无显著性差异 。本组 ７ ０例痊愈 出院 ，２例死 于脑疝 或 多器官衰 竭 。结 论 ｌ 创伤的抢救成功率 。 ． 文献标 识码 ：Ａ 对严 重创 伤病人 ， 在复苏同时应尽快采用简单省时的 手术控制 出血和污染。病情 稳定后再 做相应 的手术 和治疗 ， 可提高严 重 关键词 ：创伤 ；损伤控制 ；手术 中图分类号 ：Ｒ ６ ；Ｒ６ ５ ９ ４ ０ ．７
闫柏 刚 徐 世伟 万 中庚 李 ， ， ，
（． １ ￣＆－ ｑｇ三人 民医院急诊部 ， 庆 重 摘 要 ： 目的
华 向 ，
强。
４０３ ） ０ ０ ８
４０ １ ０ ０４；２ 第三军 医大学西 南医院急救部 ， ． 重庆
探讨损伤控制外科技 术（ Ｃ ） Ｄ Ｓ 在严重创伤急救 中的应用效 果。方法
ｔｔｏ ｎ ｍｅ ｇ ｃ ｐｅａ ｉｎ，Ｏ ｔ ａ ｏ ｃ ｎ ｒ ｌｔｅ ｂ ｅ ｄｎｇａ ｏ ａ ｎ ｔｏ ａｉｎ ａ ｄ ｅ ｒｅｎ ｙｏ ｒ ｔｏ Ｓ ｈ ｔｔ ｏ ｔ ｈ ｌ ｅ ｉ ｎｄ ｃ ｎｔｍｉ ａ ｉｎ． Ｔ ｅ ｄ ｆｎ ｔｖ ｐ ｒ ｔｏ ｓｏ ｅ － ｏ ｈ ｅ ｉｉｅｏ ｅ ａ ｉｎ ｗａ ｐ ｒ ｉ ａ ｅ ｓｓ ｏｎ ａ ｈ ｉａ ｉｎ ｅ ａ ｔｂ ｅ ｉ ＣＵ ． Ｂｌ ｅ ｉ ｇ ａ ｄ ｃ ｎａ ｉａ ｉｎ ｗｅ ｅ ｃ ｎｒ ｌｅ ｆｅ ｍｅ ｇ ｎ ｔｄ ａ ｏ ｓ ｔｅ ｖｔｌｓｇ ｓ ｂ ｃ ｍｅ ｓａ ｌ ｎ ＥＩ ｅ ｄ ｎ ｎ ｏ ｔｍ ｎ ｔｏ ｒ ｏ ｔ ｌｄ ａ ｔｒｅ ｒ ｅ ｃｙ ｏ ＤＣＳ， ｎｄ ｔａ ｍａ ｉ ｈｏ ｓ ｃ ｎｒ ｌｅ ｎ ７ ａ ｅ ． Ｔ ｅ ｄ ｆｎ ｔｖ ｐ ｒ ｔｏ ｓ ｐ ｒ ｔｄ ｓ ｃ ｓｕ ｌ Ｓｅ ｅｎ ｙ ａ ｒ ｕ ｔｃ ｓ ｃｋ ｗａ ｏ ｔ ｌｄ ｉ ０ Ｃ ｓ ｈ ｅ ｉｉｅ ｏ ｅ ａｉ ｎ Ｗａ ｏ ｅ ａｅ ｕｃ ｅｓｆ ｌｙ． ｏ ｓ ｉ ｖ ｔ
损伤控制外科技术在急诊科外科多发伤救治中的应用
・
临床 探 讨 ・
２ 年月 ４ 第２ ０ ８第９ ２ “ 卷 期
损伤 制外科 在急 外 发伤 控 技术 诊科 科多 救治中 应 的 用
潘光华 徐庆余 郑旭东 陈纯白 吴海斌 （ 浙江省瑞安市人民医院急救 中心 ， 浙江瑞 安 ３ ５ ０ ） ２２０ 【 摘要 】目的 探讨损 伤控制外科 技术抢救 急诊科外科多 发伤患者 的临床效果 。方法 对 ４ ６例多发伤患者 采取损伤控制
ｐ ｔｅ ｔ ｅ ｔ ｄ ｗｉ ａ ｔ ｔ ， ｏ ｙｔ ｍｐ ｒ ｔ ｒ ｅ ｏ ｅ ｉ ， Ｔ， Ｔ ｅ ｏ ｅ ｙ ｔ ａ ｉ ｎ ｓｔ ａ ｅ ｔ ｌ ｃ ａ ｅ ｂ ｄ ｅ ｅ ａ ｕ ｅｒ ｃ ｖ ｒ ｔ ｒ ｈ ｙ ｍｅ Ｐ Ａ１ ｒｒ ｃ ｖ ｒ ｍｅ ｉ ，ＢＥ ｒ ｃ ｖ ｒ ｍｅａ ｄ ｂ ｅ ｄ ｎ ｒ ｉｎ ｆｃ ｎ ｌ ｅ ｏ ｅ ｔ ｎ ｌ ｅ ｉ ｇｗｅ ｅｓｇ ｉ ａ ｔ ｙ ｉ ｉ ｙ
可 比性 。
１２ 治 疗 方 法 ．
表１ 两组 患者 的疗 效及 著 发症情 况 比较
治疗 组 一 期采 用 简 略 手术 ， 以止 血 和 控制 污 染 为 主要 目 的 ， 术简单有效 ， 手 迅速 ， 手术 时间不能超 过 ９ ｍ ｎ 一期 术后 收 ０ ｉ， 住 ＩＵ进行复 苏治疗 ， Ｃ 当病情 稳定 、 项机体 功能基本 稳定后 ， 各
以 ２０ ０ ９年 ４月 ～２ １ ０ １年 １月来 我 院急 诊 就诊 的 ２ ２例 １
严 重 多 发 伤 患者 的 临床 资料 为 基 础 ， 择 其 中 应用 Ｄ Ｓ方 选 Ｃ
法 救 治 的 患 者 ４ 例 为 治 疗 组 ， ３ 例 ， １ 例 ， 均 年 龄 ６ 男 ２ 女 ４ 平
（ ５４ ６３ 岁 ， 中 １ 例严重腹 部多脏 器伤伴 腹膜后 出血 ， ３ ．±２ ．） 其 １
临床 探 讨 ・
２ 年月 ４ 第２ ０ ８第９ ２ “ 卷 期
损伤 制外科 在急 外 发伤 控 技术 诊科 科多 救治中 应 的 用
潘光华 徐庆余 郑旭东 陈纯白 吴海斌 （ 浙江省瑞安市人民医院急救 中心 ， 浙江瑞 安 ３ ５ ０ ） ２２０ 【 摘要 】目的 探讨损 伤控制外科 技术抢救 急诊科外科多 发伤患者 的临床效果 。方法 对 ４ ６例多发伤患者 采取损伤控制
ｐ ｔｅ ｔ ｅ ｔ ｄ ｗｉ ａ ｔ ｔ ， ｏ ｙｔ ｍｐ ｒ ｔ ｒ ｅ ｏ ｅ ｉ ， Ｔ， Ｔ ｅ ｏ ｅ ｙ ｔ ａ ｉ ｎ ｓｔ ａ ｅ ｔ ｌ ｃ ａ ｅ ｂ ｄ ｅ ｅ ａ ｕ ｅｒ ｃ ｖ ｒ ｔ ｒ ｈ ｙ ｍｅ Ｐ Ａ１ ｒｒ ｃ ｖ ｒ ｍｅ ｉ ，ＢＥ ｒ ｃ ｖ ｒ ｍｅａ ｄ ｂ ｅ ｄ ｎ ｒ ｉｎ ｆｃ ｎ ｌ ｅ ｏ ｅ ｔ ｎ ｌ ｅ ｉ ｇｗｅ ｅｓｇ ｉ ａ ｔ ｙ ｉ ｉ ｙ
可 比性 。
１２ 治 疗 方 法 ．
表１ 两组 患者 的疗 效及 著 发症情 况 比较
治疗 组 一 期采 用 简 略 手术 ， 以止 血 和 控制 污 染 为 主要 目 的 ， 术简单有效 ， 手 迅速 ， 手术 时间不能超 过 ９ ｍ ｎ 一期 术后 收 ０ ｉ， 住 ＩＵ进行复 苏治疗 ， Ｃ 当病情 稳定 、 项机体 功能基本 稳定后 ， 各
以 ２０ ０ ９年 ４月 ～２ １ ０ １年 １月来 我 院急 诊 就诊 的 ２ ２例 １
严 重 多 发 伤 患者 的 临床 资料 为 基 础 ， 择 其 中 应用 Ｄ Ｓ方 选 Ｃ
法 救 治 的 患 者 ４ 例 为 治 疗 组 ， ３ 例 ， １ 例 ， 均 年 龄 ６ 男 ２ 女 ４ 平
（ ５４ ６３ 岁 ， 中 １ 例严重腹 部多脏 器伤伴 腹膜后 出血 ， ３ ．±２ ．） 其 １
损伤控制性手术理念在普外科中的应用
们 的想 像 ， 其 应 用范 围已覆 盖至 战伤 、 创伤 及非 创伤 疾病 的救治 ， 但 在应 用过 程 中也 出现 了一些 新 问题 。
本文 以普外 科治 疗 为例对 其进 行综 述 。
１ 损伤 控 制性 手术 概论
１ ． １ 损 伤 控 制 性 手 术 理 论 的 形 成 损 伤 控 制 性 手 术 的起 源可 以追 溯 到 ２ ０世 纪 ４ ０～ ５ ０年 代 ， 战争 致 使伤 员 的数 量 前 所 未 有 的 增 加 ， 当 时 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 、 Ｈａ ｌ －
状 态 。因此外 科 医师 的理 念应 从传 统 的手术 治疗 模 式 中摆 脱 出来 ， 将 病 人 存 活 率 而 不 是 手 术 成 功 率 放 在首 位。由此 产生 的“ 损 伤控 制性 手 术 （ Ｄａ ｍａ ｇ ｅ
ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ， ＤＣ０） ” 近 年 来 已 有 了 很 大 的发 展 ， 它 既不 同 于 常 规 手 术 ， 也 不 同 于 一 般 的 急 诊 手
用 简便 可行 、 有效 而 损 伤 较小 的应 急 救命 手术 处 理 致 命性创 伤 ； 损伤 控 制 外科 理 念 是 符 合微 创 外 科 发
展趋 势 的 ， 微 创外 科 的含义 不仅仅 是较 少损 伤 ， 还 应 包括 减少 创 伤量 的 总 和 （ 机械 、 生理 、 心理 、 社会、 精 神 方面 等 ） ， 并 以 病 人 的 最 大 利 益 主 导 一 切 外 科 活
术， 是 一 种 复 杂 外 科 问 题 的 应 急 分 期 手 术 。 由 于 与 传统 理 论相 悖 ， Ｄ（ 、 ０经 历 了一个 漫 长 的过程 才 被人
普外科损伤控制术临床效果观察
随着高速公路与机动车辆快速普及、超高层建筑不断增多以及煤矿塌方和化工爆炸等突发灾难事件的不可预计，使得创伤成为当今人类死亡的最主要因素之一，仅次于肿瘤与心血管疾病。
据报道数据显示，目前创伤在人口死因构成中排第4位，在36岁以下人群死因中则高居首位[1]，其伤后潜在的健康威胁与对社会生产力造成的影响甚至超过了其他高危疾病。
外科创伤患者由于伤情复杂、内环境严重紊乱以及免疫功能大幅抑制，易发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭，进而致死。
传统观念所认为的任何外科疾病首次手术治疗是保持患者确定性修复/重建的最佳时机，显然已不能适应日益上升的严重创伤患者病死率。
此背景下，作为严重创伤及多发伤治疗的新手段，损伤控制性手术（DCS）应运而生。
DCS颠覆了以往“严重创伤患者必须要在首次手术时行确定性手术”的概念，转向注重创伤患者的紧急生命救护与控制病理生理性改变[2]。
现对本院2010年11月至2011年11月普通外科收治的182例危重患者临床资料进行回顾性分析，观察损伤控制术的临床治疗效果，报道如下。
1资料与方法1．1一般资料选取本院2009年11月至2011年11月急诊外科及草堂外科病区住院部收治的56例危重患者临床资料，根据患者损伤程度分为观察组与对照组，其中，对满足条件的观察组28例行DCS，年龄32～68岁，平均43.5岁，创伤原因交：交通事故伤8例，爆炸伤7例，砸伤6例，坠落伤4例，机器损伤2例，打架斗殴伤1例，所有患者均有腹部以外伴发性损伤；对为满足条件的对照组28例进行常规外科创伤治疗，年龄36～70岁，平均48.0岁，创伤原因：爆炸伤8例，交通事故伤7例，砸伤6例，坠落伤4例，机器损伤2例，打架斗殴伤1例，所有患者均有腹部以外伴发性损伤。
30d为1个疗程，3个疗程后，比较两组数据，判断治疗效果。
两组患者的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1．2损伤控制术适应证本组182例患者中，体温（T）<35℃75例，占41.2%，pH<7.344例，占24.2%，收缩压小于90mmHg （1mmHg=0.133kPa）30例，占16.5%，凝血酶原时间（PT）>16s 19例，占10.5%，大量失血14例，占7.7%。
损伤控制外科的概念
损伤控制外科的概念引言损伤控制外科是一门关注重伤急救和创伤病患救治的外科学科，目的是通过有效的急救措施和手术干预，最大限度地减少损伤病患的死亡率和残疾率。
本文将从损伤控制外科的定义、历史发展、术前准备、手术技术以及术后管理等方面进行详细探讨。
一、损伤控制外科的定义损伤控制外科是一种在临床创伤病患中应用的外科技术，其核心思想是通过尽快有效地控制损伤，最大限度地减少病患因损伤所导致的死亡和残疾。
损伤控制外科强调时间的紧迫性和简化的手术技术，以尽量缩短手术时间和创伤病患暴露在严重的生理创伤反应中的时间。
损伤控制外科在病患到达医院后的前期救治中起到了至关重要的作用，是拯救病患生命的关键环节之一。
二、损伤控制外科的历史发展1. 第一阶段：战时损伤控制损伤控制外科最早的应用是在战地医疗中。
20世纪初期，战争的创伤给医疗工作者提出了极大的挑战，难以应对大规模的创伤病患。
在第一次世界大战和第二次世界大战期间，军医们开始探索并实践损伤控制外科的概念，通过实施迅速有效的手术、出血控制以及器官修复，显著地降低了战争中创伤的致死率。
2. 第二阶段：经典损伤控制外科的发展随着战争的结束，损伤控制外科开始在民用医疗领域得到重视和发展。
20世纪60年代，损伤控制外科进入了一个新的发展阶段。
此时，医学界开始认识到在病患的创伤病情得到充分控制之前应暂时放弃完整修复创伤损伤的方法，以实施简单的手术或非手术干预来控制病情。
这一思想的提出，使得更多的创伤病患得以幸存，奠定了损伤控制外科的基础。
3. 第三阶段：现代损伤控制外科的发展随着技术的进步和对创伤病患救治经验的积累，损伤控制外科逐渐成为一门独立的学科。
现代损伤控制外科不仅注重损伤的急救处理，还关注术前准备、手术的精细化和器官的保护等方面。
随着损伤控制外科理论的不断完善和技术的创新，其在创伤救治中的地位不断提高。
三、损伤控制外科的术前准备1. 伤情评估在进行损伤控制外科手术前，医生需要对病患的伤情进行全面评估。
损伤控制外科在急诊科多发伤救治中的应用
全方 便【 ２ Ｊ ， 同时股 静 脉穿 刺 置管 也是 Ｉ Ｃ Ｕ患 者 建立 临 时观 察导 丝 、 导 管进入 血 管 的过程 ， 当部 分病 例 导丝 时血 透 导管 的首选 途径 ，亦广 泛 用 于 中心 静脉 压 监 置 人 不顺 利 ，或 因穿 刺针 穿破 股 静 脉后 壁导 致 导丝 测、 血管 活 性药 物 的使 用 、 静脉 取样 、 输血 补 液 等 。 传 进 入 组织 间 隙而 无法 插入 股静 脉 ，此 时 通过 彩 色多 统股 静 脉穿 刺 置管 能 否成 功 主要 依赖 于 术 者 的经 验 普 勒 超声 实 时清楚 显示 穿 刺针 和 导 丝 的位置 以及插 和技 术 ，及 对 股静 脉体 表解 剖 标 志 的准确 判 断 。 Ｉ Ｃ Ｕ 入 股 静脉 的过 程 ，可 以及 时调 整 穿刺 针 和导 丝进 入
率 １ ３ ． ９ ％， 两 组 比较差 异 有统计 学 意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ｏ
３ 讨 论
刺 处 是否 渗 出 。而传 统 的根据 体 表定 位 穿刺 法 误穿 动脉 的发 生率较 高 。 便 携 式彩 超 除能 实 时引 导股 静 脉穿 刺 ，尚可实
股静 脉 附 近无 重要 脏器 ， 穿刺 置 管操 作 简 单 ， 安
损伤控 制 外科
急诊 外科
ห้องสมุดไป่ตู้多发 伤
救 治应 用
创伤 是 当今 人类 死 亡 的主 要 原 因之 一 ， 居３ ６岁 病 【 ２ ＿ ３ 】 。 损伤 控制 外 科 （ ｄ ａ ｍ ａ ｇ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｄ Ｃ Ｓ ） 作
以下 人 群 死 因第 一 位 『 】 １ 。 伴 随 着社 会 高 速 发 展 ， 近 年 为创 伤 救治 的一大 变革 ，是基 于创 伤 后机 体 病理 生 来交通意外 、 工矿 事 故 、 地 震 火灾 等 意 外 事 故 多 见 ， 理 变化 而产 生 ，强 调在 初 始手 术 中采 用简 单 易行 的 涉及 两 个 或 两 个 以上 解 剖 部位 的多 发 伤 日益 频 发 ， 方 法控 制损 伤 ， 主 要 目标 为止血 、 控 制 污染 和 快速 手
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行包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊 乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方 面的生命支持。正常的体温是维持有效的凝血及代谢酶链 反应的关键,只有中心体温超过35℃，才可能出现正常的 凝血功能。
• 临床上常常选择乳酸水平<2. 5mmol/L、碱剩余> -4 mmol/L、中心体温>35℃、凝血酶原时间国际标准化比值 (INR)<1. 25,作为复苏的终点。
于不同部位和不同程度的胰腺损伤, DCS 方式不同: (1)
胰腺Ⅲ级损伤, 可选择止血、简单清创后保留胰腺, 结扎
近端主胰管, 充分引流, 并加填塞。(2) 胰腺Ⅳ级损伤,
采用改良Cogbill 手术或胰十二指肠切除, 不重建消化道
, 但须充分引流。(3) 胰腺Ⅴ级损伤, 亦选用胰十二指肠
切除, 充分引流, 不重建消化道。如损伤十二指肠乳头致
损伤控制外科技术在 急诊外科临床应用
• 损伤控制性外科 • (damage control surgery, DCS) • • 多发伤 • 复合伤 • 多处伤
2
• 一、 DCS 的研究背景和基本理念 • DCS 的理念起源于创伤 • 创伤是当今人类死亡的主要原因之一,仅次于心脑
血管疾病和肿瘤,在人口死因构成中列第4位,而在 36岁以下人群死因中居第1位。 • 多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征 (MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF),病死率极高。
• 此时患者处于生命的极限状态, 不能耐受长时间的确定性 手术。
• 基于以上认识, 才提出“损伤控制性手术”理念, 其核心 即为改变以往救治严重创伤患者时强调手术的“完美”性 , 而倡导尽可能采取快捷方法如止血、造口、肠外置及引 流( 救命措施) , 进而回病房或SICU 进行复苏, 待病人 条件稳定并改善后,1、创伤患者 • 腹部大血管损伤和严重重度肝损伤 • 填塞是控制重度肝损伤出血时的一种姑息技术, 有效填塞
的止血效果远好于在出血脏器的表面覆盖止血垫。其关键 是根据肝破损状况, 快速游离损伤的肝叶, 再在其上下和 前后放置填塞物,通过给肝脏形成一个向内的压力向量来 加压止血。气囊导管填塞常用于出血深且难以接近的部位 , 如肝脏深部贯穿伤( 特别是右叶) 。优点是气囊能在出 血处有选择地扩张止血, 而无局部缺血。血管介入栓塞适 用于填塞止血或气囊导管填塞均难以止血或部分止血的重 度肝损伤出血以及有利于控制肝内多发血肿引起的胆道大 出血。
大出血不能用填塞止血时, 可行胰十二指肠切除, 但不重
建。将幽门、胰颈和近端空肠横断并用吻合器封闭, 胆总
管结扎, 胆囊造瘘引流胆汁。
12
• 损伤控制外科技术在109例严重腹部创伤急救中的 临床应用
• 按以上DCS纳入标准选取2005年1月—2008年10月 期间入住我院急救中心ICU的严重腹部创伤患者 109例，其中男性77例，女性32例。年龄15~74岁 ，平均(34.8±5.6)岁。腹部闭合伤79例，腹部开 放伤34例。损伤解剖部位：2处解剖部位损伤51例 ，3处34例，4处及4处以上24例，其中合并胸外伤 、脑外伤及四肢骨折等腹部外创伤37例。
• （2）控制污染 出血被控制后,避免消化液或粪 便继续污染腹腔就显得尤为重要。快速地关闭空 腔器官破损口是唯一迅速、有效的方法。
• （3）临时关闭腹腔 可首选负压辅助筋膜关闭技 术(VAFC)临时关闭腹腔,尤其对合并腹壁缺损的伤 员,临时关闭腹腔的特殊优点在于能减轻内脏的粘7
• 2 术后重症监护ICU复苏治疗 • 重点针对创伤三联症—低体温、凝血功能障碍和酸中毒进
• 收集病人被送入重症监护病房(ICU) 后24~48 h资料计算 APACHEⅡ评分，确定病人APACHEⅡ分值〈20分为复苏的终 点，选择确定性手术的时机。
8
• 3 确定性手术(definite operation) • 腹部创伤经损伤控制性手术处理后,不可避免地改变了腹
部解剖关系,包括器官肿胀、肠管移位及经无张力修补的 腹壁缺损。剖开腹腔后,必须严密、彻底地探查,避免遗漏 损伤而行再次剖腹探查。确定性手术主要是去除填塞、实 施血管和胃肠道的重建。对于腹壁缺损、肠管严重水肿的 病人仍无法关闭腹腔,二次手术后仍需继续行临时关闭腹 腔。
10
• 空腔脏器损伤 • 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补; 肠段损伤严重时
, 在损伤肠段的近、远端用丝线穿肠系膜结扎或胃肠吻合 器直针予封闭, 暂不行肠切除和重建; • 结肠及直肠损伤采取近端造瘘，暂不行重建。
11
• 胰腺损伤
•
传统手术方法并发症多, 手术死亡率平均高达20%以
上 , DCS 应作为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。对
6
• ⑥伴有腹外其他器官损伤危及生命,需要紧急处置
• 三、DCS治疗程序主要步骤（包括三个阶段）
• 1、初始简化快速手术(fast surgery)
• （1）止血 控制出血是DCS的首要任务。对已明 确出血点者,给予结扎止血;不能结扎或缝扎止血 者,可采用间接止血方法,如填塞止血、肝气囊导 管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法
3
• 手术成功=治疗成功？ • 首次手术治疗确定性修复或重建手术获得成功,但病人可
能最终仍死亡。 • 外科医师的理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出来,将
病人的存活率,而不是手术的成功率，放在首要位置。
4
• 严重创伤时酸中毒、低温和凝血障碍三者可相互促进, 互 相影响, 恶性循环, 构成“死亡三联征”。
•
13
• DCS实施方法： • 符合DCS纳入标准入组的109例严重腹部创伤患者首先实施
5
• 二、DCS治疗的适应证 • 大多数腹部创伤患者可以通过首次确定性手术治
愈，只有少数病人的生理潜能临近极限时，才须 采用损伤控制性手术处理。
• 目前无统一标准，一些关键的临床和实验室参数 对于决定实行DCS 有重要的参考价值:
• ①收缩压< 90 mmHg ; • ②中心体温< 35 ℃; • ③凝血障碍,APTT> 60 s ; • ④酸中毒,pH < 7.2 ,碱剩余≤- 8 mmol/L ; • ⑤腹部重要血管损伤;
• 临床上常常选择乳酸水平<2. 5mmol/L、碱剩余> -4 mmol/L、中心体温>35℃、凝血酶原时间国际标准化比值 (INR)<1. 25,作为复苏的终点。
于不同部位和不同程度的胰腺损伤, DCS 方式不同: (1)
胰腺Ⅲ级损伤, 可选择止血、简单清创后保留胰腺, 结扎
近端主胰管, 充分引流, 并加填塞。(2) 胰腺Ⅳ级损伤,
采用改良Cogbill 手术或胰十二指肠切除, 不重建消化道
, 但须充分引流。(3) 胰腺Ⅴ级损伤, 亦选用胰十二指肠
切除, 充分引流, 不重建消化道。如损伤十二指肠乳头致
损伤控制外科技术在 急诊外科临床应用
• 损伤控制性外科 • (damage control surgery, DCS) • • 多发伤 • 复合伤 • 多处伤
2
• 一、 DCS 的研究背景和基本理念 • DCS 的理念起源于创伤 • 创伤是当今人类死亡的主要原因之一,仅次于心脑
血管疾病和肿瘤,在人口死因构成中列第4位,而在 36岁以下人群死因中居第1位。 • 多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征 (MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF),病死率极高。
• 此时患者处于生命的极限状态, 不能耐受长时间的确定性 手术。
• 基于以上认识, 才提出“损伤控制性手术”理念, 其核心 即为改变以往救治严重创伤患者时强调手术的“完美”性 , 而倡导尽可能采取快捷方法如止血、造口、肠外置及引 流( 救命措施) , 进而回病房或SICU 进行复苏, 待病人 条件稳定并改善后,1、创伤患者 • 腹部大血管损伤和严重重度肝损伤 • 填塞是控制重度肝损伤出血时的一种姑息技术, 有效填塞
的止血效果远好于在出血脏器的表面覆盖止血垫。其关键 是根据肝破损状况, 快速游离损伤的肝叶, 再在其上下和 前后放置填塞物,通过给肝脏形成一个向内的压力向量来 加压止血。气囊导管填塞常用于出血深且难以接近的部位 , 如肝脏深部贯穿伤( 特别是右叶) 。优点是气囊能在出 血处有选择地扩张止血, 而无局部缺血。血管介入栓塞适 用于填塞止血或气囊导管填塞均难以止血或部分止血的重 度肝损伤出血以及有利于控制肝内多发血肿引起的胆道大 出血。
大出血不能用填塞止血时, 可行胰十二指肠切除, 但不重
建。将幽门、胰颈和近端空肠横断并用吻合器封闭, 胆总
管结扎, 胆囊造瘘引流胆汁。
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• 损伤控制外科技术在109例严重腹部创伤急救中的 临床应用
• 按以上DCS纳入标准选取2005年1月—2008年10月 期间入住我院急救中心ICU的严重腹部创伤患者 109例，其中男性77例，女性32例。年龄15~74岁 ，平均(34.8±5.6)岁。腹部闭合伤79例，腹部开 放伤34例。损伤解剖部位：2处解剖部位损伤51例 ，3处34例，4处及4处以上24例，其中合并胸外伤 、脑外伤及四肢骨折等腹部外创伤37例。
• （2）控制污染 出血被控制后,避免消化液或粪 便继续污染腹腔就显得尤为重要。快速地关闭空 腔器官破损口是唯一迅速、有效的方法。
• （3）临时关闭腹腔 可首选负压辅助筋膜关闭技 术(VAFC)临时关闭腹腔,尤其对合并腹壁缺损的伤 员,临时关闭腹腔的特殊优点在于能减轻内脏的粘7
• 2 术后重症监护ICU复苏治疗 • 重点针对创伤三联症—低体温、凝血功能障碍和酸中毒进
• 收集病人被送入重症监护病房(ICU) 后24~48 h资料计算 APACHEⅡ评分，确定病人APACHEⅡ分值〈20分为复苏的终 点，选择确定性手术的时机。
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• 3 确定性手术(definite operation) • 腹部创伤经损伤控制性手术处理后,不可避免地改变了腹
部解剖关系,包括器官肿胀、肠管移位及经无张力修补的 腹壁缺损。剖开腹腔后,必须严密、彻底地探查,避免遗漏 损伤而行再次剖腹探查。确定性手术主要是去除填塞、实 施血管和胃肠道的重建。对于腹壁缺损、肠管严重水肿的 病人仍无法关闭腹腔,二次手术后仍需继续行临时关闭腹 腔。
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• 空腔脏器损伤 • 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补; 肠段损伤严重时
, 在损伤肠段的近、远端用丝线穿肠系膜结扎或胃肠吻合 器直针予封闭, 暂不行肠切除和重建; • 结肠及直肠损伤采取近端造瘘，暂不行重建。
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• 胰腺损伤
•
传统手术方法并发症多, 手术死亡率平均高达20%以
上 , DCS 应作为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。对
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• ⑥伴有腹外其他器官损伤危及生命,需要紧急处置
• 三、DCS治疗程序主要步骤（包括三个阶段）
• 1、初始简化快速手术(fast surgery)
• （1）止血 控制出血是DCS的首要任务。对已明 确出血点者,给予结扎止血;不能结扎或缝扎止血 者,可采用间接止血方法,如填塞止血、肝气囊导 管填塞、血管介入栓塞、临时支架再通等方法
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• 手术成功=治疗成功？ • 首次手术治疗确定性修复或重建手术获得成功,但病人可
能最终仍死亡。 • 外科医师的理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出来,将
病人的存活率,而不是手术的成功率，放在首要位置。
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• 严重创伤时酸中毒、低温和凝血障碍三者可相互促进, 互 相影响, 恶性循环, 构成“死亡三联征”。
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• DCS实施方法： • 符合DCS纳入标准入组的109例严重腹部创伤患者首先实施
5
• 二、DCS治疗的适应证 • 大多数腹部创伤患者可以通过首次确定性手术治
愈，只有少数病人的生理潜能临近极限时，才须 采用损伤控制性手术处理。
• 目前无统一标准，一些关键的临床和实验室参数 对于决定实行DCS 有重要的参考价值:
• ①收缩压< 90 mmHg ; • ②中心体温< 35 ℃; • ③凝血障碍,APTT> 60 s ; • ④酸中毒,pH < 7.2 ,碱剩余≤- 8 mmol/L ; • ⑤腹部重要血管损伤;