急诊常见症状的鉴别和救治

• 呕吐的病因： ①胃肠源性呕吐：如急性胃肠炎、消化
②人工合成生长抑素(奥曲肽)，一般首剂 100 ～ 200)ug 静 注 ， 后 以 每 6 ～ 8h 静 注 100μg（抑酶，促凝，缩内脏血管）。
(2)三腔二囊管气囊压迫止血：经鼻腔 或口插人三腔二囊管，进入胃腔后先 抽出胃内积血，然后注气入胃囊（囊 内压50～70mmHg），向外加压牵引， 用以压迫胃底，如未能止血，再注气 食管囊（囊内压35～45mmHg)，以压迫 食管曲张静脉。
• 上消化道出血如＜20ml/d时，只表现 粪便隐血试验（OBT）阳性。
• 如＞60ml/d时，可出现黑便；
• 若胃内出血达250～300ml时，则引起 呕血。
• 临床上根据呕血量的多少分为轻、 中、重或小量、中等及大量呕血：
• ①小量呕血，出血量＜500m1， 约为循环血容量的10%～15%;
急诊常见症状 的鉴别和救治
急诊科 黄祖敏
第六节 呕血
一、概述
• 呕 血 （ hematemesis ） 是 上 消 化 道 疾 病 （指Treitz韧带以上的消化器官）所致 的急性上消化道出血经口呕出。呕血前 常有恶心或上腹不适，随后呕吐出血性 胃内容物，多混有食物残渣，借此能与 咯血区别。
• 鼻咽及口腔局部病变出血虽经口排出， 但并非呕血，应警惕混淆。
• 持续压迫的时间一般不超过24h.放气 解除压迫观察一段时间，如果需要可 重复充盈气囊，恢复加压牵引。
(3)急诊内镜治疗：内镜下注射硬 化剂至曲张的静脉或用皮圈套扎 曲张静脉，达到止血的目的。
(4) 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 （PIPS)。
第七节 呕吐
一、概述 • 呕吐（vomiting）是胃或
部分小肠的内容物，经食 管、口腔排出体外。
• 呕吐是一个复杂的反射动作， 即恶心、干呕及呕吐。恶心为 上腹部不适，有紧迫欲吐的感 觉，常伴有苍白、出汗、流涎 等迷走神经兴奋的症状.
• 仅有呕吐恶心的先兆，食团经口吐 出，吐出物不含胃酸及胃蛋 白酶，为食管性返流。
② 肝功能等检查，应根据病情 进行选择。
三、急诊处理
（一）一般急救措施 1．卧床休息、禁止饮食，监测血
压、心率、呼吸及尿量等，必要 时监测中心静脉压。
2．补充血容量。对失血性 休克病人，应紧急输全血 或红细胞，肝硬化者宜输 新鲜血；若无血源可用右 旋糖酐或其他血浆代用品。
（二）止血措施
1．非静脉曲张破裂出血的治疗
2．呕血量 大量呕血常提 示食管及胃底静脉曲张破 裂，中等量呕血提示消化 性溃疡，小量呕血提示胆 道出血、胃癌等。
3．呕血的诱因 有无饮食不 节、大量饮酒及接触毒物、 药物情况。
4．伴随症状
①腹痛：如有长期与进食相关的节律性空腹 痛病史，呕血后腹痛缓解，提示消化性溃 疡。
②发热：腹绞痛，多提示肝胆、胰腺疾病。
4．活动性出血的表现
• 反复呕血，转为鲜红色，黑便变 成暗红色；
• 休克者经补液输血不改善；血红 蛋白浓度、红细胞计数下降；
• 在补液和尿量足够时，血尿素氮 升高等，均为活动性出血的表现。
（三）实验室及其他检查
1．急诊胃镜检查 多主张于呕血 后24～48小时内 (WHY?)进行急 诊胃镜检查，可发现出血病变 的部位、出血情况和病因。这 种检查安全、直观、有效，被 公认为首选的检查方法。
(4）急诊内镜治疗：
①内镜下局部止血药物喷洒，用 于渗血者；
②局部药物注射，适于喷血或血 管裸露病人，可用无水乙醇、 硬化剂等；
③内镜热探头通过电凝、激光等 进行局部治疗。
2．食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
(1)药物治疗：
①垂体后叶素10～20u加入葡萄糖液中静脉 点滴，一般持续给药8～12小时停用。注 意其副作用。
2．影像学检查 超声波( USG) 和CT检查对发现消化道肿瘤、 肠腔外病变有重要价值。
3．血、粪便常规检查 血红蛋白 浓度(动态)、红细胞计数及红 细胞比容、网织红细胞的变化； 粪便常规、OBT等。
4．血液检查
①血尿素氮：在呕血前肾功能 正常情况下，尿素氮为消化道 出血病人的重要观察指标之一， 若尿素氮持续升高，暗示仍有 活动性出血；（WHY？）
2．黄疸、右上腹压痛 提示 肝胆疾病。
3．休克 如病人头晕、黑蒙； 心 率 ＞ 120 次 ／ min ； 收 缩 压 （ SBP ） <90mmHg 或 较 基 础 的 SBP 下 降 25 ％ 以 上 ； Hb<70g/L 时 ， 则 为 大 出 血 伴失血性休克。少数病人， 可能先出现休克，而后发 生呕血(WHY?)。
• ② 中 等 量 呕 血 ， 出 血 量 500 ～ 1 000ml ， 约 为 循 环 血 容 量 的 15 ％～20%;
• ③大量呕血，出血量＞1000ml， 约为循环血容量的20%～30%。
二、诊断与鉴别诊断
（一）病史 • 病史中须注意以下几点：
1．呕血性状 呕吐物呈咖 啡样棕褐色，提示胃内出 血；呕吐鲜红色提示食管 或胃体上部出血；呕吐暗 红色血、混有凝血块，提 示食管静脉曲张破裂或急 性胃粘膜病变。
(1)H2受体拮抗剂：常用法莫替 丁20mg静脉点滴，2次／d；或 质子泵抑制剂，常用奥美拉唑 首次20～40mg静注，继以40mg 静脉点滴，1次／d.
(2) 生 长 抑 素 ： 应 用 奥 曲 肽 100μg 加 入 5 ％葡萄糖液中静脉点滴，4次／d。（抑 酶，促凝，缩内脏血管）。
(3)口服或胃内灌注止血药：如去甲基肾 上腺素8mg加冰盐水100ml，经胃管灌人 胃内，30分钟后抽出，每小时一次；凝 血酶6000～10000u、立止血2u，每1～2 小时重复1次，直至吸出胃内容无血性 物为止。
③进食梗噎症状：提示食管、喷门或胃癌。
④剧烈呕吐而后呕血，应考虑食管喷 门粘膜撕裂。此外急性脑血管病、 大面积烧伤或风湿病服用非甾体类 抗炎药物病人呕血，则提示急性胃 粘膜病变。
⑤黑便：呕血者均有黑便，如伴便血、 腹鸣者，提示活动性出血。
（二）体格检查
1．蜘蛛痣、肝掌、腹壁静 脉曲张或腹水 提示肝硬化 门静脉高压。