急诊常见症状的诊断思路

第二章急诊常见症状的诊断思路与处理高热【概念】高热（high fever）是指口腔温度高于39℃，或腋下温度高于38. 70℃，或肛门温度高于39. 3℃。

但必须排除正常变异的可能，如当体力劳动后，肛温可达39C，1个小时后则自行恢复正常。

【鉴别诊断】1．诊断程序：(1）病史：应详细询问发热过程、时间、类型与规律性，是否伴有畏寒或出汗，并了解各系统症状，以及预防接种史、传染病接触史和居住生活史等。

(2）体检：应注意有无局部病灶存在，如齿槽脓肿、扁桃体炎、鼻旁窦炎、中耳乳突炎、淋巴结炎、蜂窝织炎、皮肤破溃以及内脏的局部病灶，如肝区、肾区、腹部有无叩痛或压痛、腹肌紧张、肿块或肝脾大，注意心肺和神经系统体征，并观察皮肤与勃膜有无黄疽、皮疹、癖点、皮下结节等。

(3）实验室检查：根据病史和体检的线索，应及时做常规检查，初步区别感染性或非感染性发热。

1)血液检查：白细胞与中性粒细胞增多者常提示有急性细菌性感染、阿米巴或原虫感染存在；白细胞计数正常或轻度减少，常提示为病毒感染、伤寒、疟疾、结核等。

血液涂片可找疟原虫、拗丝虫等。

如仍不能确诊，应进行血培养、血清凝集实验、甲状腺激素测定、找红斑狼疮细胞等。

2)尿液检查：尿常规是常用的急诊检查项目，必要时可做中段尿细菌培养、计数与药敏试验。

3)大便检查：大便常规查虫卵、阿米巴原虫、血吸虫卵孵化，必要时做细菌培养。

4)穿刺液检查：脓液、胸腔积液、腹水或脑脊液常规检验，涂片镜检与细菌培养。

必要时还可做骨髓涂片检查和细菌培养。

(4)其他检查：1)X线胸部摄片：有助于胸膜和肺部疾病的诊断。

必要时可做胆囊造影、肾盂造影、CT 检查等。

2)超声波检查：对于肝脓肿、肝癌、胸腔或腹腔积液、腹腔内实质性肿块均有辅助诊断价值。

3）活体组织检查：肝穿刺为肝脓肿诊断与治疗的重要措施，并可做活体组织检查（简称活检）。

淋巴结、皮肤、直肠豁膜、肌肉等活体组织检查对淋巴瘤、血吸虫病或肌原性疾病有助于确诊。

(5)治疗性诊断：临床高度疑似某一疾病，但经以上检查均不能确诊者，或病情较重不允许等待检验报告的患者，可应用较特效的药物做治疗试验，根据疗效作出诊断。

某些外科腹部疾病，可视病情需要做剖腹探查手术，以达诊断和治疗的目的。

2．病因鉴别：(1)感染是高热最常见的病因，各种急、慢性全身性传染病与局部感染病灶都可能引起高热，如细菌、病毒、立克次体、支原体、衣原体、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等病原体感染。

(2)中枢神经系统疾病可能引起高热，如脑出血、头部外伤、中暑、安眠药中毒等均可影响体温调节中枢，而使体温升高。

(3）血液与网状内皮系统疾病、恶性肿瘤可能引起高热，如急性白血病、溶血性贫血、淋巴瘤、恶性网状细胞病、肾癌、肝癌、胃癌等。

(4)免疫性疾病可能引起高热，如血清病、药物热、输血与静脉注射后热原反应等变态反应性疾病，艾滋病，成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）、幼年型慢性关节炎（still病）等。

(5)结缔组织疾病可能引起高热，如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、脂膜炎、结节病等。

(6)其他心血管系统疾病，内分泌系统疾病、皮肤病也可能引起高热，如心肌梗死、肺梗死、脾梗死、甲状腺炎、甲状腺功能亢进、无汗症、广泛性皮肤瘢痕形成等。

3．高热与主要伴发症状的鉴别：(1)高热伴有皮疹的疾病：1）麻疹：发热第2～第3天口腔颊黏膜出现白色黏膜斑。

发热第3~第4天于发际、耳后出现散在暗红色丘疹，以后逐渐向颈部、躯干及四肢散布。

2)风疹：发热当天于颜面部出现淡红丘疹，一天内布满全身。

3)水痘：发热当天出现红色斑丘疹，24小时内变为疤疹，躯干为多。

4)猩红热：发热后数小时于颈部出现弥漫性细小猩红色皮疹，一天内遍及全身，为弥漫性细小密集猩红色皮疹，压之退色。

5)伤寒：发热第6～第8天于胸背部出现少数如针头大小的蔷薇疹，现已少见。

6)恙虫病：发热第4～第6天于躯干和四肢出现红斑或丘疹，重者为出血性皮疹。

7)斑疹伤寒：发热第3～第5天于肩、背、胸、腹部出现暗红或出血性斑疹或丘疹。

8)其他：如败血症、感染性心内膜炎、药物热、鼻咽部肉芽肿等。

(2)高热伴呼吸及循环系统症状的疾病：1)急性扁桃体炎：咽痛、呼吸急促、扁桃体肿大，扁桃体可有白色渗出物。

2)白喉：扁桃体上有灰白色假膜，伴声嘶、呛咳，甚至呼吸困难。

3)急性上呼吸道感染：咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽，伴全身症状。

4)肺炎：咳嗽、胸闷痛，大叶性肺炎常咳铁锈色痰，结合X线肺部检查诊断较易。

5)肺脓肿：咳大量脓痰，常带血丝，X线胸片示密度增深的阴影或有液平的空洞。

6)急性粟粒性肺结核：有气急、鼻翼扇动、发给和盗汗。

肺部听诊可正常或有少许湿锣音。

X线胸片示弥漫性粟粒性病变。

7）感染性心内膜炎：心脏出现病理性杂音，伴有进行性贫．血和肝脾大，可能在身体其他部位出现血管栓塞现象。

8)心包炎：有胸痛、呼吸困难、心动过速、心音减弱，甚至休克、心浊音界扩大。

(3)高热伴腹部症状的疾病：1) 细菌性食物中毒：呕吐、腹痛、腹泻水样便或洗肉水样便，粪培养可获致病菌。

2）细菌性痢疾：腹痛、腹泻脓血便、里急后重，粪培养可得志贺菌属。

3) 胆囊炎与胆管炎：右上腹疼痛、压痛及叩痛，常可触及肿大的胆囊，可有黄疽、肝功能损害。

4）肝脓肿：肝区疼痛和叩痛、黄疽，超声波检查常可提示诊断。

5）急性坏死性胰腺炎：左中上腹持续性剧痛、腹胀，腹腔穿刺可抽出血性腹水，血和尿淀粉酶均增高，亦有个别不增高者。

6)脾周围炎、脾脓肿：左上腹痛，脾大、压痛伴左侧反应性胸膜炎，超声波和X线检查可提示诊断。

7）急性腹膜炎：常由于胃或十二指肠穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔或血源性感染所致，满腹压痛伴腹肌紧张，腹腔穿刺可抽出炎性液体，内脏穿孔引起者，早期X线腹透可见膈下游离气体。

8)急性肾盂肾炎：左、右腹部均酸痛，可伴腰痛、呕吐、尿频、尿急、尿痛等症状。

尿液分析和细菌培养可明确诊断，如有肾周围炎和肾周围脓肿，肾区疼痛和压痛更明显，上腹可能们及肿大的肾脏。

超声波和X线检查显示肾区增大，轮廓不清。

(4)高热伴神经系统症状的疾病：1）急性化脓性脑膜炎：剧烈头痛、喷射性呕吐、昏迷惊厥、败血症症状。

脑脊液检查及细菌培养可确诊。

2）散发性脑炎（非特异性脑炎）：头痛、呕吐、嗜睡，严重者可出现呼吸肌和心肌麻痹、意识障碍。

脑脊液检查压力稍高，蛋白和细胞数轻度或中度增高。

3)流行性乙型脑炎：除头痛、呕吐外，重者可迅速昏迷、呼吸衰竭。

脑脊液压力稍高，蛋白和细胞数轻度或中度增高。

夏秋季流行。

4）感染中毒性脑病：各种严重的感染性疾病均可引起，但脑脊液检查正常。

5)多发性神经根神经炎（吉兰一巴雷综合征）：初起有高热和上呼吸道症状，数天后出现瘫痪和呼吸肌麻痹症状。

脑脊液以蛋白增高为主。

(5)高热伴出血现象的疾病：1)流行性出血热：常有皮肤及赫膜搔抓状出血，严重者出现鼻出血、咯血、便血和血尿等。

高热后出现休克期、少尿期和多尿期。

2)钩端螺旋体病：肺出血型可大量咯血、结膜充血、出血性皮疹，常有全身肌肉疼痛，尤以脓肠肌明显。

3)急性白血病：常有全身出血倾向、进行性贫血，周围血和骨髓检查有大量幼稚细胞。

4)急性再生障碍性贫血：常因合并感染而高热，有全身出血倾向，周围血中红细胞、白细胞和血小板均减少。

5)恶性组织细胞病，以皮肤和粘膜出血为主，肝脾大、全身衰竭，骨髓象或内脏组织活检可找到恶性组织细胞。

（6）高热伴其他症状的疾病1)周期性高热：如疟疾、回归热、波状热、淋巴瘤和变态反应性亚败血症2)高热伴关节痛：如风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮、结节性多动脉炎和皮肌炎、幼年慢性关节炎（( still病）。

3)高热伴肿瘤：如肾癌、肝癌、肺癌。

有时发热可为癌肿的惟一表现。

4)高热伴甲状腺肿和突眼：甲状腺功能亢进危象。

5)高热伴免疫性疾病：如艾滋病、成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）等。

【急诊处理】原则为迅速降温，防治高热引起的严重并发症，尽快查出病因，进行积极的治疗。

1．紧急降温：(1) 物理降温：头颈部冷敷或冰敷，严重者加用冰帽。

如效果不佳，可用温水（20℃～25℃）或稀乙醇溶液擦浴四肢、腋下及颈部。

便秘者可用冰盐水灌肠。

(2）中医中药辨证施治：1）风寒束表证：表现为寒战发热，无汗身痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

治宜散寒解表。

方用荆防败毒散加减（荆芥l0g、防风6g、羌活6g、独活l0g、前胡l0g、苏叶l0g、蝉蜕l0g)。

2)邪在卫气证：表现为高热恶寒，无汗或少汗，全身疼痛，苔白，脉浮数。

治宜辛凉宣透。

方用银翘散加减（金银花15g、芦根30g、生石膏20g、知母l0g、薄荷l0g、粳米15g、元参l0g、大青叶15g、连翘10g)；呕吐者加储石lOg，竹茹logo3)邪传气营证：表现为烦躁面红，高热，酸软无力，发斑隐现，唇焦咽干，舌绛，苔干黄，脉数。

治宜清营解毒。

方用清热汤加减（玄参l0g、莲子心l0g、竹叶心15g、连翘心l0g、麦冬15g、水牛角30g、银花l0g、薄荷l0g、生地l0g、板蓝根15g)。

4)邪人营血证：表现为烦热神昏，四肢抽搐，目直上视，牙关紧闭，面紫发斑，苔黑无津，舌质深绛而干，脉细数或沉伏。

治宜凉血解毒，安神定志。

先服安宫牛黄丸和（或）紫雪丹，再服犀角地黄汤加减（水牛角30g、生地20g、白芍l0g、丹皮l0g、连翘l0g、麦冬l0g、钩藤l0g、僵蚕10g)。

(3）中成药：柴胡注射液：2～4ml／次，肌内注射，2次／d。

用于发热而有轻微寒战症状者。

双黄连粉针剂：1200～2400mg／次，加人葡萄糖或0.9％氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d；或双黄连注射液20～40mL，或清开灵注射液20～40mL，加人液体静脉滴注，1～2／d。

用于高热多汗者。

(4）针刺疗法：取大椎、合谷、曲池、十宣等穴位，体强者强刺激，体弱者中刺激。

(5)西医治疗：对物理降温效果欠佳者可配合西药治疗，常用安痛定（复方氨基比林）注射液2mL，肌内注射；或吲哚美辛（消炎痛）12.5、25mg，口服；或安乃近注射液滴鼻。

使用以上降温药物要严密观察病情变化，对体质较弱者和婴幼儿应警惕体温骤降、大汗虚脱的发生。

在病因未明确之前慎用糖皮质激素，但有脑水肿和休克者可用地塞米松等肾上腺皮质激素。

2．对症治疗：(1) 防治惊厥：对有谵语或抽搐者应及时给予苯巴比妥钠0.1g，肌内注射；或地西泮（安定）5～l0mg，肌内注射，亦可用10％水合氯醛20～40mt.，保留灌肠。

(2) 防治脱水和酸碱平衡紊乱：要及时补充葡萄糖和0.9％氯化钠注射液（伴糖尿病者可于液体中加入胰岛素），并根据心肺功能掌握滴速；有代谢性酸中毒者给予5％碳酸氢钠125～250mL静脉滴注，必要时重复。

(3) 保持呼吸道通畅，纠正心力衰竭和呼吸衰竭，注意尿量和肾功能。

(4) 防治脑水肿、休克、出血等严重的并发症。