关于11月11日UPS物流上海出口快件操作区匿报危险品地面起火事件的通报
上海1115特大火灾事故调查报告(DOC)
111 .事故工程概况2. 项目涉及单位关系与结构图二. 事故调查报告1. 事故模型描述2. 初起火灾发生点的确定3. 起火时间的确定4. 火灾经过的确定及事故再现三. 事故原因分析1. 直接原因2. 间接原因3. 事故性质四. 结论及建议1 .施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实2. 监理单位切实落实履行监理职责3. 政府主管部门加强监督管理的职能4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法目录11 参考文献附件附件1问询记录附件2模拟实验报告11上海11.15教师公寓特大火灾事故调查12附件3相关照片附件4天气情况记录附件5消防队灭火行动记录1314上海11.15教师公寓特大火灾事故调查1.事故工程概况(1) 事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓(728号)节能墙体保温改造工程(2) 项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等(3) 大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。
2.项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工 程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整 修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪 姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上 邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上 邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教 师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
而沈建丰手下的焊工 正是无证焊工。
图1.1项目承包单位关系图 二.事故调查报告 1. 事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况: 2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温 监《=上誨市靜虫as 工Hsaaft 限苗司 设计，.卜海静安1业设计有司 煎造工程檢层层转包示童團改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护 网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。
上海1115火灾事故
上海11·15火灾事故简介及事故原因2010年11月15日14时，上海余姚路胶州路一栋高层公寓起火。
起火点位于10-12层之间，截至11月19日10时20分，大火已导致58人遇难，另有70余人正在接受治疗。
事故伤亡情况：58人死亡，其中男性22人，女性36人。
70余人受伤送医，56余人失踪（2010年11月19日07:35 ）事故单位：上海佳艺建筑装饰工程公司。
该公司成立于1989年。
1995年，上海市静安区建筑总公司向佳艺注资500万元人民币，成为最大且唯一股东。
工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。
事故原因：起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
事故暴露出五大问题：一、电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；二、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；三、施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；四、事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；五、有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
从11月17日上午召开的国务院上海“11〃15”特别重大火灾事故调查组全体会议上获悉，发生火灾的胶州路大楼工程建设涉及的总包、分包、施工、监理等有关情况均已查明。
招标确定总包方分包方2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。
“11〃15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府实事工程——节能综合整治项目。
静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。
2010年11月，静安区建交委选择上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安臵业设计有限公司承担项目设计工作。
近期仓库火灾事故案例分析报告
近期仓库火灾事故案例分析报告[引言]近年来，频繁发生的仓库火灾事故给人们的生命财产安全带来了巨大威胁。
火灾不仅造成了人员伤亡和房屋损毁，还对社会经济秩序和环境保护产生了严重影响。
针对这一问题，本文将通过分析近期发生的几起仓库火灾事故案例，以期总结出常见原因及应对措施，并提出预防措施与建议。
[案例一：上海某物流仓库火灾]2019年12月10日，上海某物流仓库突发大火，导致数十万平方米货物被烧毁。
根据初步调查结果显示，此次火灾是由于电线老化引发的短路所致。
可燃物品过多、缺乏有效消防设备以及紧急逃生通道堵塞也是事故扩大化的主要原因。
[原因分析]首先，在该仓库内存放了大量易燃物品，如塑料制品、纸张等。
这些材料在遭受高温或明火时容易自燃，加剧了火灾的扩散和危害。
其次，缺乏有效的消防设备也是造成事故扩大化的重要原因。
该仓库虽然有部分灭火器设备，但数量不足且放置位置不合理，无法快速控制起火点。
此外，紧急逃生通道被堵塞导致员工难以及时撤离。
[应对措施]为了避免类似事故再次发生，从本次事故中可以得出以下几点应对措施。
首先，加强对仓库储物物品进行分类管理，并限制存放易燃材料的数量和容积。
其次，在仓库内设置合理布局并配备必要的消防设备，如自动喷水系统、自动报警系统等。
同时，定期检测消防设备的运行状态，保证其可靠性和有效性。
另外，在仓库内设置明确、畅通而标识鲜明的紧急逃生通道，并保持每日巡查和清理。
[案例二：江苏一化工园区爆炸事故]2020年3月21日晚间，在江苏一化工园区发生了一起严重爆炸事故。
初步调查结果显示，该事故是由于仓库内储存的危险化学品长期积压未处理所导致。
[原因分析]首先，该仓库长期储存了大量危险化学品，而相关管理部门对其监管不力，未按规定及时进行检查和清理。
这导致危险化学品堆放密度过高、通风不良等问题，加剧了爆炸的风险。
其次，消防设备不完善也是事故后果严重的重要原因之一。
据报道，在发生爆炸前，园区内多个灭火器材均因损坏或失效而无法使用。
上海1115特大火灾
上海1115特大火灾概要上海1115特大火灾是指发生在2011年11月15日的一起严重火灾事故。
这起火灾发生在上海市黄浦区一个大型商业综合体内，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
本文将详细描述这场火灾发生的背景、火灾原因、应急处理和事后救援工作。
一、火灾背景上海市黄浦区是中国最繁华的商业中心之一，吸引了大量的人流和商业活动。
而发生火灾的商业综合体位于该区的核心区域，是一座集购物、餐饮、娱乐为一体的大型建筑物。
当天正值周末，商场内正处于高峰期，人员聚集密集。
二、火灾原因据初步调查，这起火灾是由电气设备故障引起的。
商业综合体内的电线和电器设备使用已经超过了设计寿命，且没有正常的维护保养计划。
另外，消防设施也存在缺陷，如灭火器过期失效、灭火系统未进行定期检查等。
三、应急处理火灾发生后，商业综合体的消防报警系统立即启动，自动向消防部门报警。
同时，商场内的摄像头监测到火源，向管理人员发送紧急通知。
商场内的人员被安全疏散，紧急出口和疏散通道得到了有效利用。
消防部门接到报警后，迅速派出火灾扑救人员和救援队伍。
消防队员利用消防水枪和灭火器对火源进行扑灭，并对周边区域进行安全隔离，以防止火势蔓延。
同时，救援队伍进入建筑物内进行搜救，确保没有人员被困。
四、事后救援工作火灾扑灭后，事后救援工作立即展开。
首先，对建筑物进行全面检查，排除潜在的火灾隐患，修复电气设备和消防设施等。
其次，进行严格的事故调查，确定火灾起因，并追究责任。
商业综合体的管理方承担了重要责任，因为他们没有按照规定进行设备维护和检查。
此外，同时对消防设施的运行和维护进行全面检查和改进。
加强消防安全教育，提高员工和顾客的火灾防范意识。
确保类似的火灾再次发生的可能性降到最低。
五、教训与启示上海1115特大火灾教训了我们火灾应急处理和防范的重要性。
电气设备和消防设施的维修和保养是非常关键的。
在商业综合体等人员密集场所，应加强消防演练和培训，提高人员的应急逃生能力。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
11.15大火资料
∙纯、片面救火，“唯武器论”等待高科技设施，没有在第一时间派出全副11，15火灾三大教训1、施工主管对火险预计不足：因此缺乏严密的论证、申报审批、明火管制，以及向居民宣传，难免在高科技发达的今天会酿成如此惨绝人寰的灾害。
其实是一系列官僚主义的结果。
2、专业救险部门对灾难预见不足：没有“以人为本”单防护装备的消防官兵进入各楼层现场指导、疏导、营救居民，贻误战机。
眼看火势蔓延一发不可收拾。
显然专业部门缺乏应变能力和强攻能力。
假如火灾发生后每个楼面有一名消防战士指导引领，遇难人员几乎可以为零。
∙11、15火灾两大教训一、施工主管部门对灾害预计不足：因此缺乏严密的论证、申报审批、建材鉴定、明火管制、局部预案，以及向居民进行应有的宣传，这就为酿成了这场失控的灾难埋下了祸根，说到底是一系列官僚主义的恶果。
二、专业救险部门对灾难预见不足：以局部火险看待整体火险，迷信而企盼、等待高科技设施或居民自救，贻误战机；没有“以人为本”在第一时间调整战术派出全副防护装备的消防官兵进入各个楼层现场指挥、引导、协助居民正确的自救；逃生自救是人的本能，但在烟雾里方向搞错自救等于自杀。
如果专业人员能在起火现场正确评估到灾难后果，半小时左右迅速派员进入各楼面接应，居民牺牲是可以大大减少的。
即使一个楼面两个消防员，也就60来名，这远比200多名、且远距离盲目喷水有用多了。
工商资料显示，上海正捷成立于2010年3月25日，注册资金为200万元，经营范围为节能保温工程设计、建筑装饰工程施工、防水堵漏工程施工、五金机电、家用电器等，注册地为上海市奉贤区奉浦开发区大叶公路2826号。
11月17日上午，本报记者沿大叶公路一路来回寻找，均无该公司踪影，对周边居民进行了大量走访，应者茫然，均无人知晓。
为此记者进入当地派出所询问民警，一位该地区片警告诉记者，他在此地任职数年，均未听说过此公司名称，“很有可能注册地址在民房，这一片大规模拆迁，门牌号码也就乱了，没法查。
上海1115火灾资料
• 一、事故回放
• 事故原因：违规烧电焊点燃
• 灾发生时有人在10楼现场违规实施电焊施工,点燃了尼龙网、竹片板 等可燃物。起火部位位于大楼北侧,即靠近余姚路一侧。截至16日18 时,公安机关已对8名涉案犯罪嫌疑人依法实施刑事拘留,这些人涉嫌重 大责任事故罪。他说,公安机关在最先起火的部位提取了电焊枪、电 机设备等物证,嫌疑人也作了口供,目前证人、证言、物证全部到位,形 成了完整的证据链。
（4）灭火器才配置了明显的疏散指示标示；重点部位是否设置了明显标示。
（5）应急照明灯是否有效，位置是否合适。 （6）消防设施是否落实了检查维修保养制度。
六、消防自检 6、火源电源管理
（1）在具有火灾危险的场所使用明火，是否经过批准并由专人看守。 （2）电气线路铺设是否穿管，照明线路与高压线路是否分别设置。 （3）消防用电设备是否采用单独供电回路。 （4）禁烟部位有无吸烟和明火照明现象。 （5）各单位动火时是否申请了《动火证》
• 伤亡情况：
• 截至目前为止,已有79人遇难,15人重伤。 另据报道,仍有 30多人失去联系。事故原因初步查明，此次火灾是无证电 焊工违章操作引起的。
二、一连串沉重的疑问
为什么火势这么大 ？
起火建筑的四周搭满了脚手架，包围着大量的可燃易燃尼龙网，踏脚板则为可燃的 竹片板，以致火势迅速向垂直方向和周边蔓延，在极短的时间内形成大面积密集火情。 同时，现场施工工地较大，风助火势，加速了火灾的蔓延。
三、现场图片
现场图片
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现场Hale Waihona Puke 片四、面对熊熊烈火怎样逃生：
1、火灾袭来时要迅速逃生，不能贪恋财物。 2、楼内失火可向着火层以下疏散，逃生时不要乘普通电梯。 3、必须穿过烟雾逃生时，应尽量用浸湿的衣物、毛毯、被褥披裹身体，捂住口鼻，身 体贴近地面，顺墙逃向远离烟火的太平门和安全出口，但千万不要披塑料雨衣。 4、如果房内有防毒面罩，逃生时一定要将其戴在头上。 5、身上着火，可就地打滚，或用厚重衣物覆盖压灭火苗 6、当楼梯被烈火，浓烟封闭时，可通过窗户或阳台，逃向相邻建筑物或寻找没着火的 房间，或将门 窗封闭，防止烟火入侵。如果烟味很浓，客房门已经烫手，说明 大火 已经封门，再不能开门逃 生。此时应将门缝塞严，泼水降温，呼救待援。 7、在发生火灾时，要利用一切可利用的条件逃生，建筑物内或室内备有救生缓降器， 救生滑道及绳索的，要充分利用这些器具逃离火场 8、不要盲目跳楼，可用绳子或把床单撕成条状连起来，紧栓在门窗档和重物上，顺势 滑下。 9、当被大火围困又没有其他办法可自救时，可用手电筒、醒目物品不停地发出呼救信 号，以便消防 队及时发现，组织营救。
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
一、事故基本情况
• 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的 胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始 实施节能综合改造项目施工，建设单位为 上海市静安区建设和交通委员会，总承包 单位为上海市静安区建设总公司，设计单 位为上海静安置业设计有限公司，监理单 位为上海市静安建设工程监理有限公司。 施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外 墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗 等。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼 “11.15” 特别重大火灾事故调查处理结 果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
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民航明传电报
签批盖章 史博利 等级 急 局发明电〔2011〕3957号
关于联合包裹航空（UPS）物流上海出口快件操作区危险品地面起火事件的通报
民航各地区管理局，各监管局，各运输航空公司，各机场公司，中国民航科学技术研究院，中国航空运输协会：
2011年11月11日，在上海浦东机场联合包裹航空（UPS）物流公司上海出口快件操作区内发生一起锂电池自燃事件，构成一起危险品事件。
经研究，决定全行业通报此事件。
具体情况通报如下：
一、事件经过
2011年11月11日凌晨1时30分，在上海浦东机场UPS物流公司上海出口快件操作区内，现场员工发现计划由UPS航空公司承运的一票航空货物中的一件货物在传送带分拣过程中，冒出
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伴有刺鼻性气味的烟雾并发生内部爆裂，工作人员随即将包裹转移至安全隔离区域并立即通知了机场消防部门。
事后，UPS物流公司对该票货物进行了隔离封存，UPS航空公司及时向民航华东地区管理局进行了报告。
二、调查情况
民航华东地区管理局接到UPS航空公司的报告后，立即组织对此事件进行了全面深入的调查。
经查，此票货物运单显示托运人为UPS物流公司，实际货主为上海讯浦有限公司。
货物申报品名为“锂离子电池”，重量为20千克，目的地为英国伦敦。
上海讯浦有限公司以普通货物的名义向UPS物流公司交付了此件货物并提供了一份由上海化工研究院检测中心出具的，结论为“该锂离子电池可按照普通货物实施运输”的鉴定报告。
UPS物流公司按照普通货物接收了此件货物并与其他929件货物一起组成一票集运货物交由UPS航空公司实施运输。
经查，此件货物中所含锂电池的型号与鉴定报告中的型号并不一致，锂电池标示为12AH,11.1V,经计算额定能量为133.2Wh。
货物外包装上未粘贴锂电池操作标签，货物无随附危险品申报单，无危险品检查单。
三、结论
此件锂电池货物其额定能量及重量均不符合国际民航组织《危险物品安全航空运输技术细则》（Doc9284）包装说明965第二部分的要求，因此航空运输时应按照第9类危险品实施运输。
托运人UPS物流公司在普通货物中夹带危险品的行为违反了《中国民用航空危险品运输管理规定》第276.93条的规定，民航华东地区管理局将按照《中国民用航空危险品运输管理规定》第276.303条b款的要求，对UPS物流公司实施处罚。
同时，鉴于此事件系货主上海迅浦公司近4个月来发生的第二起类似事件，华东管理局近期将此事件移交公安部门，对该公司是否涉嫌犯罪进行调查。
四、工作要求
此次危险品事件暴露出目前锂电池航空运输中存在的安全隐患。
为进一步加强危险品航空运输管理工作，有效防范和坚决遏制此类事件的发生。
现就加强锂电池航空运输工作提出以下要求：（一）加强锂电池的收运检查工作。
各航空公司、机场公司要严格按照《中国民用航空危险品运输管理规定》（CCAR-276部）、国际民航组织《危险物品安全航空运输技术细则》（Doc9284）以及《关于进一步加强锂电池航空运输管理的通知》（局发明电[2010]3959号）的相关要求，切实加强对锂电池的收运检查工作，确认锂电池符合航空运输的相关要求。
要严格检查货物航空运输鉴定报告的真伪性及与所运输货物的一致性，避免出现托运人使用伪造的鉴定报告或与所运输货物不一致的鉴定报告运输危险品的情况。
要严格检查核对运输文件、品名、包装、标记、标签，避免普通货物中夹带危险品运输。
（二）加强锂电池的运输监察工作。
各地区管理局、监管局
要加大工作力度，落实监管责任。
要严格按照规章要求，加强辖区内锂电池航空运输的监察工作，重点检查包括外国航空公司在内的各航空公司对收运锂电池检查制度的落实情况，鼓励航空公司对交运锂电池的货运销售代理人建立管理办法，推动安全关口前移。
（三）加强危险品事故、事件的报告工作。
各航空公司、机场公司要严格按照《中国民用航空危险品运输管理规定》（CCAR －276部）关于危险品事故、事件报告工作的要求，落实报告的主体责任，实施相关报告。
针对外国航空公司未按《中国民用航空危险品运输管理规定》（CCAR－276部）要求进行危险品事故、事件报告的，运输司将结合有关外航管理规定相关要求进行处理。
各地区管理局、监管局在日常监察时，要检查航空公司、机场公司对报告制度的落实情况。
对于不按照规定进行报告的相关单位，要按照规章要求进行严肃处理，对于能够按照要求报告的单位，要进行鼓励和表彰。
特此通知。
运输司
二〇一一年十二月二十日
抄送：局领导，综合司、航安办、飞标司、机场司、公安局
承办单位：运输司综合业务处 电话：64092910。